中国长期护理保险制度化建设研究——基于发展型社会福利视角

李伟嘉，王子苏

1. 山西大学政治与公共管理学院，山西 太原 030006；2. 悉尼大学商学院，澳大利亚 悉尼 NSW2006

上世纪50年代开始，为了满足高龄老年人群的长期护理需求，发达国家逐步建立起长期护理保险制度。长期护理保险制度的建立与发展，代表了在福利任务扩张背景下国家的福利责任与福利提供。我国已经进入老龄化社会，同时失能半失能老人的数量超过4 550万，增长速度较快[1]。在未富先老、人民日益增长的美好生活需要同社会不平衡不充分发展的新时代背景下，十三五规划明确提出要开展长期护理保险，探索建立长期护理保险制度。相关政策持续推进的速度要求制度化体系支撑，然而我国长期护理保险制度化建设尚未形成，缺乏统一建构理念和普适规定，政策实践多停留在粗旷式的框架中，因此探寻建立满足群众多元需求的多层次长期护理保险制度体系是学术界迫切需要研究的问题。目前学术界大都侧重于国内外经验比较借鉴、围绕长期护理保险制度试点过程中存在的问题及成效，从主体角度进行的零星研究，缺乏对制度化建设给予的系统性回应。笔者尝试从发展型社会福利视角出发，探析中国长期护理保险制度化建设的价值与意义及其现实困境，分析发展型社会福利视域下长期护理保险制度化建设的未来路向，以此助推我国长期护理保险制度化建设进程。

1 发展型社会福利视角下的制度化建设

发展型社会福利是一种混合福利模式，主要解决剩余型与制度型福利的困境[2]。发展型社会福利理论观点首先强调应将社会政策放到与经济政策同等重要的位置，而不是传统福利观将社会政策置于经济政策的从属地位，认为应协调经济增长与社会发展[3]。福利与经济并不是对立的，而是互为根本，均以社会发展为取向，是一个有计划的变革过程，积极的社会福利能增进人口福祉，促进经济增长与社会发展相融合。其次强调政府要在社会政策建设中发挥重要作用，同时也要加强社区、个人、社会组织等多元主体之间的合作，主张政府、社区和个人共同参与的多元化制度主义模式[4]，多主体共同成为社会福利供给方，分担福利责任，推动社会进步与发展。再次，侧重于对人力资本的投资，将社会福利政策看成投资行为，认为社会政策对劳动力素质提升有显著作用，必须将社会福利投资到具有低成本、高收益、具有人力资本与社会资本、促进就业的社会项目上。重视对潜在劳动力的投资，以及技术、教育、医疗卫生、人员培训的投资，力求将社会不同层面的目标与利益有机结合起来，提高人参与各项活动的素质与能力，抵抗社会风险挑战[5]。最后，强调要遵循中长期发展战略，着重从整体角度来解决宏观社会问题，认为要从长远角度出发考虑社会问题，制定预防式的社会政策，而不是事后补救型政策。

长期护理保险制度化建设主要包括制度内容、行为规则和程序的发展与完善过程以及相关制度约束和要求逐步转化为稳定的、自觉的行为规范过程。长期护理保险制度化建设的基本目标，是实现长期护理保险相关制度建设的高度系统化、稳定化和规范化，以保证长期护理保险制度能够长期有序进行。发展型社会福利视角下的制度化是一个不断完善和可持续发展的过程，长期护理保险制度化建设需要遵循包容性、投资性、积极性的政策运行逻辑[6]。包容性强调经济与社会目标的包容，是一种以经济增长和福利获取的可持续性发展模式。投资性认为社会支出就是一种社会投资，社会政策是生产要素，以调和经济与社会矛盾、促进经济发展为主要目标，进行人力资本、社区资本、社会资本的投资。积极性作为积极福利的核心属性，是公民权利向权责统一福利转变的过程，公民能积极分担社会责任，发挥主体作用，也是事后补救向事前预防转变的过程，政策执行集中体现为积极公民、积极政府、积极社会。对于长期护理保险制度化建设来说，问题的关键是如何构建制度化建设的新范式，形成多元立体化社会养老保障格局，从而构建起新时代具有中国特色的社会保障新范式[7]。

