肺淋巴管癌病误诊病例报告1例并文献复习

许圣威 陈玲玲

厦门市海沧医院呼吸内科，福建厦门 361026

肺淋巴管癌病（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是一种特殊形式的肺内转移癌，以转移性癌细胞在淋巴管内弥漫性生长，形成癌栓为特征[1]。由于本病临床上以干咳及气喘为首发症状，影像学常表现为双肺弥漫间质性病变[2]，缺乏原发疾病临床症状，极易误诊为其他间质性疾病[3-5]，从而延误治疗。现将厦门市海沧医院（我院）呼吸内科1例胃癌伴PLC临床资料进行分析，并复习相关文献资料，以提高临床医师对本病的认识和诊断、治疗水平，减少误诊漏诊，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，69岁，以“咳嗽、咳痰3周”为主诉于2021-04-06入院。患者入院3周前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，以干咳为主，夜间加重，偶有痰，痰色白，不易咳出，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、气喘、咯血及午后盗汗，无反酸、恶心、呕吐及呕血，无腹痛、腹泻、解黑便，在家自行口服止咳药物（具体不详）对症处理，咳嗽症状无缓解。2021-3-30于我院查胸部CT检查显示：双肺多发炎症伴部分纤维化改变，右侧胸腔少量积液；予“左氧氟沙星片（长春海悦药业股份有限公司，国药准字号 H20203307）”口服治疗，患者咳嗽无明显改善，并出现活动后气喘不适，于2021-04-06再次就诊于我院门诊，完善胸部CT检查后，门诊拟以“肺部感染”收住院。既往有“胰腺囊肿”病史。入科后查体，体温：36.6℃，脉搏：78次/min，呼吸：20次/min，血压：125/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，口唇无发绀，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在的湿性啰音，未闻及干性啰音及Velcro啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛及反跳痛，未及包块。入科后初步诊断为肺部感染、双肺间质性肺炎；入科后查肿瘤标志物，非小细胞肺癌相关性抗原：3.67 ng/ml；神经元特异性烯醇化酶：18.24 ng/ml；糖链抗原125：152.70 U/ml；糖链抗原199：72.92 U/ml，癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、鳞状细胞癌相关抗原测定、细胞角蛋白19片段测定、CA-153、胃泌素释放肽前体未见明显异常。血常规+C反应蛋白（CRP），白细胞计数：7.53×109/L，中性粒细胞比率：76.80%，CRP：109.92 mg/L；降钙素原：0.07 ng/ml；血清G试验、Gm试验阴性；总IgE：188.60 IU/ml；治疗上予左氧氟沙星氯化钠注射液（第一三共制药，国药准字号 H20020636）抗炎、吸入用布地奈德混悬液（正大天晴药业集团，国药准字号 H20203063）及复方异丙托溴铵溶液（勃林格殷格翰国际公司，进口药品注册证号 H20100608）雾化平喘等对症处理。于2021-04-11晚上开始出现夜间咳嗽、气喘加重；于2021-04-12复查胸部CT检查（图1）显示：双肺支气管血管束增粗，双肺小叶间隔光滑增厚，双肺见多发片状、斑片状及条索状高密度影，边缘模糊；双侧胸腔积液较前增多。于右侧胸腔穿刺抽液，共抽出约350 ml暗黄色胸腔积液，送胸腔积液常规、生化及病理、结核菌涂片、细菌、真菌涂片细胞培养及病原微生物高通量检查（NGS）等检查。结果显示，胸腔积液提示为渗出性，胸腔积液癌胚抗原：44.24 ng/ml，糖链抗原125：1091.49 U/ml，多次痰培养阴性，结缔组织免疫全套均阴性。予加用头孢拉定（苏州中联化学制药有限公司国药准字号H20053432）及复方甲氧那明胶囊（第一三共制药，国药准字号H20033669）对症治疗；因既往有胰腺囊肿，2021-04-16查胰腺MRI检查显示：1.胰腺未见明显异常，随访；2.左侧肾上腺增粗：增生？3.肝胃间隙及腹膜后淋巴增多、部分肿大。与影像科医师沟通交流，并认真阅读胰腺MRI检查，考虑不排除胃部占位可能；2021-04-23行无痛电子胃镜（图2）示：胃角及胃体小弯侧下部见2处直径1.5～3.0 cm深凹陷性溃疡灶，覆黄白苔，局部边界不清楚，周围黏膜结节样隆起，考虑胃角、体未分化癌？病理（图3）示：（角体）中-低分化腺癌。经我科、影像科及肿瘤科多学科讨论后，考虑诊断为胃癌伴肺转移。向患者及其家属交代患者病情后，患者及其家属考虑患者目前肿瘤晚期，拒绝进一步处理，要求自动出院；出院后自行外院PET-CT检查证实为胃癌伴淋巴转移。

