帕累托图法系统性评价某院门诊药物咨询情况

王 新 赵 莉 周艳丽 黄家树 韩 娇

江苏省徐州市中医院药学部，江苏徐州 221000

随着药学服务的进一步的开展，药物咨询作为医院药学工作中的一部分，要求药师们需凭借自身的专业优势，为临床医生及患者直接提供与药品相关的专业知识，从药学角度看问题、处理问题，为临床医生解答实际工作中的药学问题，提高药品使用的安全性、合理性。本研究利用帕累托图，对徐州市中医院（我院）2021年全年药物咨询情况进行整理汇总、统计分析，目的是为医疗机构展开用药问询工作、提升临床药师水准、改善药学服务质量，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2021年1—12月我院门诊药房药品问询记录与反馈材料，共计815份。

1.2 数据分析

提取咨询人员基本情况、咨询问题（药物种类、用法用量、服用注意事项等）信息进行归类、汇总分析与总结。

1.3 帕累托图的绘制

帕累托图分析是根据不同的累计构成比，按其重要性将原因分成A、B、C三类，其中累计构成比在0%～79%为A类（主要因素）；累计构成比在80%～89%为B类（次要因素）；累计构成比在90%～100%为C类（一般因素）。以患者问询内容为横坐标，纵坐标为征询问题的数目，画出直方图，横坐标还是患者问询内容，而纵坐标变成累计构成比，绘制折线图；以横坐标为水准，将直方图和折线图连接在一起，合成帕累托图[1]。帕累托图的主要目的是从复杂的数据中找到最重要的少数，帮助发现问题的根本，即主要因素。从数据分析中意识到药学服务改进的方向，得到事半功倍的结果。

2 结果

2.1 咨询人员基本情况

2.1.1 咨询人员身份 包括患者及患者家属、医生、护士。其中，患者及家属询问674例（82.70%），临床医生询问81例（9.94%），护士询问51例（6.26%），见表1。

表1 咨询人员身份情况

2.1.2 咨询人员年龄 咨询者年龄集中分布在41～60岁（499例，占61.23%），其次为21～40岁（206例，占25.28%），见表2。

表2 咨询人员年龄情况

2.2 咨询内容

2.2.1 咨询药物类别 按第17版《新编药物学》[2]进行分类，包括中成药、中药汤剂、中药颗粒剂、抗感染以及心血管方面的药品等。由图1可以看出咨询药物类别的A类因素为中成药、中药汤剂和心血管系统药物的咨询，通过帕累托图分析可及时了解我院用药咨询的集中趋势和变动趋向，为后期咨询工作的深入开展提供有利依据，有利于临床药师的药学服务质量的提升。

图1 咨询药物类别的帕累托图

2.2.2 用药咨询内容 根据帕累托图分析得出，询问用药内容的A类因素是药品的用法用量、特定剂型用法指导。B类因素包括药品的适应证、特殊人群使用药品情况等。药品基本情况、特定疾病的药品选择、药品注意事项等为C类因素。通过数据分析可了解我院用药咨询人员在用药实际过程中的具体需求，临床药师可以此为切入点，加强相关专业知识的学习和总结，提高临床药学服务质量和患者满意度。见图2。

图2 用药咨询内容的帕累托图

3 讨论

3.1 药物咨询人员情况

表1可以看出，我院药品咨询人员情况，以患者及家属所占比例最高，达82.70%，构成用药咨询人员中的主要因素（A类）。据数据分析了解，随着人民生活水准的提升，人们对于身体健康状况逐渐重视，咨询的人员比例最高。其次，咨询人员中临床医生和护士所占比例为16.20%，可见临床医护工作者在为患者提供更加安全、合理、准确的处方建议的同时，需要不断完善相关药学知识，为患者健康起保护性作用。

