基于eCASH理念的最小化镇静策略联合早期目标导向活动在ICU机械通气患者中的应用

卞红 刘海英 俞萍 孙芹 朱晔

ICU机械通气患者病情危重、治疗时间长，为了减少人体氧耗与代谢，保障机械通气的有效性和安全性，临床治疗中常采用镇痛、镇静的方式对患者进行治疗，使患者更加舒适[1]；镇痛、镇静治疗是一把“双刃剑”，虽能起到一定治疗效果，但也会带来一定负面影响[2-5]，不当的镇痛、镇静不仅会引起患者人机对抗、躁动不适、非计划性拔管、营养失调，还会导致脱机延迟及呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)发 生 率 升 高，患者的治疗费用增加，甚至使病死率上升。欧洲医学专家Vincent等[6]在2016年首先提出eCASH（early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Human care，eCASH），即 早 期舒适化，使用镇痛，将镇静最小化和人文关怀最大化，强调以患者和家属为中心进行镇痛、镇静管理。早期目标导向活动(Early Goal-Directed Mobilization，EGDM），即通过评估患者活动能力，制定以目标为导向的活动方案，使其最大限度地进行保持或提高自身肌肉强度、关节灵敏度的活动，并在实施过程中确保患者的生理指标稳定[7]。本研究旨在探讨基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM在ICU机械通气患者临床治疗中的效果，并对相应的护理经验进行汇总，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

使用方便抽样法选取2019年1月—12月无锡市某三级甲等医院ICU收治的56例机械通气患者作为研究对象。纳入标准：①符合机械通气[8]和镇痛、镇静指征；②年龄≥ 18岁；③气管插管类型为气管切开或经口插管；④机械通气时间≥24 h且为首次进行机械通气治疗；⑤吸氧浓度（FiO2）＜60%，呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）＜10 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa）；⑥患者及其家属均知晓本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①有神经系统等方面病史，无法配合研究；②存在语言等障碍，无法进行交流；③有传染性疾病，需要隔离治疗；④既往存在肢体功能障碍；⑤合并严重器官衰竭、心肌缺血或严重颅脑损伤等疾病不适合浅镇静治疗；⑥合并重症肌无力；⑦正在参加其他研究。将本研究的56例患者按照随机数字表法随机分为干预组和对照组各28例患者。本研究通过无锡市第二人民医院伦理委员会批准，审批编号：2018 Y-29。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组实施常规镇静策略及肢体活动护理。①遵医嘱对患者进行常规镇痛，即选择阿片类药物（如瑞芬太尼），通过重症监护疼痛观察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）对患者进行用药4 h后的疼痛评估，维持CPOT评分＜4分；选择躁动-镇静评定量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评 估 镇静状态，根据患者的RASS评分考虑以药物联用的方式展开镇静治疗，一般为右美托咪定联合异丙酚[9]。需要对患者镇静状态进行及时评估，评估频率为每2 h 1次，RASS评分在-2～0分表示镇静状态稳定，必要时给予个体化镇静治疗，保证有效镇静；每日晨查房前实施镇静唤醒。②环境：摆放时钟，护士交接班时告知患者时间、地点、方向，以增强患者的感知力；夜间减少操作和噪声，保证患者睡眠时长和质量。③心理支持及人文关怀：根据患者的病情及治疗予以心理护理及人文关怀。④观察药物疗效：及时评价患者治疗后的状态，是否出现不良反应症状，如恶心、呕吐等，同时对镇痛、镇静药物疗效进行详细记录。⑤早期肢体活动锻炼：按照医院机械通气患者常规护理，保持下肢功能位、床头抬高，按摩受压部位及肢体（1天2次，每次15～20 min），根据病情鼓励患者下床活动。