图1 胸部CT

图2 胃镜检查

图3 胃镜病理

2 讨论

PLC在临床也称为癌性淋巴管炎（LC），是指癌细胞沿肺小叶间隔内淋巴管转移的一种特殊类型肺转移癌，主要症状为干咳和气喘，影像学表现为肺间质性病变，因缺乏原发疾病临床症状，造成诊断延误；本病一经诊断明确，预后很差，若未正规治疗，常在2个月内死亡[6]；本病80%由腺癌转移导致，最常见于肺、胃肠、胰腺、乳腺等处的肺内转移[7-8]。

PLC由于肺内淋巴结癌栓栓塞引起各种呼吸道症状，其主要临床表现为顽固性咳嗽，以干咳为主，伴胸闷、气喘及呼吸困难，并进行性加重[9]，常规药物对症处理效果差，且部分患者临床症状往往先于影像学改变，易造成临床延误诊断；其影像学诊断主要依靠胸部HRCT检查[10-11]：典型HRCT表现为小叶间隔不均匀增厚，为肺野内细小不均匀网状阴影；肺支气管血管束增粗、不规则增厚，部分呈串珠状改变，从肺门向外周呈放射状、线网状分布，边界较模糊，粗细不均匀，部分分支末梢达胸膜下，胸膜（包括叶间胸膜）呈不规则结节状改变，部分伴有胸腔积液；肺门和/或纵隔淋巴结肿大。PET-CT的原理是检测组织细胞代谢摄取水平的变化，其表现普遍早于HRCT，可提高早期诊断率，特别是早期预警、原发疾病诊断及预后评估，强于其他影像学检查。但PLC明确诊断仍需组织学活检病理，可经外科胸腔镜肺活检获取，PET-CT可协助诊治[12-13]。患者一旦出现PLC，则提示肿瘤晚期，应根据患者功能状态评分选择针对原发肿瘤的治疗；目前PLC的主要治疗是标准化疗、靶向药物（基因突变患者）及营养支持对症治疗，提高生活质量，改善临床症状，延长生存期。

由于PLC缺乏原发疾病表现，且其早期临床症状及影像学表现缺乏特异性，易造成误诊；像本例患者入科时仅表现为咳嗽，伴有气喘不适，无明显腹胀、腹痛等消化道不适症状，住院期间气喘进行性加重，并出现呼吸困难，CT检查显示双肺弥漫性间质性增厚伴多发炎症，入科后误诊为间质性肺炎，予抗炎、平喘雾化等对症处理，症状缓解欠佳；后予胃镜检查后，病理明确诊断为胃（角体）中-低分化腺癌。经我科、影像科及肿瘤科多学科讨论后，考虑诊断为胃癌伴肺转移，外院PET-CT也支持此诊断。因此，临床医生应加强对本病的认识，对咳嗽、进行性气喘加重伴呼吸困难及不明原因的呼吸衰竭等症状，予常规抗感染、平喘等处理后疗效不佳时，即应高度怀疑PLC可能，可行支气管镜镜下冷冻活检、经外科胸腔镜胸膜活检[14-15]，与其他肺间质疾病进行相鉴别，及早发现肿瘤原发灶，争取治疗时机。若仍无法明确原发肿瘤部位，可行PET-CT检查明确原发肿瘤部位后再活检。

综上所述，晚期胃癌常伴肺淋巴管癌病，与其他间质性肺疾病难以鉴别，一旦确诊，说明肿瘤晚期，预后差，早期诊断并及时规范治疗可延长患者生存期；因此，临床医生应加强对本病的认识，尽早明确诊断，争取治疗时机。