心脏康复治疗在急性心肌梗死PCI 术后应用的研究进展

叶德新，邓华钊（通信作者）

（1 广东医科大学 广东 湛江 524000）

（2 广东医科大学第一临床学院<惠州市第三人民医院>心脏检测科 广东 惠州 516000）

随着社会老龄化，饮食习惯和生活方式的改变，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的发病率、病死率、住院费用、再入院率均呈上升的趋势[1]。通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）可恢复冠脉血流，心脏康复治疗则可显著降低急性心肌梗死PCI 术后患者的支架内再狭窄的发生率、再住院率和全因病死率，从而降低医疗费用[2]。但在我国开展心脏康复的医院中，据估计1 亿人口中仅13.2 家医院能开展心脏康复，且偏远地区心脏康复资源非常欠缺[1]，因此心脏康复在急性心肌梗死PCI 术后患者中应用远未得到普及[3]。本文就目前国内外心脏康复治疗在急性心肌梗死PCI 术后患者中应用的研究进展进行简要综述，以便在临床更好地应用。

1.心脏康复治疗对AMI 患者的作用及机制

1.1 增强心肌收缩力，减缓心肌纤维化和病理性重构

心肌收缩功能减弱、心肌纤维化和病理性重构可导致AMI 后心力衰竭，心脏康复运动治疗可通过增强心肌收缩力，减缓心肌纤维化和病理性重构，从而改善心功能。侯伊玲等[4-5]通过对30 只AMI 大鼠动物模型进行为期8 周运动康复干预，证实了AMI 后运动康复可能通cAMPPKA-16Ser-PLB-SERCA2a 通路增强肌浆网摄钙能力，从而增强心肌收缩力，并通过Ang Ⅱ-NADPH 氧化酶-ROSNF-KB-MMP-2 通路，降低心肌氧化应激水平，减缓心肌纤维化和病理性重构。

1.2 改善血管内皮功能，增加冠脉血流

血管内皮在调节心血管稳态中起着重要作用，内皮细胞对一氧化氮（nitric oxide, NO）的敏感性减弱导致血管收缩从而引起心肌缺血，因此内皮功能障碍是心肌缺血的触发因素，可能与急性心肌缺血息息相关[6]。心脏康复运动训练可以增加内皮细胞对NO 的敏感性，同时可刺激内皮增加精氨酸（NO 前体分子）运输能力，增强NO合酶活性和表达，并增加细胞外超氧化物歧化酶的产生，防止NO 的过早分解，从而减轻冠状动脉血管收缩，增加冠脉血流[7]。一项纳入107 例急性心肌梗死PCI 术后患者的研究证明了心脏康复治疗可通过增加NO 含量改善、急性心肌梗死PCI 术后患者的内皮功能，从而增加冠脉血流，改善运动耐量[8]。

1.3 减轻炎症反应

急性心肌梗死时机体为清除心肌梗死区的坏死细胞，会诱导促炎反应，PCI 术后心肌再灌注，由于再灌注损伤等原因会加剧这种促炎反应，促炎反应后继发抗炎修复阶段，促进梗死区域愈合和疤痕形成，从而防止心脏破裂，而在这种促炎阶段和抗炎修复阶段的不断作用下可导致心肌梗死后心肌的病理性重构[9]。心脏康复运动可减少炎症反应发生，减少病理性重构，改善心脏功能。Gareth Thompson 等[10]通过荟萃分析表明，心脏康复运动可降低AMI 患者的C 反应蛋白、纤维蛋白原和血管性血友病因子浓度，从而减少AMI 患者炎症活动。

1.4 改善自主神经功能

急性心肌梗死会引起自主神经失衡，即交感神经活性增加和副交感神经活动减少，交感神经活性增加引起的心率升高、心肌收缩力增强，导致心肌耗氧量增加，冠状动脉灌注时间减少，从而增加缺血性损伤和恶性室性心律失常甚至猝死的风险[11]，且研究表明，3/4 的缺血性心脏病发病机制与副交感神经活性的降低密切相关[12]。心脏康复运动训练可通过降低交感神经活性和增加副交感神经活性，从而改善自主神经功能，其机制可能通过抑制AMI 后NF-KB 通路激活，抑制交感神经过度再生，增加副交感神经M2 的表达实现。邵承颖等[13]通过结扎冠状动脉左前降支制备大鼠心肌梗死模型研究证实，有氧运动通过抑制心肌梗死后NF-KB 及其转录系统的激活，抑制交感神经过度再生，从而改善心肌梗死后交感神经重构。王友华[12]等通过构建大鼠心肌梗死再灌注的模型研究证实，心脏康复运动通过增加副交感神经M2 受体及其下游PI3K/Akt 信号通路活性，从而增强副交感神经活性，削弱缺血再灌注大鼠的氧化应激水平保护线粒体呼吸功能。