由表2看出，在药物咨询人员年龄分层构成，41～60岁年龄段比例最高，该年龄段多为家庭责任主要承担者，咨询的相关药物多为儿童用药及老年人用药，其中儿童因处于生长发育阶段，存在生理性的特殊性，故儿童用药规范不同于成人，需要在专业医护或药师指导下规范用药，因此如何合理地选用药物及正确地服用药物以保证儿童用药安全成为家长密切关心的话题。为家里老人服药咨询也不少，老年人多患有基础疾病，需长期服药，且有关药物的品种、厂家、规格、价格等繁多复杂，非常不容易区分。

3.2 咨询药物类别分析

3.2.1 中药相关问题 由图1可以看出，中成药和中药汤剂咨询所占比例达61.59%。随着传统中医药的发展与全民治未病观念的不断增强，中药相关药物的分析应用也越来越广泛，但中药成分比较复杂。近年来，关于中医药不合理的使用，导致的药源性肝损伤和肾毒性的报道不断增加[3-4]。中医药的特色在于辨证论治，但是，现有中成药说明书对中成药适应证的表述专有名词多，不容易被患者理解，还有些中成药适应证穿插有西医病名[5]，这样非常容易造成对中成药主治功效辨识不清，出现方证不符的现象。所以，咨询问题中，中医药相关问题比例较大。随着人们用药安全意识的提高，患者对使用中药时的注意事项，禁忌证以及相互作用等问题问得越来越多。中药不同于西药，服用量一次几粒或者几片，一天几次即可。中药汤剂存在煎煮问题，还有先煎后下药，布袋包煎的什么时候放入锅中煎煮，喝中药期间饮食有哪些注意事项，是否需要忌“辛辣生冷”?医生给开的中药里面有人参、黄芪补气药材，能不能吃萝卜等诸多问题。这需要临床药师熟练掌握中药配伍禁忌与注意事项，能回复不同需求的患者的问询。还有的医生开的处方有中草药，还有中药颗粒剂，能同时服用吗？等一系列问题。经过总结发现，医生既开中草药又开中药颗粒剂的情况还挺常见。有的患者一开始不理解，都是属于中药，开在一起多方便。我们也请教了相关医生，有的是因为患者需要用这味药，但是中草药暂时缺货，不得不开出中药颗粒剂补充进来，以达到最佳疗效。有的是医生根据病情需求，观察实际个体差异，如果症状有所好转，这味中药可以下次煎药不用煎煮进去，如果一起开进药方，患者会非常麻烦，专门开颗粒剂加进去，病情需要直接冲服即可，病情不需要就不放，非常方便。因此临床药师不仅要掌握基本的煎药方法、服药方法，还要熟悉各个过程中的注意事项等，为临床提供对应处方建议。

3.2.2 心血管系统药物 近年来，心血管系统疾病主要好发于40岁以上人群，随着人口老龄化的不断加重，我国心血管疾病的患病率呈逐年上升态势，如高血压、冠心病，此类疾病发病率每年增加，而且发病年龄愈来愈年轻化。心血管疾病病程很长，主要以药物治疗为主，需要长期服用多种药物，容易导致药物不良反应及其他并发症，因此门诊询问心血管类药物的问题很常见。例如一例患者，心率＜45次/min，P-Q间期＞0.24 s，怀疑心肌梗死，不可口服酒石酸美托洛尔片降压。这要求在岗的临床药师，不仅要具备药学知识，还要充分了解临床医学有关知识和检验学知识，只有这样才能准确地回答患者提出的各种问题。在实际咨询工作中遇到的知识短板，要及时查阅资料或请教资深的药师，不断学习、积累并更新自身的知识储备。

3.2.3 内分泌系统药物 我院内分泌系统疾病多为甲状腺疾病和糖尿病等慢性疾病，且大多数糖尿病患者是中老年人，往往合并有其他多种基础疾病，这类患者服用多种药品，在给患者解答相关问题时，要综合分析患者的生理病理和疾病状况，使药物的不良反应下降，达到药物医治的安全有效性[6]。比如糖尿病患者，咨询关于使用胰岛素笔需要留心事宜，两三种药品一起联用的问题居多。因此，对于患者进行咨询相关问题时，临床药师要给予患者交代清楚注意事项，以及防范措施。

