乳腺癌相关淋巴水肿国际研究态势的可视化分析

邱霖，佟阳，金咏梅，叶茂蝶

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）是发生于乳腺癌术后的慢性并发症，其发生率因评价指标不同而异，以容积改变和周径测量为评价指标，淋巴结清扫术后患者BCRL的3年发生率约为60.3%～75.4%[1]。上肢淋巴水肿不仅可因形态改变影响患者的心理，伴随其发生的一系列症状也会给患者的生活和工作带来诸多困扰[2-4]。据全球癌症数据统计显示，2020年女性乳腺癌新发病例约230万，已取代肺癌居于全球新发癌症的首位，且随着乳腺癌患者的增多，BCRL人数将进一步增加[5-6]。相对于其他可视化计量工具，CiteSpace软件具有可分析研究转折点、可实现双图叠加、聚类可自动命名等特点[7-8]。本文基于Web Of Science数据库，运用CiteSpace软件对BCRL相关文献的刊文分布、作者合作、关键词共现、学科方向等方面进行图谱分析，总结BCRL的研究热点与前沿趋势，探索国际上BCRL的研究规律和进展，以期为我国医护人员进一步开展相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究检索的数据库为来源于美国科学信息情报研究所的Web of Science（WOS）核心合集数据库。检索策略：检索式为#1 AND#2，其中检索式#1为TS=“Lymphedema”OR“Lymphoedema”OR“Lymphedemas”，检索式#2为TS=“Breast Cancer”OR“Breast Neoplasms”OR“Breast Carcinoma”；检索年限为1992年1月1日至2021年4月15日。文献纳入标准：①与BCRL主题相关的文献；②文献类型为期刊论文；③语种为英文。文献排除标准：①体会、经验报道、编辑材料和信件；②重复报道的文献。初步检索出2 818篇文献，由2名研究员严格按照纳入排除标准逐篇审核文献标题、摘要及全文，对于不确定是否纳入或有异议的文献咨询第3方意见，最终纳入文献2 731篇。

1.2 分析方法应用CiteSpace 5.8.R 3（64-bit）软件和文献计量平台对所得数据进行分析。设置功能参数：时间跨度（time slicing）设为1992－2021年，时间切片（years per slice）设为1年（即根据设定提取每年份内的数据[7]，在分析时根据需要做调节），选择标准（select criteria）设为Top 50，参数最大相邻节点数值（link retaining factor）设为2，最大引用跨度（look back years）设为5，节点类型（node types）选择作者（author）、国家（country）、关键词（keyword）和被引文献（cited reference），聚类命名统一选用对数似然（Log-likelihood rate，LLR）算法。

2 结果

2.1 各年度发文量1992－2021年WOS核心合集数据库共发表BCRL相关文献2 371篇，发文量总体呈现逐年上升趋势。具体年发文量变化趋势见图1（扫描文末二维码可查看“BCRL相关文献年度发文量”的清晰彩图）。

2.2 发文国家及发文作者发文量排名前10的国家分别是美国（935篇）、澳大利亚（227篇）、中国（180篇）、英格兰（178篇）、加拿大（133篇）、法国（116篇）、德国（116篇）、韩国（115篇）、意大利（110篇）、日本（95篇）。较早开展BCRL研究的国家分别是美国、澳大利亚、英格兰、法国、意大利。发文国家分布图谱详见图2及图3（扫描文末二维码可查看“BCRL研究相关文献发文国家分布”的清晰彩图）。发文量排名前5的作者分别是Schmitz K H（43篇，美国宾夕法尼亚大学）、Mortimer P S（28篇,圣乔治医院皮肤科,英国）、Ridner S H（27篇，范德堡大学护理学院，美国）、Taghian A G（26篇，哈佛大学医学院，美国）、Mehrara B J（25篇，纪念斯隆·凯特琳癌症中心，美国），详见图4（扫描文末二维码可查看“BCRL研究相关文献发文作者合作网络”清晰彩图）。

2.3 被引文献被引频次前10的文献大多发表在Journal of clinical oncology、Cancer等权威期刊上，见表1。将选择标准调整为Usage180，即选择WOS数据库近180天内被访问最高的50条BCRL相关文献，通过文献共被引网络图谱聚类发现，近期BCRL研究主要聚焦于以下几个方面：乳腺癌治疗、结局指标、控制压迫疗法、乳腺癌后淋巴水肿、腋窝放疗、癌症相关淋巴水肿风险减小建议、间歇式气动压缩泵、运动促进及乳腺癌康复。1992－2021年BCRL研究相关文献近180天共被引网络图谱详见图5（扫描文末二维码可查看清晰彩图）。