1.5 改善心理认知状态

急性心肌梗死PCI 术后患者常因疾病创伤、医疗费用等原因导致焦虑、抑郁情绪[14]。同时负面心理状态可能会使内皮细胞功能障碍，导致冠状动脉血管收缩，从而增加心血管事件的发生风险[15]。心脏康复治疗可有效改善血管心理认知状态，从而减少心血管不良事件发生。一项纳入107 例急性心肌梗死PCI 术后患者的研究显示：进行为期6 个月心脏康复治疗后，心脏康复组较常规护理组的后蒙特利尔认知评估量表评分、重复性成套神经心理状态测试评分依次升高，从而证明了心脏康复治疗可改善急性心肌梗死PCI 术后患者的心理认知状态[8]。

2.AMI 患者PCI 术后心脏康复管理模式

2.1 以医院为中心的心脏康复管理模式

在医院为中心的心脏康复模式中，心脏康复团队对院内患者进行诊断和评估、药物治疗、心理干预、戒烟和营养指导、制定运动康复方案等[16]。急性心肌梗死PCI 术后住院心脏康复程序大致分为：传统1 周心脏康复和5 d 快速康复程序。目前国内多采用传统1 周康复程序，但此康复程序卧床时间延长，对患者体力、心理情绪产生影响康复效果，因此在1 周康复程序基础上创造性应用5 d 快速康复程序。一项纳入100 例急性心肌梗死PCI 术后患者的研究证实，应用的5 d 康复程序的患者，在心脏康复早期，通过促进AMI 患者心脏功能快速恢复，提高运动耐力，提高了患者安全感和康复依从性，提高AMI 患者自我效能，改善不良情绪，提高生活质量，促进心脏康复[17]。

2.2 以家庭为基础的心脏康复管理模式

在以家庭为基础的心脏康复管理模式中，医疗保健人员通过电话及远程监测工具等方式为院外患者提供心脏康复治疗，其绝大部分时间或者完全在院外进行，无需前往心脏康复医院[18]。一项选取50 例急性心肌梗死PCI 术后患者的研究显示，家庭式心脏康复组的整体和局部应变值、左心室射血分数较常规护理组均有显著改善，证明家庭运动心脏康复能显著改善急性心肌梗死PCI 术后患者心室功能[19]。

2.3 混合式心脏康复管理模式

在混合式心脏康复管理模式中，将医院、家庭心脏康复模式有机结合，取长补短，互为补充，从而为患者提供更便利、更好地提供心脏康复服务。一项选取80 例急性心肌梗死PCI 术后患者的研究显示，混合式心脏康复管理模式组较常规护理组在控制吸烟率，降低总胆固醇、低密度脂蛋白等方面更有效，且康复治疗干预后较干预前在血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、身体质量指数及6 min 步行距离等方面均有改善，从而证明混合式心脏康复管理模式利于急性心肌梗死急诊PCI 后患者控制危险因素、改变行为方式、改善日常体力活动能力[20]。

2.4 新型远程心脏康复管理模式

在新型远程心脏康复管理模式中，参与者和医护康复多学科团队之间通过新型电子通讯设备和远程医疗监测技术监测参与者血压、血糖、心率、活动类型、耗能和步数等，并根据相关数据标化运动方案，提供个性化护理计划及对康复方案进行实时调整、优化，从而有效整合了临床医生和多学科团队等相关资源[21-22]。一项纳入22 例冠心病患者的研究证实，新型远程心脏康复管理模式能显著改善患者运动耐力和高密度脂蛋白水平，拥有良好的运动依从性，是一项安全、可行的远程监测、沟通的管理模式[23]。

