封闭抗体与复发性流产相关性及治疗的研究进展

朱颜颜，金志春

近年研究表明，免疫相关因素在复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)中起着极其重要的作用，主要有自身免疫异常和同种免疫异常两种类型，其中同种免疫因素中封闭抗体(blocking antibody，BA)的不足则在RSA中起着举足轻重的作用。针对BA不足的治疗方法主要分为淋巴细胞主动免疫治疗和免疫球蛋白被动免疫治疗两种方法。本文现对BA与RSA相关性及其治疗的研究进展做一综述。

1 复发性流产的定义

我国将与同一性伴侣连续发生3次或3次以上，在妊娠28周前的自然流产，包括连续出现的生化妊娠，称为RSA。目前较多学者认为，若接连发生2次自然流产，再次妊娠早期发生流产的概率将增加，应当重视,据估计，RSA发生在2%～5%的育龄妇女中[1]。研究表明，连续2次自然流产后的妇女此后随着妊娠次数的增加其妊娠的成功率将递减：分别是第3次为75%，第4次妊娠成功率一般为70%，第4次流产后妊娠成功率仅为50%，是常见的妊娠期并发症[2],且近年来该病发生率有显著上升的趋势[3]。

2 复发性流产的病因

RSA有非常复杂的病因[4]，其既可能为单个因素所致，也可能为复杂的多种因素所致。主要包括有：遗传因素、子宫解剖结构异常、内分泌紊乱、感染因素、血栓性疾病、免疫紊乱等，而且仍然有一半的RSA患者无法查明原因，则为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[5]。大量数据指出，出现URSA情况的患者体内往往会有较明显的免疫功能改变情况，在URSA中，也有相当一部分是由免疫因素导致[6-7]。有研究表明，超过60%的RSA是由免疫因素异常所致，而80%的URSA与免疫因素紧密相关[8-9]。

免疫相关因素目前又主要分为自身免疫和同种免疫两种[10]。卞义华等[11]研究发现与流产有关的自身免疫型约占1/3，而同种免疫型约占2/3。自身免疫型多为自身抗体的异常，主要有抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体、抗核抗体等，另外抗精子抗体(ASAb)、抗卵巢抗体(AOAb)、抗血型抗体等可能会增加RSA的发病风险[12]，同种免疫型多为母胎免疫机制异常影响，与人类白细胞抗原G(HLA-G)异常表达、BA不足、蜕膜内淋巴细胞受体表达异常、NK细胞亚群平衡失调、Th1/Th2失衡、趋化因子及其受体表达异常、Treg/Th17平衡失调、巨噬细胞分泌的细胞因子异常等相关，从而导致母体对胚胎造成免疫系统攻击，胚胎在攻击下出现流产现象[13-14]。

BA不足：早在20世纪70年代，关于URSA的封闭抗体-母胎免疫耐受学说出现，并沿用至今。在正常情况下，男女双方的人类白细胞抗原不相容，胚胎滋养层所带有的一半父系抗原可刺激母体的免疫应答系统，从而产生BA，足够量的BA不仅可以与自身淋巴细胞表面抗原相结合，中和异体抗原，又可以与胚胎滋养层细胞相结合，从而防止母体自身免疫系统对胎儿的伤害，是一种妊娠保护性抗体。由此进一步证实了妊娠期母体对胎儿的免疫耐受主要依靠BA[15]。石瑛等[16]认为 URSA与BA不足有关，BA 对母体免疫系统识别有滞后甚至阻断作用，可封闭父系抗原，同时破坏胎盘父系抗原[17]，从而产生免疫保护作用，维持母体妊娠的正常进行[18]。研究表明，90%以上的URSA患者中均缺少这类抗体，因而呈现频频流产、胚胎停育等现象[19]。朱娟等[20]搜集数据库中2017年5月以前的与RSA相关的3 413例研究对象并进行Meta分析，结果证实BA不足是RSA的危险因素之一。陈柳青等[21]选取URSA患者144例、偶发流产患者166例和正常孕妇188例，分别检测其BA水平，对3组结果比较得出结论：BA与URSA存在密切的联系。张华坤等[13]采取酶联免疫吸附实验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测389例RSA患者血清中的BA，比较不同类型流产患者体内BA阴性率的差别，得出结论：反复的自然流产与患者BA不足有关，尤其在流产不可避免的患者中BA的缺失更显然。刘伟等[22]将2014年6月至2016年6月120例有RSA病史的育龄期女性为观察组，120例正常经产妇为对照组，采用ELISA分别检测其体内BA水平，结果显示：女性血清中BA的水平与RSA密切相关。吴辉等[23]研究表明：流产次数>2次的患者体内BA阴性率明显高于流产2次的患者；Kano T等[24]研究发现RSA患者随着流产次数的增加，它与BA缺失的相关性也逐步增大。在妊娠期间，母体中的BA能够在前12周达到峰值，随后逐步下降，在分娩时重新升高，一般母体内的BA随着母体妊娠次数的增加不断增高，能够帮助安全妊娠[25]。

3 治疗进展

目前关于BA不足的URSA患者的治疗大多以免疫治疗为主，方法主要有：异体淋巴细胞主动免疫、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)、糖皮质激素、环孢素、粒细胞集落刺激因子等。尽管有很多治疗方法，但目前来看，此种疾病免疫治疗的精确治疗靶点、作用发挥机制、治疗有效性及安全性仍然值得探讨。