1.2.2 干预组干预方法

干预组患者在对照组的基础上改进护理方法，根据eCASH理念调整最小化镇静、镇痛方案，联合EGDM策略制定早期活动方案。

（1）基于eCASH理念的最小化镇静、镇静策略。①早期干预：ICU医护人员均经过药剂科组织的镇痛、镇静培训并考核合格，获得本院颁发的镇痛、镇静资质证书。②查阅相关文献结合科室现有工作基础，制定详细完善的基于eCASH理念的镇痛、镇静作业指导书[10]，具体条目包括：镇痛、镇静目的，使用范围，基于eCASH理念的常用镇痛、镇静评估工具，以及常用镇痛、镇静药物，不良反应及药物的剂量调节范围，机械通气患者镇痛、镇静工作中的人员职责分工；制定具体操作流程图并将其张贴于墙面便于工作人员查阅。③优先镇痛：优先进行镇痛干预，后续再斟酌是否需要镇静干预。为了避免因吸痰、穿刺等治疗操作引起的患者不同程度的疼痛刺激，可通过使用不同镇痛方式或联合应用药物进行干预。此外，还需要重点关注非药物阵痛方式，利用心理暗示或音乐干预分散患者注意力，使其处于放松、舒适体位，在治疗中维持平静状态。④最小化镇静：基于镇痛效果来制定最适宜的镇静方案，选出最适合的镇静药物及用量等，以右美托咪定作为基础镇静药物，必要时联合异丙酚，使用微量注射泵给药，并在达到干预目标后，逐渐调整镇静药物用量，每30 min评估患者镇静状态，维持RASS评分在-2～ 0分，实现应用最小剂量药物达到最佳镇静效果的目标。⑤人文关怀：各项操作前与患者保持良好的沟通，向家属了解患者平时的喜好，重视非语言沟通，护士在进行护理时，主动采取握手、竖大拇指等手势鼓励患者配合治疗，语言温柔，避免不必要的身体约束。制定并采取预约探视制度[11]，根据患者病情结合家属探望需求明确探视的次数及时间等，使患者获得足够的情感支持。

（2）EGDM计划。患者入住ICU接受机械通气24 h后，根据每例患者的生理指标、机械通气治疗效果、家庭及社会支持等不同维度情况来制定并完善EGDM计划。在多学科团队协作下，由ICU医护人员及康复师组成的EGDM小组成员一起就患者病情进行评估。同时优化护理人力资源，通过弹性排班，结合科室每日患者总数及患者病情进展，适当调整班次，保证每日有N2级以上（参照江苏省的护士能级分类标准，共分为N0—N5）护士协助机械通气患者进行康复活动。评估指标涵盖患者当前的意识状态及肌力等，基于评价结果进行EGDM计划的制定。①确定每日活动目标：1天的目标设定为0级（不活动）、1级（床上被动运动）、2级（坐起）、3级（站立）或4级（行走）。每日晨间EGDM专项小组成员共同参与查房，跟责任医生、护士确定早期活动目标并完成EGDM提醒卡的制定与记录，使患者与医护人员都能通过该卡掌握当前的活动进度。②实施：每 日9：00、15：00（人 员 相 对 集 中时)对干预组患者进行EGDM功能锻炼。实施过程中，基于循序渐进的原则，患者在医护人员帮助下呈仰卧姿势进行运动。患者病情改善后，活动开始由床上向轮椅进行转移，并逐渐启动行走训练。在达到3级及以上目标后，需要医生评估患者病情，同意脱离呼吸机后进行下一个目标的训练。③效果评价：EGDM计划实施过程中严密观察患者心率、血压、SpO2及呼吸频率、有无出汗等，如果患者出现不耐受的情况应立刻停止训练，并对体位进行调整，使患者得到充分休息，身体状态快速恢复后，于第2天进行安全评估，无异常表现后再做进一步的训练。EGDM计划内容具体见表1。

1.3 调查工具及评价指标

采用自设的一般资料调查表调查两组患者的基线资料，包括性别、年龄、BMI等。

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评价指标包括以下6项。①谵妄发生率，采用谵妄评估诊断表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)进行评估[12]，具体内容包括患者意识状态、注意力等；②镇静药物使用剂量，比较两组患者ICU住院期间右美托咪定及异丙酚使用的平均剂量；③机械通气时间和ICU住院天数；④肌力，共分为0-5级，达到3级以上则为正常或者良好；⑤一次性成功拔管率，一次性拔管成功标准为患者在脱机24 h后，仍能维持自主呼吸，无主观不适未再次气管插管；⑥舒适度，采用简化舒适量表（General Comfort Questionnaire，GCQ)进行评价，GCQ由美国护理学家Kolcaba[13]于1991年编制，我国学者朱丽霞于2006年汉化、修订，量表包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度。采用Likert 4级法评分，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。其中有18项反向评分项，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分数越高说明越舒适。简化版GCQ共有28个条目，内容效度为0.86， Cronbach’sα系数为0.92，各维度Cronbach’sα系数在0.53～0.85，该量表适用于各种人群的舒适度测量。

1.4 资料收集方法

研究资料评价采用盲法，评价指标中谵妄发生率、肌力、舒适度由研究小组以外的2名本院急重症专科护士每日16：00评价1次，镇静药物使用剂量、机械通气时间和ICU住院天数、一次性成功拔管率由信息科统一调取。

1.5 统计学方法

资料由研究人员双人编码核对录入，采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，数据符合正态分布特点，两组差异比较采用两独立样本t检验。计数资料的统计描述采用频数、构成比描述，两组差异比较采用χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较

两组患者的性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoring system，APACHEⅡ）评分、BMI、疾病诊断情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

