肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系的构建

刘玲玲，接艳青，陈静

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

肾衰竭是指各种原因导致的肾功能部分或全部丧失的一种病理状态，可分为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）与 慢 性 肾 衰 竭（chronic renal failure，CRF）。肾衰竭具有患病率高、知晓率低、预后差及医疗费用高等特点[1-2]。2012年的一项报道显示，我国慢性肾衰竭发病率约为100/100万[3]。随着患者疾病的发展与肾功能减退，终末期肾衰竭患者则需依靠血液净化或肾移植来维持生命。这也使得疾病的并发症、死亡率和医疗费用进一步增高[4-5]。血液净化护理质量对患者生存质量、透析效果及生存率有着重要影响。2020年全国血液透析登记数据显示，截止至2019年，我国血液透析在透人数高达69万余[6]。尽管目前国内外均已发布多项慢性肾脏病指南及专家共识，但针对肾衰竭患者血液透析临床护理质量的评价，尚缺乏统一、适用于临床实践的标准及细则。因此，本研究以“结构-过程-结果”模型为理论框架，通过文献研究和专家函询构建肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系，旨在为护理管理者科学评价并不断改进血液透析护理质量、有针对性地规范护士行为提供参考。

1 资料与方法

1.1 组建研究小组研究小组由6名成员组成，包括血液净化专科护理专家3名、护理质量控制管理专家1名、医院护理管理者1名及循证护理专家1名。小组成员均具有本科及以上学历，中级及以上职称，主要负责查阅国内外文献、遴选咨询专家、编制专家函询表、整理汇总专家意见并统计分析等。

1.2 进行文献研究以“肾功能衰竭/慢性肾脏病/血液透析”“护理质量/基础护理质量/专科护理质量”为中文关键词，在中国生物医学文献服务系统、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国知网等数据库进行检索。以“renal failure/chronic kidney disease/hemodialysis”“quality of care/quality of primary care/quality of specialist care”为英文关键词，在美国国立临床诊疗指南网、新西兰指南协作组、国际指南协作组、加拿大安大略注册护士协会等网站进行相关指南及专业标准共识的检索。在澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健数据库、PubMed、Nature及Web of Science等数据数进行英文文献检索。检索年限为建库至2021年6月31日。所有文献均由2名经过系统培训的课题组成员使用Cochrane风险评估工具进行独立评价，出现严重分歧时，由第3名成员仲裁决定。本次研究共检索到血液透析护理质量相关的系统评价文献或Meta分析1 064篇，经NoteExpress文献管理软件剔除重复文献412篇，通过阅读文题和摘要后剔除主题不符、文章类型不符等文献565篇。对符合要求的87篇文献进行全文检索，剔除无法获得全文、旧版系统评价、主题和类型不符的文献65篇，最终共纳入相关文献22篇，包括英文14篇、中文8篇。采用AMSTAR 2标准[7]对纳入的22篇文献进行方法学质量评价显示，8篇为高质量文献。应用澳大利亚JBI干预性研究证据分级（2014版）文献质量评价工具[8]，对相关文献涉及的证据级别进行评价。两名研究小组成员先对每个评价项目进行“是”“否”“不清楚”“不适用”的独立判断，如两人评价结果不一致，则由第3人参与再评价，并最终经过小组讨论决定相关证据的级别。

1.3 拟定初评指标以Donabedian[9]提出的“结构-过程-结果”三维质量结构模型为理论框架，初步确定肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系构成，并结合文献研究结果形成包含3个Ⅰ级指标、13个Ⅱ级指标和51个Ⅲ级指标的护理质量评价体系。

1.4 编制专家函询问卷函询问卷包括3个部分。第1部分为问卷的背景、目的、意义和知情同意书。第2部分为问卷正文（包含填表说明、各级指标的专家意见表），要求专家对各项指标的重要性进行评分（很重要=5分、重要=4分、一般=3分、不太重要=2分、不重要=1分）。第3部分为专家基本情况调查表，包括年龄、学历、职称、从事专业、工作年限，以及专家对指标的熟悉程度（很熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉）与判断依据（评分等级为大、中、小）。

1.5 遴选专家函询专家纳入标准：①在三级甲等医院从事血液净化专科护理、临床护理管理或循证护理的专家，专科工作时间大于10年；②具有本科及以上学历、副高级及以上职称；③对本次研究知情同意且自愿参与。排除未在2周内填写问卷并反馈结果者。最终共纳入14名专家，年龄37～52岁，平均年龄（43.45±3.52）岁；工作年限14～29年，平均工作年限（18.26±2.43）年；硕士及以上学历4名，本科10名；主任医师、主任护师各2名，副主任护师8名、副主任医师2名。

