新时期乡镇卫生院发展思路探索——以江苏省建湖县为例

张国霞

江苏省建湖县卫生健康信息中心，江苏 建湖 224700

建湖县位于江苏省苏北里下河腹部，2020年全县辖区内常住人口72.45万人，人均地区生产总值7.7万美元，为全国综合实力百强县。2020年底，全县共有19家政府办医疗机构，其中县级医院两家，一家三级乙等综合医院和一家精神病专科医院，乡镇卫生院17家。

1 乡镇卫生院现状及原因分析

1.1 经济运行困难

乡镇卫生院的运营成本一部分来自县级财政的补助，一部分来自于医疗服务性收入。2020年，各级财政对乡镇卫生院的投入(含各类项目补助经费)占乡镇卫生院实际支出的48.52%，半数以上支出依靠乡镇卫生院业务收入支撑。近年来，医务人员的工资标准逐年上升，但乡镇卫生院没有足够的业务收入可供发放，收不抵支，医护人员福利待遇偏低，积极性得不到有效发挥，卫生院发展陷入困境。2020年财务年报显示，财政对县级医院经费投入占全县公立医疗机构补助的60.48%，乡镇卫生院仅占39.52%。作为内陆县份，既无地理优势，又无特色专科引领，县内各医疗机构接诊的病人一般均为县域内常驻人口。近年来，县人民医院抢抓发展机遇，发展迅猛，硬件设施按三级甲等医院配备，信息化工作走在同类别医院前列，对乡镇卫生院的服务资源产生巨大的虹吸作用。2020年，乡镇卫生院门诊总诊疗人次占总全县总诊疗人次的42.80%，住院总人次占全县总人次的38.81%，业务收入总量仅占全县医疗机构业务收入总量的22.54%，其中，门诊收入占总量的8.23%，住院收入占总量的12.28%，大部分住院病人集中在县级医院。

1.2 医疗服务能力弱化

1.2.1 诊疗人次占比逐年降低 在新医改实施前，乡镇卫生院以医疗服务为主体，药品收入，外科、产科收入是卫生院业务收入的重要来源。新一轮医药卫生体制改革后，作为一级医疗机构的乡镇卫生院开设诊疗科目的限制及人员资质、设备器械等因素，大部分乡镇卫生院撤销了妇产科，外科手术范围也受到了极大的限制，此类病人流向县级医院；基本药物制度实施后，乡镇卫生院失去了使用非基本药物的权利，无法满足患者多样化的用药需求，不少疾病在乡镇卫生院治疗效果欠佳，为规避医疗风险，基层医生主动介绍病人到上一级医院就诊[1]；医保在县镇两级结报的比例差别较小，乡镇卫生院无竞争优势，分级诊疗制度落实后，病人从镇级上转至县级医院渐成常规，但是从上级医院转到乡镇卫生院的寥寥无几。由于管理不到位，人才不足，技术落后，设备短缺、治疗不规范等问题，群众对乡镇卫生院医疗技术水平持怀疑态度，基层留不住患者。

1.2.2 人才匮乏、效率低下 由于城乡差距，特别是优质教育资源的差异，专业技术人员尤其是年轻的专技人员无心留在乡镇工作，总是想尽一切办法调离乡镇卫生院，其结果造成乡镇卫生院专业技术人员流失，特别是有一定知名度、专业技术较强的骨干力量,纷纷想办法找门路另谋高就。由于设备较为陈旧，临床医生短缺，在岗的医务人员外出进修学习的机会极少，业务水平难以得到提升。近年来新招聘的医务人员先到基地规培，后回乡镇卫生院工作，因无基层工作经历，缺乏对基层工作的热爱，短期内基本不能胜任基层业务工作。而编外的专业技术人员(主要为乡村医生)待遇很低，与卫生院临时聘用的后勤人员待遇相当，基本没有学习提高的机会，积极性受到极大挫伤。综观乡镇卫生院临床医务人员组成状况，虽中高级职称的不少，本科以上学历也不少，但真正能独挡一面的临床医生很少。实行收支两条线、资金集中管理后，乡镇卫生院院长对各项支出的分配支配权很小，部分乡镇卫生院绩效考核机制不健全，不能做到效益优先、兼顾公平，不能灵活调动各类工作人员的积极性，导致执行力低下，办事拖沓，工作效率低下。

