北京某肿瘤医院优化开放手术器械包配置的实践与效果分析

刘莉 郭莉 句建梅 郑春阳 裴宇权

随着外科技术的快速发展，各种电外科设备及医用耗材广泛应用于肿瘤手术中，原有部分手术器械在开放手术中未被使用或使用频率逐渐降低。有研究发现在手术中手术器械的利用率仅占手术台上所有器械的13%[1]。国外研究结果显示，外科医生可通过倡导和参与医疗质量改进，积极优化配置手术器械、去除手术中非常规使用的手术器械，节省术中及术后手术器械处置时间、缩短手术持续时间、减少医疗器材相关错误的发生[2-7]。我国手术器械大多由手术室管理，如果手术室护士仅通过统计手术包内手术器械使用的频次，精简去除手术中使用频次少的器械，外科医生认为会存在风险，有外科医生担心被精简掉的手术器械在特殊情况下需要使用，因而手术器械包中的不常用手术器械并未被淘汰，加上不断增加的新手术器械，器械总数量越来越多[8-9]。因此如何构建符合我国国情的手术器械科学管理模式，是我国各医院手术室亟待解决的问题。优化手术器械配置需要医生与护士的共同参与，既要做到精简，又要降低风险，节约成本。

我院为三级甲等肿瘤专科医院，分胃肠、肝胆胰、胸科、妇科、乳腺、头颈、泌尿、骨科8个肿瘤手术专业，共16个外科手术病区，12个住院手术间、2个门诊手术间，年均手术量为12 000台。本研究是在保证患者手术安全的前提下，通过优化手术器械配置以精简每台手术的手术器械，节省非常规使用手术器械的术中处置及术后清洗消毒灭菌时间，缩短手术持续总时间，提高手术室工作效率。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 前期查阅文献及收集相关资料

由手术室团队通过检索PubMed、中国知网、万方医学网、维普等数据库查阅相关资料，收集统计各外科科室常规开放手术的器械包的种类、数量等以及术中使用情况，收集后整理、记录。

1.2 成立优化配置肿瘤专科手术器械包项目专家组

项目专家组由大外科委员会、各外科病区行政主任、手术室主任及护士长、手术室护士专业组组长、手术室消毒灭菌负责人、手术器械质检工程师组成。大外科委员会确定项目实施内容及项目完成时间；各外科病区行政主任确定本专业优化配置手术器械的基础包、单包的数量及每个包内各种手术器械的种类及数量；手术室护士长及消毒灭菌负责人根据项目确定的方案，优化配置手术器械；手术室护士长推行整个实施过程并收集反馈内容，定期反馈给大外科委员会，讨论后持续改进。

1.3 优化配置肿瘤专科手术器械包的具体实施方案

项目专家组于2018年6月4日启动本项目，确定项目实施方案：以各外科病区为单位，科室内组织讨论，通过研究确定本专业手术器械包优化配置方案，其他相关科室和人员做好配合和支持，手术室团队负责数据记录及整理。我院开展本项目前，手术室团队向大外科委员会充分说明上述情况，提出了优化配置开放手术器械基础包，增加开放手术器械单包的解决方案。大外科委员会经过集体讨论商议，采纳此方案，并组织各外科病区对该项目给予支持，帮助手术室团队完成此研究的实施、改进等过程。

1.3.1 确定项目优化配置方案

2018年6月11日—18日，手术室团队负责将每个专业手术的手术器械包摆放在手术室多功能厅，每日通知1～2个外科病区的外科医生代表来手术室现场查看其专业手术器械，并由手术器械生产厂家工程师进行手术器械使用、清洗消毒灭菌及维护等相关培训[7]，加强手术医生对手术器械的成本意识。由各外科病区医生与手术室护士专业组组长，根据日常各专业手术中手术器械的使用及需求情况，精简其专业手术器械基础包及新增在特殊情况（如：大出血、特殊消化道吻合、胸科手术需要断肋骨等）下使用的手术器械单包。

1.3.2 项目前期测算

由手术器械质检工程师完成30台手术测算，测算结果为：术中护士处置每件手术器械的平均时间为24秒，术后清洗消毒灭菌每件手术器械的平均时间为24秒，每件器械平均重量为0.1 kg。

1.3.3 项目一期实施及数据分析

根据各外科病区医生优化配置手术器械包的需求，确定项目一期专业为：胃肠、头颈、泌尿和肝胆胰4个专业。根据各专业外科医生优化配置手术器械的意愿，手术室根据既定的精简方案，将原有手术器械基础包内的非常规使用手术器械取出，并同时根据实际需求建立手术器械单包（特殊情况下使用），此4个专业优化配置后的手术器械包重新清洗消毒灭菌备用。从2018年7月1日至2019年6月30日，此4个专业在手术中全部使用已优化配置的手术器械包，统计精简后1年工作中的相关数据，分析效果并持续改进。

1.3.4 项目二期实施及数据分析

本项目将一期项目以外的其他专业定为二期项目。二期专业为：胸科、骨科、妇科、乳腺4个专业。手术室依据项目一期的实施经验，在原二期优化配置方案的基础上进行再次精简，与二期项目的外科医生确定最终方案。因受新冠肺炎疫情影响，数据统计为2019年7月—12月6个月，加上2020年11月至2021年4月6个月，共计12个月时间。