3.2.4 抗感染药物 近年，由于国家对抗生素的监管，医院对不合理应用抗生素的情况已显著下调，但仍留有不到位之处。我院抗菌药物咨询主要是对处方所开的药物剂量和说明书上用法不一致存在疑虑，这需要临床药师有耐心，利用专业知识给患者讲明白。

3.2.5 神经系统药物 神经系统药物中的成瘾类药物大多为镇痛药和镇静催眠药，绝大多数副作用较强。据报道，每年有7万～10万人因超剂量使用阿片类药物导致死亡，我们称之为“麻精药品”，属特别管控药物，长时间服药容易形成依赖性及上瘾性[7]。因此临床上如何合理选用药物、给药剂量及相关药物的同品种之间的差异及相似点至关重要。这要求临床药师熟练掌握“麻精药品”有关知识，为咨询者提供有理有据的医疗信息。

3.3 用药咨询内容

从图2可以看出，药品用法用量的咨询构成比为49.33%，服用剂量、频次和用药时间是咨询人员主要关注的问题，尤其是处方中开了多种药物，这时患者很容易混淆。比如，患者消化系统疾病，医生处方开了三种或者四种药物，有的是保护胃黏膜用药，需饭前1 h服用，有的是对胃有刺激性的药物，不能饭前服，而要餐后服用，所以临床药师需要根据询问的具体情况，具体回复每位患者，给患者交代清楚，从而发挥药物最大疗效，达到治疗最大的效果。

从图2可知，问询者对特殊剂型的指导很关注。与口服药相比，特定剂型药物的使用要点，患者不容易准确掌握。如常见慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗药物吸入粉雾剂，临床药师要把使用注意事项给患者讲清楚，讲明白，患者才能方法得当。首先旋转并移去盖子，红色旋钮处于下方。两手拿住本品，握住红色和中间部分，向其中一个方向旋转到底，接着反方向旋转到底，此时可听到“喀喀”声[8]。只有掌握规范的使用方法，才能达到最大化药效。

特定人群生理病理与正常成年人存在显著不同。在我院的用药咨询中发现，儿童用药倾向于关注用法用量问题[9]，儿童不同于成人，各项器官功能发育不全，因此，用药剂量应格外重视，严格按照说明书剂量使用。妊娠及哺乳期妇女，侧重于关注药品的不良反应和禁忌。现在都提倡优生优育[10]，从妊娠期到哺乳期，妈妈们对于用药问题非常谨慎。药物中的一些成分会不会影响宝宝的发育？药物会不会影响乳汁分泌？这些疑问都是妈妈们想知道了解的知识。这需要临床药师为患者所想，给她们解决实际困惑。

总之，帕累托图法可以直观地反映出药学服务方面各类凸显问题，并且，帕累托图所显示的主次元素是变化不断的[11]。应用帕累托图法可及时反馈我院门诊药物咨询问题的变换趋向[12]，并针对有关问题进行系统培训，提升临床药师的专业素养[13]，为以后提供更优质的药学服务打下牢固的根基。除此之外，要紧跟现代医疗卫生改革，积极转变药学服务途径，探索多元化的咨询方式[7，14]。加强针对普通人的用药咨询软件建设，微信公众号、自媒体、短视频等现代化技术平台的发展[15]，可通过上述平台进行合理用药的科普宣教，为患者提供优质咨询服务。要树立“一切为了患者”“为了患者的一切”的医院服务宗旨，临床药师在改善服务态度的同时，还应掌握一定的心理学知识，以及与患者沟通的技巧，充分了解患者所求，使患者切实感受到专业化的眷注，从而使患者满意度提升。