基于单病种质量控制的急性心肌梗死临床路径优化效果评价

李 玲 杨有东 李建涛 王雅丽 高雪娟 赵 霞 屈 飞 孟泽军 李 娟

（1.大同市第三人民医院医务科，山西 大同， 037006；2.大同市第三人民医院心血管内科，山西 大同， 037006；3.山西医科大学管理学院，山西 太原， 030000；4.大同市第三人民医院信息科，山西 大同， 037006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常见的危重疾病[1]，在我国因AMI死亡的人数逐年上升[2]，其诊疗质量评价不仅能客观、全面地反映心血管内科的诊疗质量水平，还能在一定程度上反映出医院的整体医疗质量管理水平[3]。2009 年，原卫生部下发《关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》，对包含急性心肌梗死在内的6个病种的质量控制提出了明确具体的要求。此后，国家陆续更新增加管理病种，2020年国家将单病种管理数量增加到51个。通过AMI单病种质量控制指标，对某一病种的检查、诊断、治疗及康复的过程和结果进行标准化管理，从而优化资源配置，提升医疗服务质量，提高患者就医体验[4]。近年来临床路径已进入综合发展阶段[5]，AMI是国家重点推广的临床路径单病种之一，也是医院等级评审和三级公立医院绩效考核重点关注的病种[6]，国内学者关于急性心肌梗死临床路径和住院费用的研究较多[7-8]，但做临床路径优化前后对比分析的研究相对较少。大同市第三人民医院基于单病种质量管理指标优化急性心肌梗死临床路径，评价改进效果，提高为单病种临床路径的优化管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统获取2021年1月～2022年3月大同市第三人民医院住院患者病案首页，从首页中筛选出主要诊断为AMI的出院患者（ICD编码为：I21.0～I21.4，I21.9）。对照组选取临床路径优化前（2021年1月～2021年6月）的入径患者204例；研究组选取临床路径优化后（2021年11月～2022年3月）的入径患者225例。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被大同市第三人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：第1诊断为AMI（ICD编码为：I21.0～I21.4，I21.9），诊断依据：有典型的心肌坏死标记物的升降回落，同时伴有以下4条中的1条：①缺血性症状；②心电图有新的ST-T改变或新出现的LBBB；③心电图出现病理性Q波；④新发生存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据；年龄＞18周岁；临床治疗完整。

排除标准：由急性创伤导致的胸痛；合并心脏瓣膜疾病；合并肺栓塞、主动脉夹层导致的胸痛；合并急诊PCI或抗凝治疗禁忌证。

1.3 方法

基于国家发布的AMI单病种质量监测指标优化临床路径。对照组采用传统临床路径治疗，研究组采用优化后的临床路径治疗。优化内容：（1）按照国家卫生健康委员会2020年7月发布的《单病种质量监测信息项》中关于急性心肌梗死质量控制指标[9]，由医务科牵头，联合心血管内科、急诊科、药学部、护理部、影像科、检验科等相关科室，从入院阶段、住院阶段和出院阶段优化诊疗流程，提高医技科室报告及时率，缩短患者等待时间。（2）为提高患者到达医院后首剂双联抗血小板药物的使用率，在急诊科专门设立“胸痛护士”岗位，全院各科室均配备双抗“一包药”阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，为患者的心肌再灌注赢取时间，提高AMI患者的再灌注率。科室制定质量分析制度，定期召开典型病例讨论会，及时规范、调整及优化相关的诊疗流程，使一线医护人员发现工作中的不足，持续提高AMI患者救治能力。（3）逐条审核路径中的检查和用药医嘱项，结合医院和科室实际优化路径文本。对不同病情、不同治疗方案路径设置不同的治疗项目，剔除与病情无关的检查项目；重新梳理用药医嘱，将基药设为首选用药，辅助类用药全部从路径中删除，如果使用，必须记录变更原因，方便科室监控管理。（4）优化院前急诊科AMI患者救治通道，在急诊科设置急诊胸痛诊室、抢救室、急诊胸痛观察室等胸痛中心功能区域，在医院周边及院内都放置路标指引，使AMI患者能够准确、快速到达救治诊室，避免延误时间；医院建立先救治后收费制度及AMI患者快速分诊、规范诊疗的方案和流程图，确保可以及早启动转运PCI、急诊PCI再灌注治疗，提前完善术前检查。对全院人员进行院内再灌注治疗规范化培训，保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态[10]。（5）护理临床路径模块中增加住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况。

