从君相二火探讨慢性前列腺炎的治疗*

孙樱菲，刘绍明，李河桥，杨振霄，张岳阳

1.北京中医药大学东方医院，北京 100078； 2.北京中医药大学，北京 100029； 3.中国中医科学院望京医院，北京 100102

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP/CPPS)作为影响男性健康的多发病种，国内罹患率为6.0%～32.9%，其中35%～40%为35岁以上男性[1]。该病典型特点为区域性疼痛(腹股沟、会阴、阴茎等)、排尿异常(尿频、尿急、尿道灼痛、尿滴白等)以及伴发症状(焦虑、失眠等精神症状)。现代医学治疗多用抗生素、α受体阻滞剂等改善排尿异常症状，用神经调节药物改善局部疼痛，同时结合抗抑郁药物缓解伴随症状的发生[2]。由于CP具体病因不明，西医治疗层次局限，病情极易反复，给患者的情志、机体免疫力等方面造成不同程度损伤，极易造成疾病反复。根据CP的典型特征，中医称之为“精浊”“白浊”等。纵观众多医家论治CP，多从“湿、瘀、毒、虚”出发，治疗也以祛湿清热、疏肝解郁及补肾阴阳为法，虽获效可观，但效短易复发。笔者认为，应放眼全局，从协调内部整体功能来达到长期疗效。故笔者运用君相二火理论认识人体内部并论治慢性前列腺炎，认为“君不惟神，相不惟力”为该病发病机理，唯有君相二火各安其位，相互协调，方可炎症消散，精安于室。

1 君相二火理论渊源

《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”，首次提出君火、相火概念。起初君相二火被用来解释五运六气学说，运有五，与之相属之气却有六，是故六气里火气有二，分谓君火、相火。君相二火各尽其责，君火主岁气，相火代宣火令，辅君行事。伴随“天人合一”思想日益普及，众医家取象比类，逐渐从人体脏腑层面认识君相二火，因其所在脏腑的功能各异，可分人体生理之火为君火、相火。

君者，尊也，代表掌握权力、发号施令者。现今许多医家认为君火当指心火，原因有三：一者，从心主神论证。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。李时珍《本草纲目》曰：“心，藏神，为君火”，心持神明，藏神于内，调控人体正常思维及精神活动，能够统领诸脏腑协调运行，维持人体机能稳定。二者，从心主血脉论证。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居”，证明神能内藏于血，血能载神，亦能养神，心主神明当以血脉为重要基础；心主行血，可推动血液濡养五脏之根本，所需动力来源于内藏于心中的“火”，即君火[3]。三者，从心居高位论证。《医学源流论》云：“盖心属火而位居于上，又纯阳而为一身之主，名曰君火”。心位居上焦，五行属火，为阳中之阳，故名心火为君火。综上所述，君火与心火无异，于人体内统摄并濡养五脏以行君令。

相者，佐也，代表辅佐辅助、从君所行者。相火始由南宋陈无择提及，但并未详述，历代医家对此争论不休。刘河间、李东垣认为，相火是蕴于下焦，为肾中命门而藏的火象；虞抟认为相火无形，能根据所附的脏腑施展相应作用，肾、肝胆、心包、脾胃诸脏腑中均有相火[4]。对相火说的理解层出不穷，目前接纳度最多的为朱丹溪所提“肝肾相火论”。斯军民[5]认为，相火为用当以肝肾之阴为基础，肾主藏精，内含天癸，如内有水潭；肝为血养，内含精血，如有池泽，相火存内，龙可入水，雷可潜泽，肝肾之中，皆有一阴一阳，阳潜阴，阴纳阳，相互抗衡，故有《医贯》云“此相火者，寄于肝肾之间。此乃水中之火，龙雷之火也”。为作区别，赵献可将相火寄于肾者，曰龙火；寄于肝者，曰雷火。

