超声引导胸椎旁神经阻滞在妇科手术中的应用价值及其对机体Nrf2-Keap1-ARE信号通路相关因子的影响

曹华娜 赖少娟 陈 燕 王柳莺

广州市番禺区妇幼保健院麻醉科，广东广州 511400

胸椎旁神经阻滞为区域神经阻滞技术的一种，是将局部麻醉药直接注入机体胸段椎间的孔外口内，尤其是近年来随着超声引导技术发展完善，不仅降低了操作难度，且进一步提高了椎旁神经阻滞的安全性及成功率[1-2]。研究指出，围手术期的多种刺激，如情绪紧张、手术创伤、有效循环血量变化及疼痛均能激发手术患者的全身应激反应[3]。应激反应会对手术患者凝血功能以及免疫功能造成影响，进而影响患者术后尽早恢复。核因子E2相关因子2（Nrf2）-Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1（Keap1）-抗氧化反应元件（ARE）信号通路是迄今为止最为重要的抗氧化应激通路，该通路的激活能够对氧自由基进行清除，由于其具有内源性特点，对于该通路的调节可为适度、可控地实施抗氧化干预开辟新的途径[4]。本研究分析了超声引导胸椎旁神经阻滞在妇科手术中的应用价值及其对机体Nrf2-Keap1-ARE信号通路相关因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1—12月广州市番禺区妇幼保健院（我院）妇科手术患者100例作为研究对象，纳入标准：①年龄18～65岁；②均为择期开腹手术；③ASA分级为Ⅰ级或者Ⅱ级；④术前体重指数＜32 kg/m2；⑤认知功能正常，意识清楚，均可有效沟通；⑥患者或其家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①入组前4周内服用过阿片类药物；②既往抑郁症或者精神病史；③伴有严重出血倾向或者严重心、肝、肾脏等器官功能障碍；④伴有血液系统疾病或者恶性肿瘤。按照随机数表法将100例患者分为对照组和观察组，每组各50例。其中对照组年龄29～65岁，平 均（48.28±4.39）岁；体 重46～74 kg，平 均（59.27±5.94）kg；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级22例。观察组年龄28～65岁，平均（48.36±4.25）岁；体重44～73 kg，平均（59.21±5.87）kg；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会研究同意实施，批准号：202107034号。

1.2 方法

所有患者术前均禁食禁饮，入室后予监测心电图、无创血压、血氧饱和度、心率（HR），术中均行脑电双频指数监测，维持脑电双频指数值为40～60。对照组行气管插管静脉全身麻醉，予以咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143222）0.05 mg/kg，维库溴铵注射液（山西普德药业有限公司，国药准字 H20063122）0.10～0.15 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20003688）4～6 μg/kg，丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20010368）1～2 mg/kg静脉注射进行诱导麻醉，之后插入喉罩予以机械通气，然后予以丙泊酚以10～15 ml/h速率持续静脉泵入、1.0%～2.0%七氧烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字 H20080681）吸入、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171）间断静脉滴注维持麻醉。观察组于全身麻醉前行超声引导椎旁神经阻滞：患者右侧卧位，使用Wisonic Navis型超声诊断仪，设置高频线型超声探头，频率8～13 MHz。在探头上涂抹耦合剂并使用灭菌手套包裹，探头与肋间隙平行，超声视窗中一上缘高回声影即为胸椎横突，其外一高回声带即为壁层胸膜，壁层胸膜上方暗回声三角区域即为肋骨、横突及肋横突韧带所构成的胸椎旁神经区域，在得到患者椎旁间隙的图像之后，穿刺进针至双侧T10、T11、T12节段共6个椎旁间隙，然后分别注射0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060137）5 ml，总注射量为30 ml；再取平卧位，通过针刺皮肤痛觉消退法对阻滞平面效果进行确定，起效之后同对照组行麻醉诱导以及维持麻醉。术后两组患者给予静脉镇痛泵止痛，药物组成包括舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H20041508）100 mg+阿扎司琼[朗天药业（湖北）有限公司，国药准字 H20113046]30 mg+生理盐水配置100 ml。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者手术时间以及术中丙泊酚、舒芬太尼用量，麻醉诱导后5 min（T0）、手术5 min（T1）、手术10 min（T2）、手术20 min（T3）、手术1 h（T4）、手术结束（T5）时的平均动脉压（MAP）、HR，术后12、24、48 h疼痛程度以及血清Nrf2、Keap1、ARE、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）水平。疼痛程度通过视觉模拟评分（VAS）进行评价[5]，VAS分值为0～10，分值越大表示患者疼痛程度越高。通过无菌采血针抽取患者空腹肘静脉血10 ml，其中5 ml静脉血通过肝素抗凝之后，提取外周血单个核细胞，以Western Blot法检测外周血单个核细胞中Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平；通过酶联免疫吸附试验法检测血清MDA、SOD以及CAT水平，所需试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.4 统计学处理

