微小肝细胞癌的侦察兵——钆塞酸二钠增强MRI的策略

张岚，韩鼎盛，黎雅琳，周彦汝

河南中医药大学第一附属医院磁共振科，河南 郑州 450000；*通信作者 张岚 13837187787@163.com

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国第4位常见恶性肿瘤和第2位肿瘤致死病因，给我国人民的生命和健康带来极大的威胁。绝大多数HCC发生于乙肝肝硬化背景下，使得其早期表现更加隐匿，漏诊和误诊率高，患者确诊时往往已是中晚期。根治性切除术是HCC的首选治疗方法，但术后复发转移是患者长期生存的重大挑战，与术前可能存在微小子灶或微血管侵犯有关，一旦复发，难以采取有效治疗抑制癌细胞扩散。目前我国HCC患者的5年总体生存率不足18%，主要原因是患者就诊时70%以上为中晚期。早期HCC发生微血管侵犯的概率较小，经局部消融或手术切除后患者5年生存率可达85%。因此，早期发现和早期确诊是治疗HCC的关键。

慢性肝病背景下HCC的发生和发展是一个多因素、多步骤的过程，肝硬化结节癌变、微小肝细胞癌（micro-hepatocellular carcinoma，mHCC）和小肝细胞癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）是这一过程中的关键步骤，也是临床早诊、早治的重要节点。mHCC的早期检出在影像和病理方面均是研究的热点和难点。目前，国内对于HCC高危人群的筛查手段是常规超声+甲胎蛋白，该方案方便、快捷、费用低廉，但在临床实践中存在很多不足。肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）兼有肝细胞特异性和细胞外对比剂的特点，能够同时提供多参数动态增强和肝胆期图像。对HCC高危患者采用Gd-EOBDTPA增强MRI筛查检出sHCC（≤2.0 cm）和mHCC（≤1.0 cm）的敏感度为84.8%，明显高于常规超声筛查（27.3%）[1]。国际学术界对sHCC/mHCC的Gd-EOBDTPA MRI诊断已开展一系列研究，并取得一定共识。目前我国鲜有大宗病例的循证医学证据建立sHCC/mHCC的Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断标准，也缺乏对sHCC/mHCC的筛查方案及诊断标准。

1 肝脏特异性对比剂Gd-EOB-DTPA 的作用机制

Gd-EOB-DTPA通过缩短T1弛豫时间能够获得与肝脏MRI细胞外对比剂类似的多期动态增强图像。此外，50%的Gd-EOB-DTPA通过肝细胞膜上表达的有机阴离子转运多肽1B3被肝细胞吸收，然后在多药耐药相关蛋白-2介导下排泄入胆道，从而获得特异的肝胆期图像。

2 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 推荐检查方案

Gd-EOB-DTPA增强MRI检查推荐流程（图1）依次为[2]：①正、反相位梯度回波T1WI序列；②MR胰胆管水成像；③脂肪抑制梯度回波T1WI序列；④注射Gd-EOB-DTPA+生理盐水10～20 ml，流速1 ml/s；⑤脂肪抑制梯度回波T1WI序列肝动脉早、晚期、门静脉期；⑥脂肪抑制梯度回波T1WI序列移行期（对比剂注射后2～5 min）；⑦呼吸触发快速自旋回波脂肪抑制T2WI序列；⑧扩散加权成像（DWI），b值取600～800 s/mm2；⑨脂肪抑制梯度回波T1WI序列肝胆期（对比剂注射后15～20min）。

肝功能正常的患者肝胆期成像时间推荐对比剂注射后15～20 min。对于慢性肝病和（或）肝硬化患者，肝胆期成像时间与肝功能损伤的严重程度相关，可根据具体情况适当延长扫描时间[2]。

3 Gd-EOB-DTPA增强MRI检出和诊断mHCC（≤10 mm）的优势

注射Gd-EOB-DTPA后15～20 min，功能正常的肝实质最大程度地摄取Gd-EOB-DTPA，在肝胆期表现为高信号；而mHCC病灶因缺乏能够正常摄取Gd-EOB-DTPA的正常肝细胞，在肝胆期呈低信号，与强化的背景肝实质形成强烈对比。因此，肝胆期图像有利于检出和诊断微小病灶。

4 mHCC 的Gd-EOB-DTPA 增强MRI 特征

4.1 单中心经验 回顾性分析河南中医药大学第一附属医院经病理证实的50例mHCC的Gd-EOB-DTPA增强MRI表现[3]：DWI高信号联合“快进快出”对mHCC的检出率为82.2%，肝胆期低信号联合“快进快出”对mHCC的检出率为97.7%，肝胆期低信号联合DWI高信号对mHCC的检出率为100%（图2）。

4.2 多中心经验 复旦大学附属中山医院开展的多中心临床研究旨在建立mHCC筛查方案及术前诊断标准，前期研究结果显示，Gd-EOB-DTPA增强MRI对mHCC的检出率高达96.26%；而对于HCC术后新发≤10 mm的病灶，联合至少2种次要征象（肝胆期低信号，T2WI稍高信号及扩散受限），诊断mHCC的敏感度为83.3%，特异度为87.7%[4]。

4.3 国外研究结果 mHCC的影像特征：①受分化程度高、直径小等因素影响，部分mHCC的影像学表现不典型；②部分高分化HCC、早期HCC因动脉血流未充分建立、门静脉血流未完全消失，可无“快进快出”表现；③mHCC“快进快出”的出现率为43%～77.8%[5]。

4.4 微小肝硬化结节的演变过程——mHCC的早期诊断不容忽视 具有典型HCC影像特征的疑似微小恶性结节，89.9%的微小结节将转变为明确的HCC；57.7%的动脉期强化伴肝胆期低信号的微小肝硬化结节会演变为HCC[6]。

4.5 mHCC的诊断标准探索与比较 ①基于动态增强MRI，“快进快出”诊断mHCC的敏感度仅为43%；动脉期强化+肝胆期低信号可将敏感度提升至66%；②对于富血供mHCC，肝胆期低信号的敏感度高达99%，但特异度仅为51.5%[7]；③对于复发性mHCC，肝胆期低信号、T2WI稍高信号、扩散受限至少满足2项，敏感度及特异度分别为83.3%、87.7%[4]。

总之，早治疗是应对HCC的关键，而sHCC/mHCC的检出和诊断是早治疗的前提。Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆期对HCC微小病灶的检出率非常高，肝胆期联合DWI或“快进快出”强化模式有助于mHCC的诊断。