1.3 公共卫生任务繁重，疲于应对

随着新医改的不断深入，乡镇卫生院也被赋予更多更明确的角色，公共卫生和预防保健服务方向得到极大的突破和延伸。乡镇卫生院是公益性事业单位，承担着繁重的公共卫生服务工作，如防疫灭病，妇幼保健，疫苗接种，健康教育等，仅基本公共卫生服务项目这一项，就从2008年的三大类8项发展到2020年十二大类22项，项目增多，服务标准提高，对工作人员的业务能力、精力投入均提出了更高要求。在乡镇卫生院，基本医疗与公共卫生是密不可分的，基本医疗服务能力低下，公共卫生服务质量也不能得到切实提高，不少服务项目将出现单纯做“纸上文章”的现象。如高血压、糖尿病患者管理，老年人健康管理，儿童、孕产妇健康管理，与临床密切相关，须临床医务人员参与方能完成。《2021年医师调查报告》显示，医师日均出诊7.77小时，周均工作日5.77天，62.67%的医师感到自己为工作付出太多，无暇顾及家人、生活。除几家较大规模的中心卫生院外，其余卫生院的临床医生往往在值了整夜班后继续坐日间门诊。据调查，全县17家乡镇卫生院均实行调休制度，绝大多数乡镇卫生院工作人员每月最多可休假5天，医务人员的休息时间更少，即便是休假期间，也会随时接到通知到院处理曾经管理的服务对象。临床一线、公共卫生、相关医技科室工作人员整日奔波，尤其是在突发事件，如近两年的疫情防控期间，基本处于连轴转状态，身心受到极大的损害。

2 发展思路

2.1 抢抓政策机遇，争取政府各有关部门支持

2.1.1 发挥政策杠杆作用，引导患者就诊流向 政府建立科学合理的财政补偿机制，并实现逐步增长，支持乡镇卫生院发展中医治未病、康复、护理和临终关怀等特色科室，构建基本医疗、中医保健、康复养老三位一体发展模式[2-3]。制定政策为乡镇卫生院松绑放权，破除制约乡镇卫生院活力的制度性障碍，扩大购买服务范围、放宽用药范围、调整医疗服务收费标准，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，县、镇两级在医保结算上实行两条路径管理，提高在镇卫生院的结报比例，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行、绩效考核结果相挂钩。把握医改向基层深入的政策导向，进一步加快对乡镇卫生院硬件设施投入、人才培养力度，营造良好的就医环境，引导患者就诊流向，完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度。

2.1.2 面向重点人群，拓展服务内涵 第七次全国人口普查结果显示：江苏省60岁以上老年人口比重达21.84%，65岁以上老年人口比重达16.20%。2020年建湖县城镇居民、农村居民参保信息显示：实际居住在乡镇及农村的人群中，60岁以上老年占31.87%，65岁以上占25.56%。人口老龄化进程的加剧，对医学带来了巨大的机遇和挑战，尤其是护理与康复。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要“加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康”。各级人民政府采取措施支持医疗卫生机构与养老机构、儿童福利机构、社区组织建立协作机制，为老年人、孤残儿童提供安全、便捷的医疗和健康服务[4]。关于老年人的康复、护理、医养结合业务的拓展，不失为众多乡镇卫生院下一阶段重点发展的方向。要创新中医药服务，加强中医治未病服务，发挥中医药在公共卫生、护理康复、健康养老服务等领域的作用。以乡村振兴为契机，加强阵地建设，在新建设的居民集中居住点实施卫生室与养老场所有机结合，为老年人的相对集中照护、家庭病床的开立提供适宜的场所[5]。

2.2 主管部门做好统筹谋划，找准服务功能定位

2.2.1 合理设置科室，实现优势互补 县卫健委要站在全局角度，统筹区域内镇级医疗机构资源配置问题。在区域医疗中心建设基础上，有倾向性地培植几家中心乡镇卫生院，对于必备的较大型医疗设备实行面上统筹配备，可采取区域内几家乡镇卫生院共同投入，按投入比例制定利益分成方案，节约设备投入资金，提高设备的利用率，必要时对相关的卫生专业技术人员进行调配使用，解决不会用、谁来用、怎么用的问题。综合考虑县级医院重点专科、学科建设情况，各镇区地域特点，乡镇卫生院专业技术人员配置等情况，统筹建设重点科室、特色科室，避免家家都建功能类似的特色科室的盲目跟风现象，实现优势互补，抱团发展。位于县城的乡镇卫生院可开设针对孕产妇、0～3岁儿童的特色健康管理服务，如产后康复等。主管部门要制定强有力措施，落实县级医院下转适宜病种，降低县级医院一、二级手术比例，减轻群众就医的经济负担，实现乡镇医疗资源合理使用，缓解县级综合医院诊疗压力[6]。

2.2.2 立足基层实际，优化人才配置 落实医师、护士多点执业，解决部分专业人才紧缺问题。鼓励县内退休的知名专家到乡镇卫生院建名医工作室。适当调整毕业生规培程序，可尝试先到基层工作一年，再到规培基地深入学习，增强新入职医务人员的为民服务情怀和医疗卫生实践能力。制定规划，逐渐放宽具有执业资格的乡村医生进入卫生院编制化管理的门槛，每年调剂部分乡镇卫生院编制，定向招聘在村卫生室工作一定年限的执业(助理)医师，为乡镇卫生院招录一批留得住的成熟型人才。目前，大部分乡村医生已取得执业(助理)医师资格，在长期的工作实践中，通过主管部门规范执业行为管理，乡村医生医生队伍的整体素质得到极大的提升，在全民健康管理、突发事件的处理中，已成为一支中坚力量。通过解决乡村医生的入编问题，为卫生专业技术人员同工同酬的实现奠定必要的基础，将镇村卫生专业技术人员融合调配使用落到实处，切实解决乡镇卫生院人才匮乏问题。