对于君相二火的具体功用，《景岳全书》云：“君道惟神，其用在虚；相道惟力，其用在实。”君道惟神，即君火发于心，主宰神明，统筹脏腑各司其职。朱丹溪曰：“心君火也……心动则相火亦动”。神明受扰，发令失常，可致相火突起，脏腑异动，故而出现部分机能紊乱之象。相道惟力，即相火听候君火之令，安于本位，随心而动，为推动人体内部运动的基础之火、动力来源，运行周身以平秘阴阳，与君火共持内在机理稳定。确如朱丹溪所云“人于此生，亦恒于动，其所恒于动，皆相火之为也”。

人体内的君火、相火始终处于交接转化，动态平衡，则百病不生。李海群等[6]从五运六气学说出发认识其机制，认为相火为阴中之阳，因其内有阳，故有上趋之势。肾中之龙火可蒸腾肾阴化气上升，于肝中借由雷火上趋之势由气化火，以补充君火。而君火为阳中之阴，因其中有阴故有下趋之势，可将自身之火转化为气，下输至肝，通过肝运转气机疏泄之功，下行以资肾中相火。一升一降，上下交接，互为支撑，使得机体生命现象一派正常。

2 “君不惟神，相不惟力”是CP发病的重要机理

2.1 君不惟神，君火亢盛生理上，君火明焰于上焦，神居主位，指引脏腑各守本位，故人们可通过意识进食运动、控制情绪、排泄二便。病理上，《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得……及为白淫”。《圣济总录》曰：“大抵心属火而恶热，其受病则易生热”。心有妄想，欲念无穷则心神易扰。再者心为火脏，心神扰则易生热，君火旺盛于上。心与小肠互为表里，君火无处疏泄可下行至小肠，干扰小肠泌别清浊，出现尿量少、色深、排尿刺痛等异象[7]。《傅青主男女科》曰：“肾无心之火则水寒”。君火在上焦燔灼成势，下行艰难，肾水不得温煦从而寒凉于下，呈现上热下寒之象，临床表现为口苦咽干、口舌生疮、心烦眠差等上焦热象，以及小便频数、小腹冷痛、腰冷酸软、足心发凉等下焦寒象。

2.2 相不惟力，相火妄动

2.2.1 雷火离位，君龙交阻，内瘀而痛，久可灼伤肝中精血雷火，为内存于肝中之相火，有疏泄全身气机之功，既可斡旋心肾之间的转动变化，助君龙二火相交，如同《读医随笔》中云：肝有“握升降之枢”之功[8]；又可襄理君火，运化血脉，濡养全身，如《血证论》中说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之”。如今社会男性压力逐渐增加，已有研究表明，CP患者中气郁型体质人群占患病总人群的比例最高[9]。情志作为影响肝发挥功能的首要原因，不遂则肝失疏泄，雷火离位，其职不司。一则影响君火、龙火的互相转化。于上，则君火不降，独亢于上，扰乱心神，患者往往出现焦虑易怒、口疮频发、失眠易醒等上焦火热之象；于下，则龙火不升，郁闭于肾水中，久可煎熬水泽，导致肾阴精不足，出现腰膝酸软、头昏目晕、五心烦热以及梦遗早泄等异常表现。张怀亮[10]认为，相火寄于肝肾阴精之中，依赖肝的疏泄功游行全身，得以输布体内水液，故肝失疏泄则雷火无法游行，水液不布则酿湿成浊，阻于下焦。湿浊作为触发CP的因素之一，可引起患者夜尿频多、尿后淋漓、阴囊潮湿等现象。湿邪久蕴化热，故患者可伴排尿热痛、小便短赤以及会阴、小腹胀痛。二则影响肝助心运行血液的功能。足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。血行不畅，阻而生瘀，瘀血停滞经络，不通则痛，故临床上CP患者的疼痛主要集中在肝经循行之处，以盆腔、会阴、阴茎疼痛为主。

