基于健康生态学理论的问题导向式健康教育及护理在老年稳定性冠心病患者中的应用

刘 慧

安徽省阜阳市妇女儿童医院心血管内科，安徽阜阳 236504

稳定性冠心病是心血管内科中最常见的一类慢性综合征[1]。相关研究显示，稳定性冠心病在老年群体中的发病率逐年上升，且老年稳定性冠心病患者的死亡率相较于心肌梗死患者也显著更高[2-3]。目前临床上针对稳定性冠心病的治疗方案以冠状动脉血运重建为主[4]，同时也强调多学科综合运用以提升冠心病患者的生活质量和心室功能恢复，从而减少死亡风险[5]。健康生态学理论是目前康复医学中较多应用的指导理念，其强调的个体健康要素影响模式对于护理研究的思路开拓具有良好的借鉴意义[6]。本研究将健康生态学理论引入健康教育，以问题导向模式展开护理模式的对比研究，旨在为老年稳定性冠心病的护理干预研究思路提供一定的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽省阜阳市妇女儿童医院心血管内科在2019 年7 月至2021 年8 月收治的80 例老年稳定性冠心病患者作为研究对象，所有患者对象均按照下列标准筛选后连续性选入。纳入标准：①年龄≥60 岁；②临床症状、运动负荷试验表现和冠状动脉造影表现符合2018 年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[7]中相关诊断标准；③意识状态良好，能够全程参与和配合研究。排除标准：①经诊断为急性冠脉综合征；②合并存在先天性脏器功能不足或其他严重器质性病变；③合并存在其他疾病亟须治疗；④病历资料缺失，不便开展临床研究。随机数字表法将入组患者分为观察组和对照组，其中观察组男23 例，女17 例，年龄60～87 岁，平均（65.37±4.10）岁；病程0.5～8.0 年，平均（4.73±0.61）年；初中及以下22 例，高中及中专12 例，高中以上6 例；人均年收入（3.73±0.41）万元。对照组中男23 例，女17 例；年龄60～89 岁，平均（64.81±4.33）岁；病程0.8～9.0 年，平均（4.93±0.58）年；初中及以下22 例，高中及中专12 例，高中以上6 例；人均年收入（3.85±0.39）万元。两组性别、年龄、病程及文化程度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究具体内容和方案开展前已获批院内医学伦理许可（20FYAH-125-26），患者及其家属均对本研究内容知晓且参与前已签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组治疗期间应用常规冠心病护理干预。于患者在院内接受冠心病治疗期间对患者用药进行指导，同时积极交流自身需求，及时调解情绪等护理方面事项。在患者出院后3 个月内，每个月进行1 次随访，嘱咐患者日常用药注意事项并解答稳定性冠心病治疗的相关问题。

观察组在常规冠心病护理干预上增加应用基于健康生态学理论的问题导向式健康教育及护理进行干预。根据院内配置与需求成立专项护理研究小组，并根据老年稳定性冠心病患者开展基于健康生态学层次的问题分析，依次从患者个体层面、患者家庭层面及患者社区社会支持层面进行区别化、针对化的冠心病健康教育和护理。（1）患者个人层面干预。①基础疾病干预。针对合并存在基础代谢疾病进行全面调查，注重联合用药及冠心病的其他用药禁忌。②日常餐食干预。院内治疗期间采用个性化定制食谱，并主动对患者进行饮食搭配健康宣教，出院后每周进行随访观察指正饮食。③生活习惯干预。院内治疗期间教育患者戒烟戒酒，帮助患者建立良好生活作息习惯。④运动方案指导。根据运动负荷情况制定运动方案，治疗期间督促患者每日完成定量运动，出院后定期随访监督患者完成足量运动。（2）患者家庭层面干预。①家庭角色支持。协调患者家属在患者治疗期间的沟通配合，积极发挥家庭角色的干预作用。②情绪疏导支持。嘱咐患者家属在患者出院后充分注重患者情绪疏导意识的建立，针对患者可能出现的焦虑或抑郁等不良情绪进行及时和针对性的疏导，避免对患者情绪的刺激。③用药知识支持。利用移动平台建立群组，积极沟通患者和家属的需求，定期回答冠心病家庭护理难题。（3）社区社会层面支持。①社区活动支持。定期组织于多个老年社区开展社区老年冠心病知识爱心讲座活动，并进行疾病筛查义诊。②机构建设支持。与社区卫生服务中心进行定点联络，打开冠心病转诊通路，强化基础建设。③社会服务支持。为前来就诊的患者单独建档并定期进行随访。本研究中的护理干预实施人员均为院内执业年限＞5 年的护士。