2 发展型社会福利视角下长期护理保险制度化建设的价值与意义

2.1 丰富和完善社保制度体系

长期护理保险制度化建设有利于促进社会保障制度的衔接、协调与融合。我国社会保障体系建设中碎片化与分散化的问题依然存在，迫切需要整合，制度整合是推进社会保障制度结构体系的重要途经[8]。由于我国长期护理保险制度化建设的缺失，导致失能老年人基于需要的生活照看与医疗服务只能依托于养老保险制度和医疗保险制度。失能老人无法同时享受生活照料和医疗护理，如果情况严重，老年人通过住院来享受医疗护理服务，导致本就稀缺的公共医疗资源被占用，甚至出现“社会性住院”的现象。因此，尽管我国的养老医疗保障体系发展取得重大进展，但长期护理服务发展相对滞后导致两者分离，甚至在一定程度上造成了公共服务资源的浪费。长期护理保险制度化建设能够为失能半失能老年群体提供全面的护理服务，将在整合养老和医疗资源的基础上促进长期护理保险制度与社会保障制度的衔接、协调与融合，形成“养老、医疗、护理”医养结合的一体化格局，带动护理产业发展壮大[9]。

2.2 赋予和实现公民社会权利

社会权利意味着公民拥有普遍性的福利资格及其相应的义务[10]。公民社会权利的实现，与社会主义市场经济体制相关，失能老人长期护理的缺失与制度供给不足有关，这表明我国公民社会权利的构建不能只依靠于现有的养老保险制度、医疗保险制度以及其他社会保险制度，而是要涉及到更大范围的公共管理体制，这就是长期护理保险制度化建设的意义所在。失能半失能老人如何都能享有尊严且过上正常的生活是我们需要面对的问题，如果缺乏长期护理服务，他们的公民社会权利将无法实现，还有可能遭受身心健康方面的损害，使之陷入困境。因此长期护理保险的制度化建设将对失能老人的护理模式、护理标准、护理内容等作出具体规定，保障其高质量生活，实现公民社会权利。

2.3 化解家庭负担与劳动力市场之间的矛盾

首先，从家庭维度分析，长期护理保险制度化建设有利于减轻家庭负担。长期护理保险制度化建设能够激发政府、市场、社会、社区等多元主体共同承担长期照护服务，减轻家庭负担。通过共治共建共享的基本原则实现保障民生、提高人民生活质量、增强民生意识的终极目标，这一政策目标既符合公众需求，也符合政府需求，长期护理保险制度化建设因此应运而生[11]。其次，从劳动力市场分析，长期护理保险制度化建设有利于增加劳动力供给。劳动力短缺会影响人力资本积累以及资源配置，最终影响经济社会可持续发展。在家庭负担加重与劳动力市场供给不足的背景下，长期护理保险制度化建设有利于破解两者之间的固有矛盾，将家庭照护成员从全职照护角色中解放出来，进入劳动力市场弥补市场供给不足的现状，有利于提高家庭经济收入，也有利于家庭照护成员实现自我人生价值。

3 发展型社会福利视角下长期护理保险制度化建设的现实困境

3.1 制度碎片化与非合理定位

首先，制度缺乏“名称共识”。从试点实践来看，长期护理保险未能从国家层面作出统一规范，制度的内涵、认识、定位与目标指向存在一定差异，必须从国家层面对“长期护理”、“长期照护”、“医疗照护”等概念予以辨析，通过法律手段确定具体的制度名称，消除制度化建设隐患。其次，制度缺乏“合理定位”。在保障对象方面，长期护理保险面对的是失去基本生活能力的人群，对护理对象需要进行等级鉴定，按照等级鉴定结果享受相应护理服务，而大部分长期护理保险试点地区仅将护理对象限定在老年人群体中，事实上在年轻群体当中依然有很多失能半失能群体，这会造成制度保障对象的片面化。从资金供给来看，中国长期护理服务市场还处于非竞争状态，由于民间社会资本参与护理服务市场动力不足、投资收益率相对较低、资金回收周期长，优质的长期护理服务供给内容与供给数量不足、价格较高，当有大量的服务需求者无法利用资金供给购买长期护理服务时，采用资金供给的方式就无法实现制度目标，会偏离制度既定目标；从服务供给来看，要划清正式护理与医疗护理之间的界限，医疗服务主要由医院提供，具有短期性，而由于缺乏自立能力所需要的护理就应属长期护理的范畴[12]。因此，在长期护理保险制度化建设过程中，要明确制度保障对象与制度供给内容，形成制度的合理定位。