肝体阴，内有血，血属阴；肝用阳，内存相火，火为阳，“用阳”当以“体阴”为基础。王冰云：“以当摄受之用也。血气者，人之神，故所以受血皆能运用”[11]。唐宗海《血证论》曰：“肝为藏血之脏，又司相火，血足则火温而不烈”，均明确指出肝内雷火能否施行疏泄之功取决于肝中精血是否濡润[12]。结合之前所言，雷火疏泄与肝中藏血，相辅相成。雷火离位，呈燔灼之势，久郁则火势更甚，灼伤肝中精血，患者亦可出现爪甲色淡、眼睛干涩等肝阴亏虚症状。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”“随神往来者谓之魂”，魂随神动，如若肝中精血不足，魂无居处，神动则魂不应，患者可表现为噩梦频多、思维不集中、心烦意乱、决断不能等情绪异常表现[10]。

2.2.2 龙火浮越，肾阴耗甚，久可及阳肾象应坎，一阳入二阴，肾中水火合抱，阴阳平和[13]。肾水即肾精，肾火即龙火，肾精可使龙火动中有守，不至浮越于外引发躁动，而龙火可使肾水寒中有热，温而不彻，以防肾水过寒，伤及人体根本。《医贯·滋阴降火论》曰：“人之一身，阴常不足，阳常有余。况节欲者少，纵欲者多，精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消”[14]。人体阴精常处缺乏状态，如若男性有长期手淫史或者房劳过甚不知节制，导致肾中阴精过度排出于体外，打破肾内阴阳平衡，则水浅龙不潜，龙火不守其位，呈现一派阴虚火旺之象。肾与膀胱相表里，浮越离位的龙火可迁至膀胱，症见尿道灼痛、尿次频多、憋尿不行等。《医碥》曰：“若肾中相火居于下焦，病则必干乎上，无论下焦是寒是热，热固上僭，寒亦上浮。”离位之龙火浮越，可挟寒、热一同上趋，故临床多见患者并非单纯的下焦阴虚火旺之征象，往往出现寒热错杂表现，如手脚心凉、怕冷易感、大便溏薄等寒象合并下焦热象。

肾精亏虚过甚，阴不足则阳无以为化，龙火无以为生，患者会出现命门火衰之征象，如神疲乏力、面白肢冷等体虚以及阳痿、早泄、性欲低下等性机能紊乱的表现。肾阳虚衰，主水失职，水湿泛滥可化生痰饮、湿浊，导致肢体浮肿、喉中有痰；肾阳虚久可累及心阳，心阳不足则血流之力弱，血滞而生瘀，可致心悸、胸闷、头晕。湿浊、瘀血作为CP的两大病理产物诱因[15]，严重影响CP患者的后期治愈，与CP不易痊愈不无关系。

2.3 君火亢盛可累及相火朱震亨曰：“心动则相火亦动”，说明君火旺则相火亦旺。寄于肾中之龙火旺，一则精关难守，精非常时而出，出现遗精、滴白等现象，正如《景岳全书》云：“盖精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心”。郭军[16]提出“脑-心-肾-精室”轴理论，认为心调控无方可致肾藏精失常，引发精浊病变，亦可佐证这一观点。二则肾司二便功能失调，妄动之相火可迫尿液排出，可见尿频、尿急、尿色深黄等排尿异样，以上二者均是CP患者的常见主症。临床发现，CP患者往往存在性欲旺盛、性冲动频发等不良病史。现代研究亦发现，有频繁手淫习惯男性是CP的高发人群，有频繁的性交史的男性罹患前列腺炎的机率为26.7%，远超平均水平[17]。综上所述，肾主藏精及司二便的生理功能受心调摄，心思淫欲，致君火亢盛，可累及于肾，肾中龙火妄动，功能失司，则发生精不循常道而出、排尿异常现象。

寄于肝中之雷火旺，则雷霆万钧，患者难守平静，出现焦虑、急躁易怒等情绪伴随现象。现代研究表明，在CP的发展过程中，精神症状已成为影响治疗的一大因素，已证明有超过50%经久不愈的CP患者有突出的精神心理问题，以焦虑、抑郁为主要症状表现[18]。Huang等[19]研究发现，严重的精神障碍，尤其是抑郁、焦虑和压力，可能会影响CP患者的疾病严重程度、症状、治疗和预后。总而言之，情绪因素对疼痛加重及病情迁延不愈的影响不容忽视。