1.3 观察指标

①生活质量评价量表（the MOS item short form health survey，SF-36）评分。分别于患者接受护理干预前和接受护理干预3 个月后进行评估，采用中文版SF-36[8]对患者生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、躯体疼痛、精神状况、精力活力、总体健康等8 个方面进行评价比较，各个项目按照选项权重独立进行评分，分数越高则提示患者生活质量越好。②心血管不良事件发生情况。收集比较所有患者住院治疗期间及出院后3 个月内出现心源性休克、心力衰竭、严重心律失常等心血管不良事件的发生状况。③健康知识掌握情况。于患者接受干预前和出院后3 个月进行随访，采用院内自制的稳定性冠心病基础健康知识问卷进行随访，考察患者对稳定性冠心病基础健康知识的掌握程度，问卷共包含25 个问题，涵盖冠心病危险因素、药物应用常识等内容，问卷内容效度指数经院外专家测定为0.983，（经20 名研究对象测得Cronbach’s α 系数为0.894），问卷总分50 分，分数越高则提示患者对冠心病健康知识掌握更好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SF-36 评分比较

干预前，两组SF-36 各项评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、躯体疼痛、精神状况、精力活力及总体健康评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后SF-36 评分比较（分，）

表1 两组干预前后SF-36 评分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。SF-36：生活质量评价量表

2.2 两组干预前后健康知识得分比较

干预前，两组冠心病健康知识得分，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组冠心病健康知识得分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后健康知识得分比较（分，）

表2 两组干预前后健康知识得分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05

2.3 两组心血管不良事件发生情况比较

观察组心血管不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者心血管不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

冠心病作为典型的慢性心脑血管疾病之一[9]，患者长时间的心肌炎症损伤状态会使得治疗后的恢复及预后较差[10-12]。从相关的危险因素研究来看，稳定性冠心病的发病与年龄、不良生活习惯及其他基础疾病相关，且上述危险因素还与患者的预后情况息息相关[13-14]。部分患者在接受相关血气重建治疗仍可能在远期内复发，可见患者生活中独立危险因素的控制、生活习惯的重建及对疾病整体的认知是减少复发提升预后的关键[15-17]。相较于中青年患者群体，老年冠心病患者在患病后往往缺乏足够的疾病认知，患者家属疏于与患者的沟通理解也使患者缺少足够的家庭支持[18]；而患者自身的治疗依从性不足、不良的生活习惯等因素使稳定性冠心病的延续护理成为现实难题，加之基层医院有限的护理资源、对延续护理实践的不充分，都成为了冠心病护理研究中所要克服的挑战[19-20]。

由此可见，以更加全面化、针对化和高效化地对老年稳定性冠心病患者展开护理或可成为护理实践研究的重点[21]。健康生态学理论是目前预防医学研究中较多提及的一种分析模型，强调在分析个体健康的相关影响因素中依次从患者个体、家庭、生活环境、社区及社会支持等多个方面进行分析[22-23]，此种在归因方式上周全考量的分析工具能有效克服传统护理模式一概而论的缺陷，从而为患者提供更加全面有效的护理方案[24-25]。在护理方案的设计上，本研究有效克服了传统院内干预模式的局限性，按照健康生态学的理论模型对老年稳定性冠心病患者的个体生活进行深入分析。依次从患者生活中存在的相关危险因素设置了导向问题，针对患者实际存在的问题一一对应进行干预，以更好地服务于冠心病的血气重建。本研究结果也进一步证实，应用基于健康生态学理论的问题导向式健康教育及护理能够显著提升患者的全方位的生活质量，同时患者观察期间鲜有严重心血管不良事件的发生。相较于传统护理思路，基于健康生态学理论的问题导向式健康教育及护理有效解决了传统模式远期效果不佳的问题，还在老年冠心病患者的社区社会支持上提供了更加开拓的研究思路。

但在研究的过程中也显示，健康生态学的分析模型较为宽泛，基层医院受限于资源配置和影响力范围的问题，难以在患者的家庭层面乃至社会层面达成对稳定性冠心病患者的有效干预。鉴于此种情况的限制，需针对护理实践的研究应跳脱出原有院内护理干预的模式，疏通医院和居民社区及街道等单位的联络渠道，以患者-社区-医院的合作模式展开对稳定性冠心病患者的延续护理和健康宣教，从而让患者家属及全社会共同关注到这一特殊的老年患者群体，以切实构建更深入的健康生态学护理模式。

综上，基于健康生态学理论的问题导向式健康教育及护理对于老年稳定性冠心病患者具有良好的应用价值，其能够为患者提供更加全面的护理支持，在未来可结合更多样本展开多中心的高规格研究，同时疏通患者家庭及社会的联络渠道，以发挥此种护理模式的真正效用。