通过SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组内不同时间点数据采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间以及术中丙泊酚、舒芬太尼用量比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；观察组术中丙泊酚、舒芬太尼用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间以及术中丙泊酚、舒芬太尼用量比较（±s）

表1 两组患者手术时间以及术中丙泊酚、舒芬太尼用量比较（±s）

组别 n手术时间（min）丙泊酚（mg）舒芬太尼（μg）观察组50 108.79±6.57 209.83±33.36 31.25±3.54对照组50 109.36±6.71 326.41±45.29 43.96±3.81 t值 0.429 14.654 17.281 P值 0.669 0.000 0.000

2.2 两组患者不同时间点MAP、HR比较

两组患者T1～T5时刻MAP、HR均明显高于T0时刻，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组患者T1～T4时刻MAP、HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

表2 两组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

注 MAP：平均动脉压；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值 P值MAP（mmHg） 观察组 50 73±9 82±13 84±16 85±15 85±12 83±13 8.891 0.000对照组 50 74±9 88±14 91±15 92±15 92.±12 87±13 17.924 0.000 t值 0.556 2.221 2.257 2.333 2.917 1.538 P值 0.580 0.029 0.026 0.022 0.004 0.127 HR（次/min） 观察组 50 60±9 61±13 67±12 69±11 68±10 68±12 5.496 0.000对照组 50 59±9 67±14 73±13 74±12 73±10 72±12 15.283 0.000 t值 0.556 2.221 2.398 2.172 2.500 1.667 P值 0.580 0.029 0.018 0.032 0.014 0.099

2.3 两组患者术后外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平比较

两组患者术后24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平均明显低于术后12 h，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组患者术后12、24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者术后外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平比较（±s）

表3 两组患者术后外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平比较（±s）

注 Nrf2：核因子E2相关因子2；Keap1：Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1；ARE：抗氧化反应元件

指标 组别 n 术后12 h 术后24 h 术后48 h F值 P值Nrf2 观察组 50 178.59±38.91 152.19±34.06 141.46±27.38 14.086 0.000对照组 50 161.64±36.29 136.78±31.29 118.96±24.63 29.648 0.000 t值 2.253 2.356 4.320 P值 0.027 0.010 0.000 Keap1 观察组 50 159.86±34.74 132.71±22.58 128.79±18.51 11.013 0.000对照组 50 143.78±31.89 123.36±19.45 112.29±16.74 19.716 0.000 t值 2.411 2.218 4.675 P值 0.018 0.029 0.000 ARE 观察组 50 163.89±35.87 137.39±31.81 127.65±22.79 16.895 0.000对照组 50 148.26±34.92 124.58±24.72 111.93±19.68 22.719 0.000 t值 2.208 2.248 3.692 P值 0.030 0.027 0.000

2.4 两组患者术后血清MDA、SOD以及CAT水平比较

两组患者术后24、48 h血清SOD以及CAT水平均明显低于术后12 h，血清MDA水平明显高于术后12 h，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组患者术后12、24、48 h血清SOD以及CAT水平均明显高于对照组，血清MDA水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者术后血清MDA、SOD以及CAT水平比较（±s）

表4 两组患者术后血清MDA、SOD以及CAT水平比较（±s）

注 MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；CAT：过氧化氢酶

指标 组别 n 术后12 h 术后24 h 术后48 h F值 P值MDA（kIU/L） 观察组 50 10.86±2.27 13.16±2.59 13.47±2.61 15.709 0.000对照组 50 12.09±2.34 14.38±2.63 16.24±2.87 31.847 0.000 t值 2.668 2.337 5.049 P值 0.004 0.021 0.000 SOD（IU/ml） 观察组 50 84.32±11.68 76.05±9.29 74.38±9.17 12.681 0.000对照组 50 79.17±10.84 70.58±10.23 68.42±8.35 29.367 0.000 t值 2.285 2.799 3.398 P值 0.024 0.006 0.000 CAT（IU/ml） 观察组 50 69.03±8.81 63.21±7.84 61.14±7.69 8.665 0.000对照组 50 64.42±8.79 58.23±7.68 56.45±7.35 13.898 0.000 t值 2.619 3.209 3.118 P值 0.010 0.002 0.002