3 君用在虚，相用在实

3.1 君火宜静，治疗以清为主君主坐居高位，统筹全局，发号施令于下级，命其落实，故君火即是发令者，不是实践者，其用为“虚”。《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。君火主神明，“为物所感则易动”，相火亦随之，二者关系实为牵一发而动全身，唯有静心内守，无妄于念，神明方得其出，制相火于脏腑，使人安和，无以病生，故治疗上以“清”为主。君火旺盛导致CP者，往往性欲旺盛、手淫频繁，以心烦失眠、口舌生疮、尿频滴白、尿道灼痛、腰酸早泄、舌尖红、脉数为主症，治疗多用黄连清心饮、导赤散等为主方。眠差者，可配合使用黄连阿胶汤以助安眠，加用莲子心、生龙骨、生牡蛎等清泄心火、重镇安神；上焦热重者，可辅黄连、黄柏等清心除热；下焦寒重者，可辅肉桂、附子等引浮越之火返其原。

3.2 相火宜滋，治疗以补为主宰相位居一人之下，万人之上，可代君行令，运枢社稷，故相火为践行者，而非发令者，其用为“实”。《道德经》云：“归根曰静，静曰复命”，相火应以守位为要，随令行动，不命不动。

肝中雷火易受情志扰乱而妄动，以枢机不利为病机，故患者常有焦虑、抑郁等情志病史，以小腹、会阴、阴茎等处疼痛、急躁易怒、口干口苦为主要表现，调和枢机为治疗雷火妄动的主要治则，常以柴胡制剂为底方，如小柴胡汤、柴胡疏肝散等。如若患者出现焦虑易怒、口疮频发、失眠易醒等君火旺盛之象，可予黄连、黄芩、莲子心、茯苓等药物清心安静宁神；若患者发生腰无力、头眩目晕、手足心热以及遗精早泄等肾阴亏虚之象，酌入二至丸、枸杞子、龟板、麦门冬等药物滋补阴精；若患者湿邪蕴于下焦，郁久化热，以尿频、尿道灼热刺痒、小便短赤、滴白等为主，可加用附子薏苡败酱散清热解毒排浊，并佐浙贝母、冬瓜仁等药物排浊祛湿；若患者瘀血较重，以盆腔、会阴、阴茎疼痛及胸胁部的胀痛为重，可加用桂枝茯苓丸活血祛瘀，痛甚者可继佐水蛭、虻虫、莪术等药物破瘀消坚，通行经络内瘀之血，缓解经络所行之处疼痛；若患者肝火甚，可加用黄连、吴茱萸、牡丹皮、栀子等清泄肝中热象。除了应用升发药物以疏泄肝中郁结，同时也需注意补益肝中精血，近代医家秦伯未提出：“补肝用酸味”，临床多运用当归芍药散、逍遥散、酸枣仁汤等既可疏肝又可益精血之方药，佐以白芍、丹参等药物，以酸甘之味直补肝脏阴血。

肾中龙火易浮越而出，以肾阴亏虚为主要病机，肾水足则纳龙火，肾水衰则龙火越，以潮热、夜间汗出、尿频尿急、腰膝酸软、脉沉细数等阴虚火旺表现为主，治宜补养阴精以牵制浮越之热象。用药常选用白芍、生地黄、枸杞子、二至丸等滋养肾阴之药品。考虑滋补阴精的药物多滋腻，易伤阳气，从“阴阳互根互用”角度出发，多选用肾气丸为主方，既能够滋补肾精，又能够温补阳气，一则滋阴不伤阳，二则补阳以养阴。如若患者久病阴损及阳，出现小便余沥、夜尿频多、阳痿、性欲低下、体虚易感等命门火衰之象，多使用李可的肾四味以及益智仁、牛膝等药物，合并腰酸者，可佐牛膝、狗脊、杜仲、桑寄生等；合并体虚易感者，加用桂枝新加汤温补营卫，散其邪气；合并阳痿、性欲低下者，加鹿角胶、肉苁蓉、肉桂等益火壮阳，淫羊藿、仙茅等激发性欲。