3.2 制度依附性与非耦合协调

长期护理保险制度面临依附性与非耦合协调的困境。从现实试点情况来看，我国长期护理保险基金来源均与医疗保险基金有密切关联，大多数试点城市的财务模式属于社会保险型。筹资模式主要来源于医疗保险基金的划转、政府财政补贴、单位与个人的自筹账户，个人缴纳的费用大多从医疗保险账户中扣除，由于医保基金结余量高且长期护理需求较为急迫，依附于医疗保险的筹资模式有其合理性，有利于提高基金利用率。但从长远发展目标来看，如果长期依附医疗保险与养老保险将面临不可持续的问题，在医保基金夹缝中生存的筹资模式更不具备可持续性。长期护理保险应该作为独立险种进行建设，而不是养老保险或医疗保险的延伸与依附。从可持续角度来看，人口老龄化与医疗保险支出呈显著正相关，随着我国人口老龄化程度的不断加深，医疗费用的支出不断加大，医疗保险基金结余逐渐减少，医疗保险基金将难以为长期护理保险提供资金支持。从合理性角度来看，在社会福利保障方面经费使用要与筹措经费途径相一致，如果长期使用医疗保险基金，将会对医疗费用支出造成较大影响。

3.3 制度供需失衡

长期护理保险制度供需失衡主要表现在制度供给与制度需求之间的矛盾。长期护理保险制度供给主要为护理服务，而护理服务又需要护理人员与护理产品作为有力支撑。长期护理保险作为一个新兴事物，护理人员与护理产品目前均处于短缺状态，护理人员也仅仅局限在医院的护士或机构中的护工，他们对于长期护理服务缺乏必要的专业技能，医院的护士只能在老年人住院过程中提供医疗护理服务，具有短暂性，护工也缺乏长期照料的实践与经验。大量的失能失智老人需要优质的长期护理服务，而目前护理服务的成本相对较高，需要长期护理的老人更要求较高的家庭收入作为支撑，长期护理保险制度供需失衡，两者出现矛盾。虽然我国正在打造护理服务市场，但长期护理服务市场的成熟度可以根据结构、规模、效率三个指标来衡量，目前我国长期护理服务市场结构不均衡、规模较小、效率较低，服务需求者难以从制度中得到满足，也无法从市场竞争获得福利。长期护理服务市场成熟度低，导致无法购买到优质的护理服务，长期护理保险制度效应呈递减趋势，政府急需在结构、规模、效率等方面有所作为，通过运用税收优惠政策、财政转移支付等手段干预长期护理服务市场，不断平衡长期护理保险制度供给[11]。

4 发展型社会福利视角下长期护理保险制度化建设的未来路向

4.1 协调经济增长与社会发展

发展型社会福利要求在社会公正的基础上，协调经济增长与社会发展，实现平衡与共赢。公正作为长期护理保险制度化建设过程中的价值取向，通过一系列社会政策体现出来。在政策制定过程中要坚持这项基本原则，按照全体社会成员的生存底线与基本尊严，在“三个公平”视野下进行规则分配。长期护理保险制度化建设要以提高社会福利作为主要目标，社会福利作为财富的一种再分配方式，有利于增强老年群体等弱势社会群体抵抗社会风险的能力，其建立在全体社会公共价值基础之上，具有维护社会公平与稳定的重要作用。必须把福利性作为长期护理保险的基本属性之一，能够在全国范围内实现互助共济功能，让符合条件的参保对象都享受到高质量的护理服务。同时要注重协调社会政策与市场机制之间的关系，积极引入市场机制，提高制度效率。同时，长期稳定的资金来源是制度顺利实施的根本保障，建立有效的筹资渠道，才能使长期护理保险制度化建设顺利进行。

