从五脏探析肿瘤相关性抑郁状态的辨治*

夏雪，牛华涛，韩坤余，王怡丁，吴继萍

1 云南中医药大学 云南昆明 650500 2 云南省肿瘤医院 云南昆明 650100 3 云南省中医医院 云南昆明 650000

《世界癌症报告》2020 版指出：大部分国家30~69岁居民死因中，癌症居于前2 位，预计到2024年全球新发癌症病例将从2018年的1800 万增加到 2700 万[1]。肿瘤患者在诊治过程中常伴有焦虑、失眠、抑郁、疼痛等症状。抑郁是肿瘤患者常见并发症之一，调查研究发现我国肿瘤患者抑郁的发病率为54.90%，超过健康人群的3 ～4 倍[2]，国外肿瘤相关性抑郁状态的发病率为12.5%～33.4%[3]。

肿瘤相关性抑郁状态是指在肿瘤诊治过程中出现的病理性抑郁症状或状态，以情绪低落、兴趣减退、体力缺乏、精力不足、悲观伤感、自罪观念与自杀倾向为主要症状，其是以肿瘤为基础疾病导致的症状而并非精神病性抑郁[4]。目前肿瘤相关性抑郁状态发病机制较复杂，西医疗效不显著，有耐药性、副作用以及依从性差等不足。肿瘤相关性抑郁状态归属于传统医学“郁证”范畴，传统医学在治疗肿瘤相关性抑郁状态上具有多靶点、多环节、减毒增效的特点。通过查阅大量文献发现临床上多单从肝论治肿瘤相关性抑郁状态，其疗效参差不齐，个体差异大。由于肿瘤患者长期受癌毒攻伐，往往累及多个脏腑，加之人体是个有机的整体，故本文从肝、心、脾、肺、肾五脏探析肿瘤相关性抑郁状态的辨治，为今后肿瘤相关性抑郁状态的治疗提供借鉴和参考。

从肝论治，主以疏肝解郁

肝气郁结、气机不畅贯穿肿瘤相关性抑郁状态的始末，因此大多数医家干预肿瘤相关性抑郁状态皆先从肝论治，以调畅气机为主。《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒”，“悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精”。肿瘤患者在诊治过程中由于多方面的因素导致患者易忧思焦虑，肝气抑滞，气机不畅，易致痰浊、血瘀、毒邪等病理产物，最终多脏器功能失调，终成郁证。郭丽丽[5]等认为肝郁气滞是郁证发病之主，而痰、瘀、虚、毒所致的脏腑功能失调是致病之标。孟 阔[6]等通过选取100 例老年恶性肿瘤抑郁患者探讨甘麦大枣汤疏肝养心法对恶性肿瘤抑郁患者免疫状态、抑郁状态及生活质量的影响，对照组予以常规治疗，观察组在对照组基础上加以加味甘麦大枣汤。结果发现对照组的SDS（抑郁自评量表）、HAMD（汉密顿抑郁量表）评分较治疗前明显升高（P＜0.05）；而观察组患者SDS、HAMD 评分减少。表明加味甘麦大枣汤加减疏肝养心法在老年恶性肿瘤抑郁患者中对改善患者抑郁症状有效。吴永胜[7]等探讨舒肝解郁胶囊治疗进展期胃癌并发抑郁症的临床疗效82 例。治疗组予舒肝解郁胶囊治疗和对照组给予姑息治疗，结果：治疗组抑郁症疗效明显高于对照组（X2=7.68，P＜0.01），两组治疗前后HAMD 评分比较有显著性差异（P＜0.01）。表明舒肝解郁胶囊对进展期胃癌并发抑郁症的治疗，临床疗效显著。聂文祎[8]等通过检索数据库评价柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肿瘤相关性抑郁的有效性及安全性，发现柴胡加龙骨牡蛎汤通过疏肝健脾、调和阴阳等功效可降低肿瘤相关性抑郁患者的HAMD 评分，减少不良反应发生率。