4 验案举隅

患者，男，未婚，20岁。2021年5月23日初诊。主诉：尿道隐痛半年，加重2周。既往手淫史。现症见：心烦焦虑，尿道隐痛，有时可牵连小腹及会阴不适，小便短赤频数，偶有滴白，性欲旺盛，早泄，大便干，寐不安，口干口苦，舌暗尖红，苔黄腻，舌下络脉青紫，脉浮弦细数。前列腺液检查示：白细胞：6-8/HP，可见卵磷脂小体减少。中医诊断：精浊(君火亢盛，下引相火证)，西医诊断：慢性前列腺炎。治宜清君火、散瘀浊，方选黄连清心饮、大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。方药：黄连6 g，熟地黄15 g，炙甘草10 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，远志10 g，人参10 g，莲子15 g，北柴胡18 g，黄芩10 g，大黄3 g，麸炒枳实10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，桃仁12 g，桂枝12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，芡实 10 g，金樱子10 g。7剂，每日1剂，早晚饭前半小时冲服。

二诊患者尿道隐痛明显好转，大便恢复正常，早泄、滴白略有缓解，仍有心烦眠差、口干，疲乏感明显。前列腺液复查结果示：白细胞：0/HP，可见大量卵磷脂小体。于上方基础上去大柴胡汤，加人参 12 g，黄芪12 g，生石膏60 g，栀子6 g，加黄连至6 g，茯苓至20 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，嘱患者服用两周，配合加强日常锻炼，调整睡眠时间。

三诊患者尿道隐痛消失，早泄、乏力、眠差等症状好转，心烦焦虑缓解，口干不欲饮，阴囊潮湿，舌色暗，苔白腻，脉沉细。于二诊方基础上加入附子6 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，乌梅3 g，继服14剂。半个月后复查，患者表明未有明显不适。

按语：患者主诉为尿道隐痛，伴有尿频及尿道滴白现象，前列腺液常规提示有白细胞存在，具备前列腺炎特征性症状表现。患者平素性欲旺盛，是为心有欲念不停，动摇君火，君火动可摇相火，引发诸证。君火蕴蒸上焦，内有神明不静，故有心烦焦虑、眠差等症象；心火下移小肠，小肠泌别清浊失利，遂见小便短赤等现象，故予黄连清心饮以清心火为要，君火安则相火守位。肝中雷火动，疏泄失司，瘀浊内生，经络滞涩，可见患者口干口苦，大便干，脉象弦中有数，舌下络脉瘀阻，小腹及会阴疼痛，予大柴胡汤清肝泄热以通便，桂枝茯苓丸消内在之瘀血。肾中龙火动，精不循常道常时而出，则见早泄、滴白现象，予芡实、金樱子以收涩固精。同时，黄连清心饮可安心神，助肾气自升，水火交养，以辅收精。二诊患者疲乏感明显，考虑火旺则气耗，增加黄连用量并佐生石膏、栀子加强清心除热力度，以去其源，同时加用人参、黄芪等益气良品，以补其亏；茯苓加量以增强宁心安神之功。早泄、滴白仍在，结合患者既往手淫史，考虑阴精排泄太过，无法内潜相火，予女贞子、墨旱莲补益肾阴以纳相火。三诊时，患者病证主以湿邪为患，热证及瘀血情况明显好转，考虑患者病程已久，久病及肾，影响水液运化，故原方基础上加用附子，既温肾水，又可济心火，维持心肾相交。同时佐以二陈汤，燥湿同时调理中焦之气，以绝生痰之源，患者继服半个月，疗效明显，故证明药证合一。