4.2 倡导多元制度主义模式

发展型社会福利强调政府在长期护理保险制度化建设中的主导地位，引导制度发展的全过程。但福利供给是多元化的，应倡导多元制度主义模式，不仅发挥政府宏观调控的作用，也要重视社区、个人、企业等主体的力量，要构建以政府为责任主体、市场为辅的责任共担机制。在长期护理保险制度化建设过程中，政府能力提升是保障。政府必须加强自身政策能力建设，要审时度势，协调各方利益，制定适应经济社会发展和基本国情的科学政策。政府要动员经济、政治、社会资源，加强社会政策意识，对政策进行反思性评估，积极建设社会福利机构，实现同各方在制度运行中的良好合作关系。要运用社会信息共享平台，不断整合有关资源，构建协同治理模式，通过媒体和信息化手段引导公众参与长期护理保险制度化建设。

4.3 维护制度权威，推动制度整体运行

首先，在制度运行过程中，要强化制度意识，维护制度权威，保证长期护理制度化建设能够有效落实和执行，形成自觉遵守制度的行为习惯，让长期护理制度化建设的各个环节都能在正常的轨道上运行。同时要增强制度的执行能力，保证制度优势和制度生命力，运用先进的信息技术手段，加强对制度的评估，不断完善制度。其次，要处理好整体和部分的关系，着眼于整体性运行，将长期护理保险制度的各要素有效连接起来。长期护理保险制度体系是一个环环相扣，有序衔接的过程，只有各要素之间的融合协调，才能形成强大合力，发挥出应有的制度效应。长期护理保险制度化建设作为社会保障制度体系的重要组成部分，与社会保障制度体系中的其他各项社会保险相辅相成，紧密相连。要处理好长期护理保险与其他社会保险之间的关系，尤其是长期护理保险与医疗保险之间的耦合协调关系。

4.4 加强人力资本投资

发展型社会福利强调着眼于社会投资，认为社会政策对提高劳动力素质有直接作用。人力资本处于经济活动的中心，能够促进经济发展，也能推动福利国家改革，实现福利与经济之间的良性互动。长期护理保险制度化建设要解决制度供给矛盾，必须提供大量且优质的护理服务，护理服务要求相对专业化的护理人员，因此要以人力资本投资为核心，提高护理等相关行业人员的人力资本，对护理人员开展技能培训与学习教育，提高护理服务人员的基本素质和专业技能。同时还要以资产建设为抓手，谢若登认为资产作为一种不同于直接收入的新参照体系，要将收入、支出、消费等转变为以积蓄、投资、资产积累为核心概念的福利政策。长期护理保险制度化建设过程中必须以人为核心，将人的全面发展作为制度的根本目标，实施积极福利政策，对医疗卫生、劳动力市场进行投资，促进个人参与到制度化建设当中，提高人力资本与社区社会资本，构建网络化的社会共同体。

4.5 制定中长期发展战略

长期护理保险制度化建设必须用长远的眼光看问题，要制定中长期发展战略，从事后补救型向事前预防型的社会政策转变，谨防制度碎片化、残缺化与停滞不前的不良倾向，使制度保持一致性与长期性。长期护理保险制度化建设必须注重顶层设计，搞好顶层设计，作出总体规划与制度安排。要注重各制度要素的科学合理，从制度名称、制度属性、筹资模式、服务供给、责任共担机制等方面做出统一规划。长期护理保险制度是让所有失能人群都能享受到护理服务，核心在于保障这部分群体的基本生活需求，对不同试点地区有关该制度概念的差异化进行探讨与总结，从制度保障对象、实施范围、内容和属性等方面来确定科学的制度名称。长期护理保险的制度属性应明确为统一性与福利性，这就要求从国家层面通过立法规范长期护理保险制度的基本内容、权利和义务。构建城乡统一的长期护理保险制度，从而规避在不同地区、不同人群参与制度的差异性，在长期护理供给服务、待遇水平方面也要根据失能失智评定等级来确定，扩大失能认定工具，做到制度管理上的全国统一，各级地方政府作为制度的执行者和落实者，要保证制度的全国统筹[13]。

利益冲突无