1.6 实施专家函询研究者于2021年8－9月通过Email或微信发放电子问卷进行了2轮专家函询，每轮给予专家2周的回复时间。第1轮问卷回收后，研究小组成员通过回顾原始文献，对有争议的指标进行确认，并对专家提出的建议进行分析、讨论和整理，对专家同意率＜50%或指标变异系数＞0.3的条目予以修改或删除。增删和调整相关指标后，形成第2轮专家函询问卷。两次问卷发放间隔时间为3周。

1.7 统计学方法采用Excel 2016和SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计量资料采用例数、构成比表示。专家积极系数（RR）采用问卷有效回收率来衡量；专家权威程度使用权威系数（Cr）衡量。Cr以专家对指标的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）共同决定，即Cr=（Cs+Ca）/2。如Cr≥0.7则认为可接受。专家意见集中程度通过计算重要性赋值均数（Mj）表示，Mj越大表明相关条目重要性越高。计算公式为其中Nj表示对条目j给出重要性分值的专家数，Cij表示专家i对条目j给出的重要性分值。专家意见协调程度使用变异系数（CV）及肯德尔和谐系数（Kendall’sW）表示。CV值越小，表示相关专家意见的离散程度越小。Kendall’sW取值范围为0～1，其值越大且经卡方检验后具有显著性，则表明专家的协调程度越好。均以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数及权威系数两轮专家函询分别发放问卷14份，均收回有效问卷14份，有效回收率均为100%。两轮函询专家的熟悉程度评分分别为0.923和0.964，判断依据评分为0.895和0.898，权威系数评分为0.909和0.931。

2.2 专家意见集中程度及协调程度第1轮函询专家对各条目的重要性赋值为3.09～5.00，均分为4.38分（＞3.50）；第2轮专家函询对各条目的重要性赋值为4.09～5.00，均分为4.68（＞3.50）；表明专家一致认为该方案的重要性较高。第1轮专家函询结果中，CV＞0.25的 指 标 共4个，整体Kendall’sW系 数 为0.439（χ2=294.841，P＜0.001）；第2轮函询，所有指标CV均＜0.25，Kendall’sW系数为0.482（χ2=318.134，P＜0.001），提示专家意见趋于一致。

2.3 指标修改情况

2.3.1 指标删除根据专家函询结果，共删除Ⅱ级指标3项、Ⅲ级指标5项。删除的Ⅱ级指标包括：信息化系统建设、健康教育、不良事件。删除的Ⅲ级指标包括：患者健康教育合格率、患者透析充分性、生存率、导管拔管率及患者实验室检查依从性。有3名专家在函询中提出，信息化系统与各医院的硬性条件密切相关，与此次研究的护理质量结局指标缺乏直接关系，建议予以删除。综合分析后认为，医院信息系统与透析机互联互通是为了进行透析及临床数据的自动采集，实现全流程闭环管理，目的是提高医疗质量和工作效率[10]。故结合专家建议，删除了信息化系统建设相关条目。有2名专家建议将“健康教育”从Ⅱ级指标中删除，体现在患者管理的Ⅲ级指标中。2名专家认为“不良事件”应归属于“护理质量”中。4名专家认为“患者透析充分性”和“生存率”是医疗指标，并非每位患者都能达到，应设达标率。血液透析患者的透析充分性与透析时间、血管通路及单次血液透析中患者的透析前、后尿素氮等因素相关[11]。鉴于护理更关注血液透析充分性评估的采样方法，故接受专家意见删除了透析充分性和生存率两项指标。有3位专家认为落实肾衰竭血液透析期患者定期实验室检查意义不大，综合分析后也予以删除。

2.3.2 指标修改根据2名专家“应将护理质量标准重新分类”的建议，修改1项Ⅱ级指标，将“护理质量标准”改为“基础护理质量指标”和“专科护理质量指标”，具体指标分类罗列[12]；并将“护理不良事件”归于“基础护理质量指标”。

2.3.3 新增指标结合专家意见，参照相关共识指南和临床操作手册[13-15]，增加1项Ⅱ级指标（医院感染防控管理）和2项Ⅲ级指标（医源性皮肤损伤发生例数、血液透析体外循环透析器Ⅲ级凝血例数）。