表1 1992－2021年BCRL研究被引频次排名前10的文献

2.4 关键词分析除去乳腺癌、淋巴水肿和癌症3个关键词外，排名前30的高频关键词见表2。突现强度高于15的关键词有cancer、mastectomy、drainage、arm morbidity、meta-analysis，前25位高强度关键词见图6（扫描文末二维码可查看“排名前25的高强度关键词”清晰彩图）。

表2 1992－2021年BCRL研究相关文献排名前30的高频关键词

3 讨论

3.1 BCRL研究目前正处快速发展阶段科研成果产量的时间分布可以体现该领域的发展情况和发展趋势。由图1可知，BCRL研究的载文量在国际上呈增长趋势。结合文献逻辑增长律[9]，可将BCRL的相关文献发文量分为3个阶段：1992－1995年为萌芽期，该阶段年发文量不足20篇；1996－2005年为缓慢增长期，年发文量数次增长跌落，总体呈现缓慢增长趋势；2006－2020年为快速增长期，年发文量近似线性增长，提示相关研究目前处于快速发展阶段。由此可见，BCRL问题愈发受到重视。

3.2 我国跨区域合作的BCRL研究有待进一步加强科学合作是研究者为了生产新的科学知识而共同工作的情况。图2显示，在国家合作网络分析中，BCRL研究领域核心力量主要是美国，其作为BCRL研究的主要贡献者之一，与其他国家合作密切，特别是澳大利亚、加拿大和中国。图3显示，美国、澳大利亚和英格兰在1992年开始发表BCRL相关研究成果，其发文量位居前列。我国在2001年才着手BCRL相关研究，虽然发文量排第3名，但和美国发文量相比相差甚远。同时，美国、澳大利亚、英格兰、德国和比利时所在节点存在紫色外圈，表明这些节点具有较高的中介中心性，即这些国家在国际间的合作网络中有着重要的桥梁作用，研究结果与Zhang等[10]一致。这提示我国研究者可在现有资源下开展与以上国家的交流与合作，推动我国在BCRL相关领域的研究。图4显示，作者合作网络主要包括8个合作群体聚类，以高产作者Ridner S H、Kilbreath S L、Armer J M、Schmitz K H、Ridner S H、Dhruv S、Taghian A G及Kwan M L为代表形成相应的学术群主要关注于患者的生活质量、早期监测、相关的系统评价、延续性护理及疾病的管理。而我国的研究者未形成明确的合作群体聚类，提示我国在BCRL领域的研究者应该积极在国际平台上公开发表研究成果，加强国内外不同团体间的交流与合作。同时，关注核心学术国家和作者的发文情况与合作情况，获取相关国家和作者的最新学术动态，为国内开展BCRL研究提供思路和参考依据。

3.3 BCRL研究发展呈现多元化的演变趋势文献计量学中，关键词是一篇文献核心内容的提炼，通过共现网络分析亦可以体现某领域的研究热点和发展趋势。同时，一个领域的研究前沿被认为是研究学者积极引用文献的主要部分，研究热点是在相应时间段内存在联系、频次较高的文章所探讨的研究问题，高被引文献不仅是研究的知识基础，也是某个时期研究热点的集中体现[11]。由表2可知，BCRL研究相关文献排名前10的高频关键词分别为生活质量、危险因素、手术、发生率、放射治疗、管理、腋下淋巴结切除术、运动、诊断、试验。突发性探测有助于发现知识的转折点[12]，通过关键词的突发性探测，可了解BCRL研究的阶段性热点和发展趋势。图6显示，BCRL研究早期（1992－2002年）主要围绕乳房切除术、保守治疗、放射治疗、腋窝淋巴清扫术和血管内皮生长因子-C等探究BCRL的发生及影响因素；中期（2003－2012年）聚焦于前哨淋巴结活检和早期诊断等干预措施对淋巴水肿的预防；近期（2013－2021年）转移至移植和综合消肿疗法等干预措施对淋巴水肿的治疗，且倾向于荟萃分析得出相关证据，并逐渐体现出护理人员在BCRL管理中的重要性。即，BCRL研究围绕着预防、诊断、治疗和管理进行，呈现出从单一到多元化的演变趋势。该结果也与近180 d内文献共被引网络图谱聚类结果（图5）相一致，分析表明BCRL研究者近期主要关注于患者的康复、结局指标、压力治疗、淋巴水肿预防、腋窝放射和运动促进。