2 结果

2.1 优化配置前后手术器械数量的统计（表1）

2.2 优化配置后节省的相关时间

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由表1数据计算得出，平均每个基础包减少手术器械数量为：1 386件÷（36包+44包）=17.33件；分别节省手术室护士术中器械处置时间和术后器械清洗消毒灭菌时间各：24秒/件×17.33件=416秒（约7分钟）。我院手术室每个手术间日平均手术台次约为4台，按照每台缩短手术持续时间416秒计算，每日每个手术间可缩短的总工作时间为：416秒/台×4台=1 664秒（约28分钟）。另外，每台接台手术的衔接时间可提前416秒（约7分钟）。

2.3 优化配置后手术器械的清洗消毒灭菌数量和重量

优化配置后，一期、二期手术器械的清洗消毒灭菌数量分别减少112 636件和96 944件，总计209 580件；一期、二期手术器械的清洗消毒灭菌重量分别减少11 264 kg和9 694 kg，总计20 958 kg。

2.4 优化配置前后外科医生对手术室护士工作的满意度

优化配置后，外科医生对手术室护士物品准备满意度由优化前的93.22%提高到优化后的100%。

3 讨论

3.1 优化手术器械配置可有效提高手术室工作效率，降低手术室工作人员的劳动强度

手术室护士需要对每台手术的手术器械进行术前摆放、4次术中清点检查（开台前、关闭体腔前、关闭体腔后、离开手术间前）、术后交接等；术后需要进行术后清点、人工清洗、机器酶洗、质检、打包、灭菌6个环节。本研究结果显示，我院各外科专业开放手术器械总数由8 519件减至7 133件，共减少1 386件，减幅为16.27%。有研究通过实施优化后的标准手术物品（器械+耗材）推车配置，将冠状动脉旁路手术患者在手术室的总时间平均减少了21%[10]。手术台上未使用的手术器械因暴露于空气中，需要术后重新灭菌备用；频繁的术中清点、术后清洗消毒灭菌，增加术中处置时间、术后清洗消毒灭菌时间，延长整体手术持续时间，降低手术室运营效率；并增加手术器械磨损、缩短其使用寿命[11]。国外关于手术器械优化配置的研究较多，我国尚缺乏优化手术器械配置的研究，有关手术器械的研究更关注手术器械消毒灭菌效果分析、手术器械相关性医院感染、手术器械表面残留物、手术器械损耗等[12-16]。优化手术器械配置可有效减少手术室护士术中器械处置时间和术后器械清洗消毒灭菌时间，进而缩短每台手术持续时间和每个手术间每日的工作时间[17-18]，提高手术室运营效率；同时，可缩短接台手术患者及外科医生等候时间，以改善患者术前等待的焦虑状态[19]。另外，本研究结果显示，手术器械清洗消毒灭菌总件数减少了209 580件，总重量共减少了20 958 kg，降低了手术室清洗消毒灭菌人员搬运器械的频次，减轻了手术室护士及清洗消毒灭菌人员搬运手术器械的负重[20-21]。

3.2 优化手术器械配置可提高外科医生对手术室护士工作的满意度

本研究结果显示，外科医生对手术室护士物品准备满意度由优化手术器械配置前的93.22%提高到优化后的100%。本研究根据外科医生的需求和意愿，分批次地优化配置了手术器械。在本项目准备阶段，有外科医生担心在特殊情况下可能会使用到被精简的手术器械，如果没提前准备好这些手术器械，术中若患者突然出血时需要等待护士出手术间去取所需手术器械，手术可能会出现风险[22-23]。为防止此类手术风险的发生，从项目实施开始，手术室护士长要求所有手术室护士每台手术提前准备手术器械基础包及本专业的单包手术器械，器械护士常规打开手术器械基础包，在外科医生需要时再打开单包器械。本项目在实施中未发生外科医生因缺少单包手术器械而等待的情况。且因单包手术器械不是每台手术都打开，仅在使用时打开，可有效缩短术中外科医生等候护士清点手术器械的时间。

3.3 本项目的局限性

本项目在北京某肿瘤专科医院进行，肿瘤医院专业较综合医院少，肿瘤专业手术器械包的种类也较综合医院少，不及综合医院复杂。虽然本项目可以缩短我院每台肿瘤手术的持续时间并节省未使用手术器械处置时间，但是这并不意味着手术室在总体上的利用率得到改善，还有很多制约因素影响着手术持续时间，各病区及手术室不同工作程序、人为因素、外围环境等引入了大量的不确定性[6]。本项目所涉及的节省手术中未使用手术器械的处置时间只是提高手术室运营效率的一个细小环节[18,21-27]，需要更全面和更详细的研究来分析提高手术室运营效率的策略。关于本研究的卫生经济学分析将另做阐述。

4 小结

本研究通过优化手术器械配置，实现了节省可预测的时间成本，节省了术中手术室护士对于未使用手术器械的摆放、清点、检查等时间，缩短了每台手术持续时间，缩短了每个手术间一日内整体的工作时间，提高了手术室运营效率；节省了术后清洗消毒灭菌的再处理时间；降低了手术室护士和手术室清洗消毒灭菌人员的劳动强度；提高了外科医生对手术室护士工作的满意度。本研究通过定期审查，不断优化配置手术器械包，确保随着外科手术新技术的不断更新，不再发生手术台上未使用手术器械的不断累积，本研究结果可为手术室临床工作提供一定借鉴。