2.4 肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标根据2轮专家函询结果进行指标修订后，最终形成了包含3项Ⅰ级指标（结构质量、过程质量、结局质量）、11项Ⅱ级指标和48项Ⅲ级指标的肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系，详见表1（扫描文末二维码可查看各级指标的具体计算公式）。

表1 肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系的专家函询结果

续表

3 讨论

3.1 肾功能衰竭血液透析护理质量评价指标体系的规范性与科学性随着肾功能衰竭血液透析期患者护理工作的深入开展，以及各种护理因素和患者需求的变化，如何在临床护理实践中依据相关标准进一步提升血液透析护理质量成为护理管理者和专科护理人员面临的实际问题。国内目前针对肾衰竭血液透析期患者的临床护理，与现代护理观所倡导的最大程度满足患者需求仍存在一定距离[16-18]。临床护理质量标准大多偏向于终末质量与基础质量，而往往忽视环节质量[19-20]。临床中，长期依靠终末质量标准指导临床护理工作的开展，使护理工作往往处于被动状态。目前，肾功能衰竭患者血液透析的护理质量评价局限在基础护理与专科护理方面，且以经验性主观评价为主，护理管理环节薄弱，缺乏科学、系统、全面、可衡量的专病管理评价标准。此次研究结合文献分析和专家咨询构建相关指标体系，两轮专家函询结果显示，专家的积极性、权威信均较高，较好保证了结果的科学性。

3.2 肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系的实用性及可行性德尔菲法的核心是采取匿名方式征求专家意见，由研究人员对每轮意见汇总整理后对方案进行修正，再将修改后的方案反馈给每位专家，进行下一轮分析判断，如此循环反复，使专家意见逐渐趋于一致，最终得到一个比较一致且可靠的结论。该方法作为一种背对背的咨询研究方法，可避免专家间的横向交流，保证咨询结果的真实性。德尔菲法一般通过两轮或以上的函询得到协调性较好的结果[21-23]，本研究亦符合此规律。虽然基于证据构建的护理质量评价指标体系具有一定的科学性，但由于纳入方案中的证据大多来自国外，可能存在一定的文化差异和政策限制。为了使方案在我国临床实践情境中更具操作性，研究小组成员遴选了具有较好代表性、权威性和专业性的血液透析临床护理、护理管理、循证护理等相关领域的专家进行函询，并基于专家意见进行修订，使方案更符合我国临床实践环境，为后续护理质量评价的开展提供了保障。在此基础上形成的护理质量评价指标体系，可为临床肾功能衰竭患者血液透析护理提供有效参考和指导。

3.3 肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系对临床实践的意义本研究以“结构-过程-结果”模型为理论构架，从结构指标、过程指标及结局指标3方面着手，通过两轮专家函询确定最终指标。构建肾衰竭透析期患者护理质量标准及评价细则，有助于更加规范和深入地实施整体护理。对肾衰竭患者进行疾病监测、治疗、预防、生活方式干预及相关症状管理，按计划逐一落实规范的护理措施、健康教育计划和效果评价，对整个透析护理过程和结果进行护理和管理，可提高患者疾病控制达标率、治疗依从性及自我管理能力，有助于降低并发症发生率和患者死亡率，最终提高肾衰竭血液透析患者的护理服务和管理效果，提升患者生活质量，确保护理质量及安全[24]。本研究以结构质量、过程质量和结果质量为Ⅰ级指标，下设11个Ⅱ级指标和48个Ⅲ级指标。Ⅱ级指标涉及护理管理、护理人力与资质、布局与设施、护士教育与培训、患者管理、透析通路护理、并发症预防与处理（急性/慢性）、医院感染防控管理、基础护理质量指标、专科护理质量指标及护患满意度。指标中涵盖了肾衰竭患者血液透析期护理管理相关制度、人力资源配比规范和布局设施要求。同时，也强调了护士的教育与培训，指导临床应严格按照《护理技术操作常规与规范》落实各类护理操作，并记录培训考核和质量改进情况。在患者健康教育计划方面，包含了容量管理、饮食管理、运动康复管理、心理及药物管理、医院感染防控等，有助于全面提升肾衰竭透析患者的护理质量，提高患者治疗依从性。

4 小结

本研究构建的肾衰竭血液透析期患者护理质量评价体系具有较好的科学性、合理性和可行性，制订的核心指标涵盖面广，涉及患者护理干预的各方面，对提升临床护理质量具有一定指导作用。后续研究将在临床实践中对该指标体系进行进一步验证，以完善血液透析护理质量评价体系的构建与反馈。