BA水平不足的免疫治疗，目前国内外主要有两种治疗方法。① 主动免疫：通过抽取患者配偶或健康第三方的静脉血液，分离出淋巴细胞，最后注射于患者体内，刺激患者产生同种免疫反应，并获得胚胎保护性抗体，使妊娠得到保护，从而提高妊娠成功率，有效防止流产的再次发生；② 被动免疫：IVIG目前已在全球接连展开，并取得了较好的临床效应。

淋巴细胞主动免疫治疗：1985年，有学者最早报道淋巴细胞治疗免疫相关RSA，花艳蕉[26]对国内外数据库中1996年1月至2015年12月以此种治疗方法进行BA不足治疗的相关文献进行总结，并对BA阴性RSA患者采用淋巴细胞注射治疗的有效性进行Meta分析、评估，结果表明：用淋巴细胞主动免疫治疗BA不足的RSA患者，可显著提高流产患者成功妊娠率，从而降低流产发生率。杨步琴[27]、洪佳芬[28]、张少容等[29]通过对病例的观察对照研究得出观察组妊娠成功率分别为：71.43%、65.22%、94%；对照组妊娠成功率分别为：14.29%、20.93%、72%。黄兴华等[30]回顾性分析2016年1月至2020年1月就诊的322例URSA患者的治疗方法及妊娠结局，最终结果表明：主动免疫治疗可增加URSA的妊娠成功率，且可同时改善URSA患者的妊娠结局。所以针对BA不足的RSA患者，治疗的主要方式依然是主动免疫，此外，淋巴细胞主动免疫治疗在临床的应用范围不断扩大，但仍存在一定的争议[31]。有一定的创伤性及不良反应，如交叉相互传染、感染等，均对胚胎及胎儿存在潜在影响。另外，梁仲珍等[32]的一项Meta分析指出，若仅在孕前采取主动免疫治疗，对RSA患者的妊娠率和活产率无明显改善作用。

IVIG被动免疫：被动免疫治疗剂量和间隔时间多依各自经验而定，一般从发现妊娠开始，间隔21 d注射1次，直至孕24周或分娩。免疫球蛋白注射到体内，可与浆液T细胞表面抗原结合，灭活补体，减弱B细胞功能、提高T细胞功能，从而有益于本身妊娠保护性抗体产生低下的RSA患者。黄兴华等[30]回顾性分析2016年1月至2020年1月期间就诊的322例URSA患者的治疗方法及妊娠结局，其中80例URSA患者采用免疫球蛋白治疗，治疗有效率71.2%、活产率70%，由此可见IVIG可明显提高URSA的妊娠成功率、改善URSA患者的妊娠结局。王丽娜等[33]研究IVIG治疗RSA的病例，总结得出：IVIG是一种相对实用的治疗方法。但IVIG治疗方法价格昂贵、有恶心、头痛、高血压等不良作用。

4 总结与展望

RSA的病因中，免疫相关因素起着至关重要的作用。其中同种免疫因素BA的形成是母胎免疫耐受的关键。现有的研究表明，妊娠期母体若缺乏这种胚胎保护性抗体，则会引起母体对胚胎的免疫排斥反应而造成孕早期流产。因此，对BA产生不足、RSA患者的治疗就显得异常重要。近年来，关于BA阴性的治疗主要有淋巴细胞主动免疫治疗和IVIG被动免疫治疗两大主流方法，并且效果明显。但BA的免疫治疗目前存在一定程度的争议。Wong LF等[34]对15篇与异体淋巴细胞注射主动免疫治疗URSA相关的临床研究进行整理、综合，分析后认为：观察组此种治疗方法对妊娠结局较对照组无改善作用。2017 年，欧洲人类生殖与胚胎学学会(ESHRE)指南指出淋巴细胞主动免疫治疗和IVIG 的有效性和安全性的循证医学证据不足，不推荐作为常规治疗[35]。徐子衿[36]对URSA治疗方式的可行性及有效性进行分析讨论，认为目前对于URSA的治疗尚无确切的治疗方法，Achilli C[37]、Günther V[38]等的研究也认为淋巴细胞主动免疫治疗可能不会增加URSA患者的活产率，不能被推荐为常规治疗。另有研究认为IVIG单独使用与安慰剂并无显著差别[39-40]。因此被动免疫治疗目前也不作为首选及常规的治疗方法。

随着RSA的发病率逐年增加，BA的检测及治疗经常会出现过度现象，这主要和BA的检测时机是否合适和治疗的必要性相关，因为目前关于BA的检测较多是在孕前和免疫治疗后，若为阴性，进而采取淋巴细胞主动免疫或被动免疫治疗，转阳后计划妊娠，妊娠后继续记录BA状态至孕中期[41]。而BA是妊娠的产物，则为妊娠后体内产生的妊娠保护性抗体，但其具体产生、维持及消失时间目前并不清楚，所以以后关于BA的检测时机，弄清BA在妊娠期、产后和流产后的分布状态及治疗方面仍需要进一步的研究，以确保检测时机的准确性和治疗的必要性。