2.5 两组患者术后VAS评分比较

两组患者术后24、48 h的VAS评分均明显低于术后12 h，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组患者术后12、24、48 h的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组患者术后VAS评分比较（分，±s）

表5 两组患者术后VAS评分比较（分，±s）

组别 n术后12 h 术后24 h 术后48 h F值 P值观察组50 3.91±0.68 2.77±0.61 1.98±0.47 14.792 0.000对照组50 4.57±0.76 3.31±0.72 2.29±0.51 21.893 0.000 t值 4.576 4.064 3.161 P值 0.000 0.000 0.002

3 讨论

妇科手术为下腹部切口，术中常规全身麻醉作为当下应用较多的麻醉方式，可能导致患者中枢系统刺激较大及镇静过度等，对患者术后认知功能产生不利影响，且疼痛感较明显，也可能引起患者术后呼吸抑制、头晕嗜睡、恶心呕吐等，加重患者不适，不利于其早期进食、下床活动等快速康复进程[6]。本研究结果显示，两组患者T1～T5时刻MAP、HR均明显高于T0时刻，手术、疼痛等刺激可引起患者围手术期血流异常波动；而观察组患者T1～T4时刻MAP、HR均明显低于对照组，说明在全身麻醉基础上加用超声引导胸椎旁神经阻滞，可减轻患者围手术期血流波动，为患者提供相对平稳的血流动力学，以确保手术安全顺利进行。张俊燕等[7]的研究亦指出，胸椎旁神经阻滞复合静脉全身麻醉可有助于维持食管癌患者术中血流动力学稳定。同时，本研究发现，观察组术中丙泊酚、舒芬太尼用量明显低于对照组，说明相较于单纯气管插管全身麻醉，行气管插管全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞可以显著减少术中阿片类药物用量。

研究显示，在手术、麻醉等刺激下，手术患者可出现不同程度的氧化应激反应[8-9]。本研究结果显示，两组患者术后24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平以及血清SOD以及CAT水平均明显低于术后12 h，血清MDA水平明显高于术后12 h，说明手术应激可以造成氧化应激，使得自由基生成不断增多。CAT以及SOD等具有一定抗氧化性，能够对氧自由基进行清除；MDA为脂质过氧化产物的一种，与氧化应激反应密切相关[10-11]。Nrf2-Keap1-ARE信号通路参与了许多高氧诱导疾病的发生及发展，调节参与细胞抵抗氧化应激，同时还具有抗凋亡及抗炎等作用[12]。本研究中，观察组患者术后12、24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平以及血清SOD以及CAT水平均明显高于对照组，血清MDA水平明显低于对照组，说明超声引导胸椎旁神经阻滞能够改善Nrf2-Keap1-ARE信号通路，进而减轻妇科手术患者氧化应激反应。

临床中，手术疼痛来源主要为手术区域骨质、肌肉、筋膜以及皮肤等的破坏，患者所感觉到疼痛的部位为手术切口以及两侧。术后疼痛在患者麻醉苏醒之后即可产生，在短期内可对患者造成较大不适感，而且疼痛作为一种应激性刺激，可能会造成患者内分泌紊乱、胃肠道症状、便秘、失眠、血压异常升高等，对患者手术效果以及术后康复均造成严重影响[13-14]。本研究中，观察组患者术后12、24、48 h的VAS评分均明显低于对照组，这与临床相关研究结果相近[15]。其原因为胸椎旁神经阻滞可以通过阻断区域交感神经、运动神经以及感觉神经，进而影响疼痛传导通路作用，从而进一步减轻患者术后疼痛程度[16]。

综上所述，超声引导胸椎旁神经阻滞可改善Nrf2-Keap1-ARE信号通路，减轻妇科手术患者氧化应激反应，缓解术后疼痛，并稳定围术期血流波动，值得临床重视。