从心论治，主以养心安神

心为君主之官，藏神，为五脏六腑之大主。人的精神意识活动虽分五脏，肝藏魂、脾藏意、心藏神、肺藏魄、肾藏志，但心是精神活动的主宰。如《灵枢·口问》记载到：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，突出了心主导神志的作用。《景岳全书·郁证》记载：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而多病也”，强调心在抑郁症发生发展过程中的突出地位。心主血液为心藏神的基础，心阴、心阳的充沛是保证心主神志的必要条件。肿瘤患者在诊疗过程中，由于经济压力、社会因素、家庭关系、心理负担等多种因素，忧思易怒，焦虑伤神，易耗伤心阴心阳，遂致心神失养，长期不愈，终致郁证。多项研究[9-11]发现《金匮要略》中的甘麦大枣汤通过以小麦为君药主以宁心安神，甘草为臣药缓急补中，大枣为佐药甘润调和，在养心安神、缓解抑郁症状方面起着重要作用。“百合病”的主证与抑郁症的临床表现相似，因此也有医家将抑郁症归属于“百合病”，傅春燕[12]等通过研究发现百合类方通过“安心、益志，养脏”的功效对改善肿瘤相关性抑郁患者的情志有一定的疗效。

从脾论治，主以化痰开窍

脾为后天之本，气血生化之源，脾藏意，在志为思。《类经》有云：“脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧”。肿瘤患者长期受癌邪的攻伐及放化疗药物对机体的损伤，脾胃易损。正所谓 “百病皆由脾胃衰”，脾胃虚则气血生化不足，正气不足则无力抗癌邪从而加速肿瘤患者病情进展，且脾胃衰则水液运化失利，痰饮聚生，上蒙清窍而情志失常，易致郁证。朱政[13]观察归脾丸干预妇科恶性肿瘤术后并发抑郁症状的效果120 例。观察组给予归脾丸浓缩丸，对照组予常规治疗，结果两组的抑郁症疗效比较为90.3%（观察组）＞70.7%（对照组）。有学者[14]通过观察消痰解郁方（白龙解郁颗粒）对肿瘤并发抑郁症患者临床疗效，结果中药组的有效率为90.63%，空白对照组有效率为47.82%，差异有统计学意义，说明消痰解郁方（白龙解郁颗粒）对治疗肿瘤并发抑郁症有效。林兆强[15]通过观察胃癌术后抑郁症患者32 例来探究六君子汤合半夏厚朴汤治疗胃癌术后抑郁症的临床效果，随机将其分为对照组和观察组各16 例，对照组予心理护理，观察组在对照组的基础上予六君子汤合半夏厚朴汤。结论：对胃癌术后抑郁症患者予六君子汤合半夏厚朴汤治疗，有利于改善患者抑郁症的症状和促进患者身心健康水平的提升。

从肺论治，主以畅达全身气机

肺主一身之气，为相傅之官，藏魄。“诸气膹郁，皆属于肺”“肺气一病，百病蜂起”，皆强调肺主气的功能在肿瘤相关性抑郁状态的发病中发挥着重要作用。“郁证”的发生发展与气机通畅密切相关，肺主一身之气，全身气机的畅达、血津液的运行都有耐于肺气的强弱。正如朱丹溪在《丹溪心法·郁症》中记载：“郁者，结聚不得发越也，当升不得升，当降不得降，当变化不得变化”，故气机传导不利故郁病发。“肝生于左，主升；肺藏于右，主降”，若肺气失职，肺失宣降，则气机升降出入不利，气机失调，气血失和，精微物质难以濡养脑窍，脑失濡养遂致郁证。刘中良[16]等将38 例NSCLC伴有抑郁情绪的患者随机分为2 组，中药组在化疗的基础上予养肺消积解郁方，对照组只给化疗，观察用药4 周后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）及Karnofsky 评分变化。结果发现：用药4 周后中药组的HAMD 及SDS 得分分别为（8.12±2.89）和（48.88±7.44），均 低 于 对 照 组（11.62±1.89）和（54.24±3.71）（均P＜0.05）；中药组抑郁治疗82.4%的有效率超过对照组42.8%的有效率（P=0.017）。结论：养肺消积解郁方在缓解NSCLC 患者的抑郁情绪，改善生活质量，提高睡眠质量有效。

从肾论治，主以养精安神

肾为先天之本，在志为恐，主藏精，为阴阳之根本。脑为髓海，为元神之府，主神明。大多肿瘤患者需接受长期的放化疗，化疗药物乃大毒之品，长期使用易损耗人之正气，且大多化疗药物，有肝肾毒性，易损伤肾气，肾精亏损，则精不能生髓，脑失充养，神明失常，发为郁证。韩金凤[17]等通过将56 例癌症患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予补肾安神胶囊，对照组予百忧解，通过观察治疗前、治疗后2、4、6、8周的汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）变化来评定疗效，及患者治疗前后失眠及伴随症状的改善情况，结论示：补肾安神胶囊可降低患者HAMD17 评分，对改善肿瘤患者失眠症状及生活质量有效。