2.3 多措并举，着力提升医疗卫生服务能力

2.3.1 加强用人与分配制度改革 一是选择懂经营、会管理、责任心强的人员，把德才兼备，群众拥护的人才选拔到领导岗位上来，建立适合现代发展乡镇卫生院院长管理机制，合理解决他们的待遇。对单位领导班子开展履职情况、管理水平、效率效益和满意度测评等综合考核。二是坚持优绩优酬，进一步凸显医务人员技术劳务价值，重点向一线岗位、业务骨干和作出突出贡献的科室及工作人员倾斜，向工作负荷强、管理责任重、风险程度高的科室及工作人员倾斜。根据不同岗位的责任，技术含量，承担风险的程度，工作量的大小等不同情况，将管理要素、技术要素、责任要素一并纳入分配机制。建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度，提高工作人员的积极性，形成公开竞争、奋发向上、优胜劣汰的用人机制。

2.3.2 医防融合，做细做实健康管理 依托家庭医生签约服务助力医防结合，强化基层网底功能，完善基层医防融合机制，树立全生命周期健康管理理念[7]。实施点单式签约，对签约项目实行打折优惠、一般诊疗费及相关检查费用减免等措施，降低居民追求高质量健康管理的门槛，建立基层医生与城乡居民的契约服务关系，提高基层首诊率，更好地满足居民个性化的健康服务需求。建立家庭医生签约服务团队，由全科医师、公共卫生医师、护士、乡村医生等组成[8]。打破一个村卫生室2～3名工作人员的模式，实行村级人力资源整合，镇级卫生技术人员下沉到村定期开展服务，将镇村卫生组织一体化管理落细落实，镇村两级通力合作，做好辖区内的健康管理工作。根据卫生院实际情况，建设适宜模式的健康体检中心，将全民健康体检由集中化开展变为每月安排几日相对集中开展，更细致地为群众服务，做好健康体检与基本医疗的有机衔接。以居民健康档案、慢病管理为抓手，在卫生院门诊开设慢病门诊，安排资深的内科医师或全科医师坐诊，根据患者特点制定个性化治疗方案，健康管理团队其他成员监测慢病患者依从情况，适时调整管理措施，促进量的合理增长，质的稳步提高。

2.3.3 注重人才培养，提高医疗技术水平 医务人员要牢固树立终身学习的理念，在实践中研习，达到理论与实践的融通，方可不断成长。卫生院管理者要树立正确的培养导向，帮助职工制定职业规划，轮选人员到县级医院进修学习。充分运用互联网载体，通过学术会议、远程教学等线上培训形式，开展继续教育，提升医务人员理论水平，结合临床，从临床实践中发现问题，解决问题。加强对外合作交流，通过在沪在宁高层次医卫专家回乡义诊活动、名医工作室每月定期坐诊活动，实行跟师学习，并建立良好的互动关系，在上级医生的指导下提升处理复杂疾病的能力。卫生院内部通过青蓝结对，增强识别与处置基层常见疾病的能力，提升医务人员的整体技术水平。依托医联体平台，由县级医院开展各项检查、指导、培训教育等活动，促进乡镇卫生院心电、影像诊断等技术水平的提高，同时邀请上级医院专家定期讲评，有针对性地弥补薄弱环节，提升医疗、护理及院感等管理能力，综合提高乡镇卫生院的医疗技术服务能力及服务质量[6]。

2.3.4 树立品牌意识，做好医院人文建设 医生既要治病，又要治心[9]。乡镇卫生院要开展人文建设既要关心患者的满意度，也要关心职工的幸福感；既要关心物质生活，也要关心精神世界。对患者做到贴心服务，以患者的心理和社会需求为导向，优化就医流程，营造良好的就医环境，推广志愿者服务，提供便民设施等，将人文关怀融入医疗服务细节之中，用专业而柔软的力量去弥补“医学未抵达的地方”。对员工做到暖心服务，树立职工利益无小事的理念，工会、党支部、团支部主动征集职工意见和建议，认真研究解决职工反映的问题，采取务实、到位的举措，落实各项权益保障，让职工感受到家的温暖，增强队伍的凝聚力和战斗力。充分发挥党组织的核心领导和党员的先锋模范作用，通过开展“医德标兵”“最美医务工作者”等评选活动，树立典型，发挥模范带头作用。深化党建内涵，打造公益服务品牌。开展健康扶贫和健康进社区、进企业、进学校、进村庄，以民生为己任，通过宣传栏、LED显示屏、微信公众号、抖音微视频等媒介，强化正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对卫生健康的普遍认知，传递健康领域正能量，提高乡镇卫生院的认知度与美誉度。

利益冲突无