磁共振平扫并后期可视化三维重建在肛周脓肿及肛瘘治疗中的应用

张晋维 刘清安

(1 南华大学附属常德医院/普外科 湖南 常德 415000 2 汉寿县人民医院/胃肠外科 湖南 常德 415900)

肛周脓肿及肛瘘是肛门良性疾病里最常见的疾病之一，可分为腺源性和非腺源性，腺源性病变起源自括约肌间的始发脓肿并累及肛管、直肠、盆腔及周围软组织，手术仍然是腺源性肛周脓肿及肛瘘的最主要治疗方法。传统的直接术中探查往往不能完整地处理脓腔及瘘道，不能找到内口的正确位置以及复发率较高。术前充分的影像学评估逐渐被广大临床医生应用，目前的评估方法有直肠三维彩超、CT瘘管造影及磁共振成像(MRI)检查等[1]。资料显示，MRI在显示瘘管的主管和分支管、内口的位置及与肛管直肠之间的关系方面均优于其他技术，且无放射性损害[2]。同时有研究指出，T1WI FS增强序列的诊断效能更高[3]，但预约困难、检查时间过长、费用较高，不利于常规开展。我院自2020年开始开展肛周脓肿及肛瘘MRI检查，采用MR平扫并后期可视化三维重建，笔者对383例肛周脓肿及肛瘘接收过手术治疗患者的影像资料及临床资料进行回顾性分析，旨在探讨磁共振平扫并后期可视化三维重建技术在临床治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我院2019年8月至2022年8月接收过手术治疗的肛周脓肿及肛瘘患者，分析影像及临床资料，设置研究组和对照组，研究组纳入标准为：①术前接收过MR平扫并图像后期可视化三维重建者，②有详细的手术记录者，③术后顺利回访者。对照组纳入标准：①术前未接收过任何影像学评估者，②有详细的手术记录者，③术后顺利回访者。排除标准：①既往有过肛周手术史者，②非腺源性肛周疾病者。经过随机筛选，共199例入组研究者，184例入组对照组。其中男性患者339名，女性患者44名，平均年龄40.27 ±14.63岁。

1.2方法

我院为德国西门子公司生产的3.0T超导型磁共振，扫描范围包括肛管、直肠、内外括约肌、坐骨直肠窝、肛提肌及周边组织。检查前嘱患者排空大便，无需特殊肠道准备，膀胱适度充盈，检查时取仰卧位，足先进，扫描层面轴状位垂直肛管长轴，冠状位和矢状位平行于肛管长轴，扫描时先躯体矢状位厚层平扫定位直肠，然后分别行薄层轴状位T1WI序列、轴状位T2WI序列、轴状位T2WI抑脂序列、冠状位T2WI序列及矢状位T2WI抑脂序列平扫。然后下载薄层轴状位T2WI序列图像，导入到电脑内mimics21软件内，采用多层绘制的方法在图像中对脓液、瘘道、内口采用绿色着色，内括约肌用乳白色着色，外括约肌采用粉红色着色，着色完毕后生成可视化三维立体图像。

1.3观察指标

调取了383位患者的病历，详细查看手术记录，记录是否术中成功PARKS分型，是否明确了内口的位置，同时对383位患者电话回访，了解是否有复发表现。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据处理。计数资料用(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1影像结果

观察组199例患者MR平扫并可视化三维重建图像清晰，主瘘管为皮下浅表型(PARKS I型)的10例，括约肌间型(PARKS II型)的115例，经括约肌型(PARKS III型)的68例，括约肌上型(PARKS IV型)1例，无法分型5例；内口可见共178例。

2.2临床手术结果

观察组术中分型结果：皮下浅表型(PARKS I型)的10例，括约肌间型(PARKS II型)的115例，经括约肌型(PARKS III型)的69例，括约肌上型(PARKS IV型)1例，5例无法分型的术中探查1例为经括约肌型，4例仍无法分型。对照组经术中探查结果：皮下浅表型(PARKS I型)的22例，括约肌间型(PARKS II型)的64例，经括约肌型(PARKS III型)的63例，括约肌上型(PARKS IV型)2例，不能分型33例。见表1。观察组术中内口明确183例，对照组术中内口明确110例。见表2。

表1 观察组和对照组术中主瘘管分型结果

表2 观察组和对照组内口明确率结果

2.3回访结果

观察组25例患者存在复发情况，复发率为12.56%；对照组48例患者存在复发情况，复发率为26.08%。见表3。

表3 观察组和对照组复发率结果

3 讨论

腺源性肛周脓肿及肛瘘被认为是一个疾病的两个阶段，往往起病很急，能迅速波及肛管及周围组织，常迁延不愈，反复发作，严重影响了患者的身心健康。肛周脓肿传统的切开引流存在脓肿复发率高及继发性肛瘘发生率高，肛瘘在内口无法明确的情况下盲目的挂线不仅存在括约肌的不确定性损伤，同时也极易复发。充分的术前评估就显得非常关键，资料显示，MRI评估不仅可以明确诊断，而且能明确瘘管的特征，包括主瘘管的分型、内口的位置、分支的走行等。在很多大的中心，MRI增强加权抑脂可以作为常规开展，但更多的基层医院仅适合MRI平扫，李敏等[4]研究表明，MRI平扫依然能够全面显示肛瘘的各种特性，在显示肛瘘分型、内口及瘘管方面具有较高的准确性。可视化三维重建技术已逐步在多个医学领域开展，我院在集合MRI平扫及后期可视化三维重建，期望能进一步提高肛周脓肿及肛瘘术前评估的准确性，在术前制定个性化手术方案，为切口设计、内口定位、瘘管彻底切除提供帮助。

我院回顾性研究结果显示，行MR平扫并后期可视化三维重建可以在术前基本明确主瘘管分型，观察组术前PARKS分型和术中基本一致，分型率可达97.98%，对照组仅82.06%，同时观察组内口明确率91.95%，对照组59.78%，肛周脓肿及肛瘘疾病能够正确的分型以及明确内口是手术成功的关键，虽然近年来新型的肛瘘治疗方案被提出，如肛瘘栓、生物蛋白胶的应用，保留括约肌的术式也越来越被肛肠科医生重视，比如推移粘膜皮瓣术、括约肌间瘘管结扎术(LIFT)[5]、含脂肪源性干细胞填充术[6]等，但是肛瘘切除及肛瘘挂线术仍是最主流的手术方式。MR平扫在我院相对预约周期短、检查可耐受，费用较低，能被大多数患者所接受，特别对于肛周脓肿患者，在明确内口后尽早实施肛周脓肿根治术，能极大地减少复发率，本次研究观察组复发率12.56%，对照组26.08%，体现了术前评估的巨大优势。

综上所述，在肛周脓肿及肛瘘治疗中，术前行磁共振平扫并后期可视化三维重建，充分术前评估后手术，能明显提高PARKS分型率、提高内口明确率、减少复发率，是值得推广的技术。