病案举隅

吴某，女，48 岁，2021年8月5日初次到我院肿瘤科门诊就诊，主诉：右肺恶性肿瘤术后6月余，伴失眠半月。2020年12月患者体检发现右肺上叶结节，2021年1月10 号于云大医院再次行CT 检查结果考虑恶性肿瘤可能，2021年1月20 号于云大医院在胸腔镜下行右肺上叶结节切除及周围淋巴结清扫术，术后病检示：浸润性腺癌；余淋巴结、脉管及组织未见肿瘤侵犯。术后未行化疗。半月前患者因复查发现病灶复发及转移，心情焦虑，入睡困难，甚至彻夜难寐。现症见：时感胸胁、乳房胀痛，易烘热出汗，烦躁不安，入睡困难，睡后易醒，梦多，偶有咳嗽、喉中有黏稠痰，难咳，腰膝酸软，体倦乏力，无心慌、胸闷及呼吸困难，纳差，二便调，舌红少苔，脉弦滑。西医诊断：右肺上叶腺癌术后，中医诊断：郁证，辩证为肝肾阴虚。治以调理冲任，滋阴降火。处方：甘草30g，浮小麦30g，大枣30g，仙茅10g，淫羊藿10g，仙鹤草30g，当归15g，盐黄柏10g，盐知母15g，巴戟天10g，党参15g，石菖蒲10g，远志15g，茯神30g，陈皮15g，炒苍术15g，厚朴15g。3 剂水煎服，2d/剂，3 次/d，饭后温服。

二诊：2021年8月15日。患者诉：服药后自觉胸胁、乳房胀痛减轻，出汗较前减少，咳痰缓解，但时有发作，睡眠稍有改善，但仍觉睡后易醒，梦多，平素易心烦气躁。在原方的基础上加柴胡15g，香附15g，百合30g。3 剂水煎服，2d/剂，3 次/d，饭后温服。

三诊：2021年8月23日。患者诉以上症状明显缓解，焦虑情绪明显改善，嘱患者平素多运动、调畅情志，不适随诊。

按：患者，女，48 岁，右肺恶性肿瘤术后。患者术后本就易耗伤正气。加之癌症患者，特别是女性，由于社会压力、经济因素、家庭关系等原因在确诊为恶性肿瘤后较男性更易引起焦虑情绪，长期以往，必致肝失疏泄，肝气失调，故易胸胁、乳房胀痛，情绪波动大，易心烦气躁，焦虑失眠，肝火伤肾阴，阴虚火旺，终成阴阳失调。故本方选用甘麦大枣汤合二仙汤加减，方中小麦、大枣、甘草为甘麦大枣汤起宁心安神、补益心气之效；仙茅、淫羊藿、巴戟天、具有补肝益肾之用；知母、黄柏有滋肾阴降虚火之效，再加远志、茯苓、茯神增强安神作用，患者时有咳嗽，咯痰再辅以陈皮、炒苍术、厚朴、石菖蒲健脾化痰止咳。全方在养心安神的同时注重调理阴阳，对改善因肝肾阴虚，阴虚火旺之抑郁有明显疗效。

小结与展望

目前西医对肿瘤相关性抑郁肿瘤相关性抑郁状态的治疗还不够理想，中医以整体观和辩证论治为理论基础，在干预肿瘤相关性抑郁状态上临床疗效确切。中医认为脏腑亏虚是本病致病之本，邪毒内干是致病之标，因此“扶正祛邪”是治疗肿瘤相关性抑郁状态的基本原则。在临床上对肿瘤相关性抑郁状态患者的治疗，大多医家往往关注点在其原发病灶及分期，而易忽略肿瘤伴随的焦虑、抑郁、失眠等并发症，但这些精神心理问题与肿瘤进展及患者生活质量息息相关。基于人体是有机的整体，五脏藏五神，五脏根据五行之间相生、相克、承侮等关系相互作用，通过维持机体的阴阳气血平衡来调节情志活动，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”，因此在把握肝、心、脾、肺、肾五脏功能平衡的同时也要注重对气滞、痰浊、淤血等病理产物的处理。通过对五脏病因病机的探讨，来辩证治疗肿瘤相关性抑郁状态，可有效缓解患者抑郁情绪、减轻心理应激、提高免疫力以及生活质量。