1.4 观察指标

观察指标包括患者的性别、年龄、平均住院日、平均住院总费用和费用结构、疾病转归情况等。

本研究将患者的住院总费用分为五大类[11]：治疗费（包括一般治疗操作费、非手术治疗项目费、临床物理治疗费、麻醉费、血液和血液制品类、输氧费、治疗用一次性医用材料费、护理费）、检查费（包括病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费以及检查用一次性医疗材料费）、手术费（包括手术治疗费、手术用一次性医疗材料费）、药费（包括西药、中成药和中草药）以及其他费。

1.5 统计学分析

利用SPSS 26.0统计分析软件对数据进行分析处理。计量资料首先进行正态性检验，对满足正态分布的定量资料进行t检验；对住院费用、住院天数等非正态分布数据采用（M，P25～P75）进行描述，使用非参数检验的方法进行统计分析；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本信息比较

两组性别构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者性别构成比较 [n（%）]

续表3 两组住院总费用及费用结构比较 （P25～P75，元）

研究组年龄34～94岁，平均年龄（62.11±11.69）岁；对照组年龄32～88岁，平均年龄（60.62±11.12）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组数据具有较好的可比性。见表2。

表2 两组年龄段分布比较 [n（%）]

2.2 两组患者的住院天数比较

经正态性检验，住院天数不符合正态性分布，对照组、研究组平均住院天数M=9.00 d，P25～P75均为（8.00～11.00），差异无统计学意义（Z=-0.013，P=0.990）。

2.3 两组患者的住院总费用及费用结构比较

研究组住院总费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；费用结构分析，研究组治疗费、手术费、药费低于对照组，研究组检查费高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住院总费用及费用结构比较 （P25～P75，元）

2.4 两组患者转归比较

研究组好转率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者转归分布比较 [n（%）]

3 讨论

《中国卫生健康统计年鉴 2020》指出，心脏病是导致我国居民死亡的主要疾病之一，仅次于恶性肿瘤[12]，其中AMI发病急，病死率高，是临床常见的急危重症[13]。本研究结果显示，AMI男性患者人数远远多于女性，原因可能有生物学因素和社会学因素，这与国内其他学者研究结果一致[14]。

本研究结果显示，两组患者平均住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.0 5），说明基于单病种质量控制优化后的临床路径未能显著降低平均住院天数。原因可能与医院考核床位使用率有关，若患者人数一定，平均住院天数下降会导致床位使用率下降，科室基于医疗安全和其他复杂原因不愿过度降低平均住院日。

患者转归是评价医疗质量水平的重要指标，本研究结果显示，研究组好转率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明优化后的AMI临床路径，能较为明显地提高患者预后。对AMI患者来说，时间就是生命，大同市第三人民医院通过梳理流程，重新整合医院资源，加强多学科协作，提高抢救效率。

临床路径的重要作用之一就是保证医疗质量，控制医疗费用。本研究结果显示，优化后的AMI临床路径与传统路径相比，可显著降低患者的住院总费用（P＜0.05），有效减轻AMI患者的经济负担，除检查费以外，费用结构中的其他各项费用均下降，与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。大同市第三人民医院于2009年开始探索临床路径管理[15]，与大同市第三人民医院既往优化临床路径结果相比有所不同[16]，本次优化路径费用降低更加显著，不仅住院总费用降低，费用结构中的多项费用均显著降低。优化后的AMI路径，对不同病情、不同治疗方案路径设置不同的治疗项目，剔除了许多与病情无关的检查项目。重新梳理用药医嘱，将基药设为首选用药，辅助类用药全部从路径中删除，如果使用，必须记录变更原因，方便科室监控管理。通过以上措施，减少了过去路径过于宽泛、检查冗余、用药杂乱的问题，因而有效降低了各项医疗费用。国内外研究结果表明，住院天数是影响住院费用的重要因素[17]，本研究平均住院天数与对照组相比无显著下降（P＞0.05），说明本研究中费用的下降与平均住院天数的关系不大，与优化临床路径关系密切。同时，费用显著降低也可能与2021年部分冠脉支架等耗材政府集采有关，集采后的耗材价格大幅下降，因此，政策变化也是费用下降的重要影响因素。

优化临床路径，通过路径内医嘱必选项设置，可以促进治疗药物的规范合理使用，比如住院期间和出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物的使用。但部分指标单单通过优化临床路径是难以做到的，如急诊心电图确诊AMI时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间，这个指标的缩短和质控，需要医院协调多个部门优化诊疗流程，提高医技科室报告及时率，缩短患者等待时间，打通各个环节的“堵点”，顺畅流程，优化路径。

综上所述，优化临床路径是一种管理手段，借助路径优化调度相关资源，提高整个病种的质控效率。通过单病种质量控制指标优化AMI临床路径，可以有效提高医疗质量，促使医生规范诊疗、合理检查、合理用药，在保证医疗质量的同时，降低医疗费用，不仅使医院管理更加科学，还能使患者受益。