3.4 BCRL的国际研究热点及前沿对我国的启示通过关键词和被引文献的共现分析可知，BCRL研究热点的演变表现为从现状分析、预防到治疗和管理。同时，目前BCRL的研究仍围绕着预防、诊断、治疗和管理开展。①预防。BCRL是乳腺癌术后的慢性发展并发症，一旦发生不可治愈。因此，BCRL的预防极为重要[13]。表1显示，BCRL发生率和影响因素的研究是BCRL研究领域的知识基础，与关键词突发性探测结果相一致（图6）。同时，“手术”“淋巴结切除”“腋窝淋巴结”“活检”等高频关键词位居前列，因腋窝淋巴结清扫水平为BCRL的首要危险因素，临床对淋巴系统的保护和减少非必要切除愈发重视，包括避免腋窝淋巴结清扫及腋窝放疗、腋窝淋巴结活检术和腋窝反向作图等以预防淋巴水肿的发生[14-15]。早期监测是预防BCRL的重要内容之一[16-17]。图4显示，早期监测也是作者合作的研究主题之一，提示我国医护人员应该重视淋巴水肿的早期监测。②诊断。有效的结局指标是淋巴水肿预防和诊疗的基础。表6显示，“早期诊断”是2013－2015年BCRL研究的突现关键词之一；表2显示，“信度”出现在1992－2021年BCRL研究相关文献排名前30的高频关键词中；图5显示，“结局指标”是1992－2021年BCRL研究相关文献近180天重点关注对象之一。由此可见，评估工具的诊断试验也是目前BCRL领域研究的热点。“淋巴显像”同样作为本研究高频关键词之一，主要用于淋巴水肿的分级诊断及干预措施实施前后的效果评估[18-19]。但是目前BCRL的诊断方法仍以主观指标为主，客观的测量指标还有待进一步研究和验证，这也启示我国的BCRL临床工作者和研究者可以从诊断工具出发，以促进对BCRL的防治。③治疗。综合消肿疗法是目前淋巴水肿治疗公认的干预方式。图6显示，研究者早期多关注于淋巴水肿患者的淋巴液引流和压力治疗。同时，关键词“引流”突现持续时间长达13年，这也提示淋巴液引流是治疗淋巴水肿治疗的关键；关键词“综合消肿疗法”在2018年突现，并持续受到关注。国际上的综合消肿疗法包括手法淋巴引流、压力治疗、功能锻炼和皮肤护理，相关研究主要围绕这4种干预措施，通过系统评价及Meta分析等对综合消肿疗法进行效果评价[20-22]。尽管乳腺癌具有较高的发生率，但是其生存率并不低，由此，患者的生活质量逐渐受到关注和重视。多项研究表明，非手术治疗对淋巴水肿的防治有一定效果[23-25]。Zhang等[10]研究结果显示，淋巴水肿的手术治疗是近年BCRL研究的热点之一，这与本研究结果一致。同时，“手术”“腋窝解剖”“淋巴显像”“移植”等高频和突现关键词也提示淋巴管成像的进展和淋巴显微外科的发展将进一步在淋巴水肿的诊疗中发挥作用。④管理。本研究结果显示，“管理”不仅是BCRL研究相关文献发文作者合作网络形成的聚类之一（图4），也是排名前10的高频关键词之一（表2），同时，近期主要的突现词（图6）包括“护理”“影响”“结果”“干预”等，均提示我国BCRL研究者和医护人员需重视乳腺癌患者在淋巴水肿方面的管理，发挥护理人员在疾病管理中的重要作用，以降低疾病对乳腺癌患者的影响，改善患者的预后和生活质量。BCRL存在发病率高和治愈率低的特点，有效管理对BCRL的预防和控制尤为重要。护理人员和患者是BCRL管理的重要角色，与淋巴水肿的预防、监测和治疗密不可分。因此，从护理人员到患者的管理过程中，如何有效转化证据、加强BCRL的预防及形成科学的BCRL分级干预方案是BCRL管理亟须解决的问题。

4 小结

本研究运用CiteSpace这一可视化分析软件，对Web of Science核心合集数据库中BCRL研究相关文献进行了计量分析，从发文量趋势、发文国家分布、发文热点分析等角度探寻了BCRL研究的热点和发展趋势。但此次研究只分析了Web of Science核心合集数据库中以英文呈现的BCRL研究相关文献，对于国内外BCRL研究的对比和分析结果可能存在一定局限性。后续研究可对中文数据库的相关文献进行检索，以全面对比分析国内外BCRL研究的热点及发展趋势。