2.5 不同类型心脏康复管理模式的特点

以医院为中心的心脏康复模式在安全性、专业性、可监督性、患者康复依从性等方面具有优势，但是成本大，治疗费用高、家庭距离医院较远等问题易影响患者积极性，并加重患者生活负担[16]。以家庭为基础的心脏康复管理模式被证明是一项克服了家庭距离医院较远或活动能力受限或工作时间受限等诸多实际问题，具有成本效益的康复模式，但是存在患者依从性较低、心血管事件的风险增加等方面问题[18]。混合式心脏康复管理模式兼顾了经济性、安全性和积极性等优势，充分兼顾患者需求，是未来心脏康复模式的发展方向。一项纳入1 195 例发生心血管事件患者的荟萃分析证实，混合式心脏康复管理模式和以医院为中心的心脏康复管理模式在心率变异率、总胆固醇、血压、体力活动和运动耐力方面有相似疗效，在经济性和依从性方面较以以医院为中心的心脏康复模式有所改善[24]。

3.AMI 患者PCI 术后主要疗效评价方法

3.1 体力活动和运动耐力评价方法

心肺运动测试（Cardiopulmonary exercise test,CPET）是运用气体分析仪测量不同运动负荷条件下耗氧量和二氧化碳排出量分钟通气量及计算相对应的相关客观评价指标，从而对冠心病患者心肺功能进行客观、准确的评估，是心肺功能评估的金标准[25-26]。CPET 可无创性检测急性心肌梗死PCI 术后康复效果，在急性心肌梗死PCI 术后康复疗效评估中具有较好的应用前景。包秀珍等运用CPET 测定100 例急性心肌梗死PCI 术后患者康复效果的试验研究显示：心脏康复组在最大代谢当量、无氧阈值、最大摄氧量、最大千克摄氧量、最大氧脉搏等CPET 指标均优于常规护理组，从而证实心脏运动康复方案有效改善了PCI 术后患者的心肺功能和运动耐力[27]。

3.2 心功能评估方法

超声心动图检查因其无辐射、经济实惠等优势，在评估急性心肌梗死患者的心功能和预后的评价及随访中广泛应用，是一种简便且有效的基本方法[28]。由于常规心脏超声易受操作者的操作水平、主观感觉影响较大，随着超声检查技术的不断发展，斑点追踪成像新技术运用于超声心动图中，通过声学斑点自动标志各个切面的心肌并实时跟踪声学斑点位移，更能够较完整、全面地反映整体及局部心肌收缩功能，从而更好地评价心肌运动和功能[29]。斑点追踪技术为急性心肌梗死PCI 术后患者的长期疗效随访提供一种更客观准确的方法。一项纳入50 例急性心肌梗死PCI 术后患者的研究显示：经过12 周的康复程序后，运用斑点追踪技术测量康复组的整体纵向应变、整体圆周应变、整体径向应变、整体面积应变及左室射血分数较常规组显著增加，从而更客观证明心脏康复治疗可以改善经PCI 术后患者的心脏功能[30]。

3.3 自主神经功能评估方法

自主神经系统中的迷走神经和交感神经可通过对心脏窦房结调节而引起心率的升高或减慢，因此，在一定时间段中心率的变化可以反映迷走神经和交感神经之间的平衡状态，心率变异性（Heart rate variability, HRV）是心跳周期的差异性变化情况，可被用于评估自主神经功能，并量化各种心脏疾病的相关风险，特别在心肌梗死的患者中具有重要的价值[31]。HRV 指标能反映急性心肌梗死患者PCI 术后患者术后短期预后。一项纳入160 例急性心肌梗死患者PCI 术后患者的研究通过分析HRV 主要指标与主要不良事件发生的危险程度的关系证实，HRV指标能反映冠脉病变程度并对术后预后结局判断有预测价值[32]。

4.我国心脏康复治疗的展望

近年来，我国急性心肌梗死PCI 数量逐年上升，AMI病死率也显著降低，但PCI 只能使狭窄的病变得以解除，后续可因危险因素持续存在导致心脏不良事件再发[33]。心脏康复治疗可减少心脏不良事件再发，降低再住院率，对急性心肌梗死恢复期有着不可或缺的重要意义。随着我国经济实力的不断发展，心脏康复理念在逐步加深，相信在不久将来，越来越多的患者、医务工作者能了解到心脏康复作用和意义，越来越多的医院加入到心脏康复中心建设行列中，越来越多的医保扶持政策进入到心脏康复治疗中[34]。