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2.2 干预后两组患者机械通气时间、ICU住院天数、镇静药物使用剂量、舒适度的比较(表3 )

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2.3 两组患者谵妄发生率、肌力及一次性成功拔管率的比较(表4 )

3 讨论

3.1 基于eCASH理念的最小化镇静策略提高患者舒适度，减少谵妄发生

谵妄是ICU患者在住院期间最常见并发症，发生率为20%～80%[14]。研究显示，约束、使用镇静药物、机械通气所需要的时间或ICU在院时间超过1周，可以直接诱导ICU机械通气患者发生谵妄[3，15]。如果存在以上几种情况的患者发生了谵妄，更加容易发生VAP，从而导致患者脱机困难并出现意外拔管的现象，使住院时间延长、死亡风险增加。实施eCASH理念时，使用右美托咪啶注射液进行镇静，由于右美托咪啶有疗效好、不良反应少的优点，患者易被唤醒，能够同时实现浅镇静和舒适的目标，防止患者发生认知障碍，所以可将右美托咪啶作为eCASH首选用药[6]。本研究采用镇痛、镇静作业指导书可保障医护人员准确评估镇痛、镇静药物对患者的作用效果和流程是否规范，以阿片类药物为镇痛核心，联合使用多种药物，减少总药物剂量，以免患者出现呼吸抑制、痛觉过敏、戒断等不良反应。另外，基于eCASH理念的最小化镇静策略可以防止每日中止镇静后再次镇静时用药剂量增加，减少护士工作量[16]。同时，医护人员联合家属运用沟通技巧，与患者建立良好的关系，并为患者制定个性化护理方案，有效落实人文关怀，加强情感支持，缓解患者的焦虑情绪，提高治疗的积极性，降低谵妄发生率。结果显示，干预组患者镇静药物使用剂量比对照组少，谵妄发生率比对照组患者低（P＜0.05），说明基于eCASH理念的最小化镇静策略可以有效减少镇静药物使用剂量，保证患者处于舒适的浅镇静状态，使谵妄发生率降低。

3.2 基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM有利于增强患者的肌力

早期活动能够使患者通气功能得到改善，使中心及外周血液灌注更加良好，从而有效增强患者的神经肌肉功能和机体免疫力，促进疾病康复[17]。由于镇静、缺乏专业人员指导等因素限制，早期活动安全性无法得到保障，其临床实施情况并不乐观[18]。本研究基于eCASH理念，通过多学科团队的参与，更加关注早期镇痛、最小化镇静，在患者病情可控范围内使镇静药物所需剂量减少，尽可能保持患者意识清晰与认知功能良好，使患者维持清醒状态，有助于EGDM计划的开展。本研究结果显示，相较于对照组患者，干预组患者的肌力水平更高，说明基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM计划对于患者肌力恢复效果较好。

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3.3 基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM有助于缩短机械通气时间，减少ICU住院天数

EGDM计划是在目标导向治疗的基础上[19]，结合早期活动得出的方案，其操作流程简单，容易实施，针对不同患者活动耐力不同的情况，制定有针对性的活动目标，循序渐进地进行分级管理，逐渐增加活动强度。本研究不仅应用了基于eCASH理念的最小化镇静策略，还结合了EGDM，使干预措施可行性提高的同时使患者自身的耐受性也有所提高，使肌肉更好地适应活动，从而提高免疫力。在莫景[20]运用eCASH理念的研究中，镇静药物剂量减少了，患者上下肢肌力恢复明显，机械通气的时长得到有效缩短，对于加强患者的康复能力具有着积极意义，与本研究结果一致。多学科团队协作为机械通气的患者制定EGDM计划，着重观察实施效果并在第一时间进行有效评价，保证了EGDM计划实施的及时性和有效性。大部分机械通气患者存在呼吸肌萎缩，实施基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM，使患者主动运动的能力明显增强，有效改善患者肺顺应性，促进气体交换，使一次性成功拔管率有效提高了、VAP的发生率降低了。本研究结果显示，干预组患者一次性成功拔管率明显高于对照组（P＜0.05），由此可见，基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM计划在ICU机械通气患者中应用效果较好。

4 小结

基于eCASH理念的最小化镇静策略联合EGDM计划在ICU机械通气患者中的应用，能够使镇静药物剂量有效减少，缩短ICU住院时间和机械通气时长，与此同时，促进患者肌力恢复，保障患者舒适，减少谵妄发生，充分阐释精准护理及人文关怀理念在ICU患者中的应用价值。EGDM计划基于多学科团队实施，较为科学，但本研究没有继续追踪患者的远期预后情况，因此干预措施所具备的远期效果有待未来研究。