史载祥治疗难治性发热三法*

刘妙，顾焕，柳翼，史载祥

1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100031； 2.中日友好医院，北京 100029

难治性发热又称顽固性发热，目前尚无统一诊断标准，一般指经历各种退热治疗措施(包括抗生素、激素或中药等)超过7 d，发热仍难以控制，或发热不退、热退不显、退而复热。其所谓难治，是由于病情复杂，或经历失治、误治后，导致临床诊治十分困难，使用常规药物治疗手段难以奏效，十分棘手[1-2]。随着现代疾病谱的不断演变，临床证候亦变得更加复杂多样，这使中医对难治性发热的辨证更加困难[3]。

史载祥教授为国家级名老中医、中日友好医院中医大内科主任，从事中西医结合临床、科研及教学工作50余载，学验俱丰，临床擅用经方治疗多种疑难杂症，特别是对难治性发热的治疗，多效如桴鼓，颇具特色[4-6]。笔者有幸师从于史载祥教授，今结合临床验案，总结史教授临床治疗难治性发热所创立的解热三法，即清解三阳退热法、培土生金宣热法、灌肠逐瘀导热法，以飨读者。

1 清解三阳退热法

清解三阳退热法是指发热病机涉及太阳、阳明、少阳三阳，针对病机所确立之法。《伤寒论》中，小柴胡汤治少阳枢机不利解三阳之热，白虎汤通治阳明病及三阳合病之热。史教授结合临床实际，用葛根汤加石膏与大柴胡汤合方创立清解三阳退热法，更加适合现代疾病谱中难治性发热的治疗。清解三阳退热法用药基本方：葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、生石膏。

典型病案：尉某，男，45岁，2013年7月1日初诊。患者于2013年6月4日诊断为胃黏液腺癌，2013年6月21日行腹腔镜辅助下胃癌根治术，术后出现持续发热，体温39～40 ℃，予抗生素治疗后无明显好转。经会诊，予麻杏薏甘汤合六君子汤加味，服后患者发热仍不解，遂于2013年7月1日请史教授会诊。患者刻下症见：发热已近10 d，体温39～40 ℃，发热时伴有寒战、头晕、头痛、耳鸣、重听、口苦咽干、口大渴、无汗、腹胀痛、便干、舌暗红、苔白浊腻根厚、脉弦滑。中医辨证：邪在三阳，经腑同病。给予清解三阳退热法治疗，方用葛根汤加石膏与大柴胡汤合方：葛根30 g，生麻黄10 g，桂枝 12 g，赤芍15 g，生姜15 g，大枣15 g，柴胡15 g，生大黄(后下)15 g，枳实15 g，黄芩15 g，半夏15 g，生石膏(先煎)100 g。3剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

2013年7月3日二诊：患者服药后热势已挫，体温降至37.8 ℃，恶寒渐轻却汗出不畅，腹胀好转，大便得通，耳鸣、重听已消失，口已不苦。刻下仍有气短，舌暗红，苔白腻微黄根厚，脉弦滑。依原意加量缓进，生石膏加至120 g，柴胡加至25 g，大黄加至30 g，麻黄加至15 g，继服3剂。患者服药后畅汗，热退寒罢，体温降至正常，后患者再次出现体温波动，症状同前，复以清解三阳退热法，投葛根汤合大柴胡汤，次日热退。2周后随访，患者诉病情稳定，未再发热。

按语：本案症见发热无汗，伴有寒战、头晕、头痛，提示证属太阳；口大渴、腹胀痛、便干提示，本证又涉及阳明经腑同病；而口苦咽干、耳鸣、重听又提示，病在少阳。故辨为邪在三阳，经腑同病。采用清解三阳退热法，予葛根汤加石膏与大柴胡汤合方。方中葛根汤发太阳营卫之汗为先，生津舒筋于后，不使热邪传入阳明，正如清代王晋三言：“仲景治太阳病未入阳明者，用以驱邪，断入阳明之路。”[7]方中大柴胡汤和解与通下并行，解少阳、阳明之邪，并重用生石膏喻白虎汤之意，以解阳明经热。诸药相合，共奏宣散太阳表邪、清泻阳明之热、运转少阳枢机以解邪热之功。

2 培土生金宣热法

临床上单纯的邪热壅肺发热较易辨治，可予麻杏石甘汤，此为清宣肺热以治发热的常用方剂[8-9]。若上焦寒热夹杂，本为虚寒肺痿而夹有肺热者，若不明经方合方之法，则往往令人束手无策。史教授针对复杂病机，采用《金匮要略》治疗肺痿“培土生金”的甘草干姜汤与《伤寒论》“清宣肺热”的麻杏石甘汤合方，即培土生金宣热法，临床用于治疗上焦寒热错杂之发热证，疗效明显。培土生金宣热法用药基本方：炙甘草、干姜、麻黄、杏仁、生石膏。

典型病案：部某，男，69岁，2014年9月3日初诊。患者2011年8月于北京某医院诊断为“右颊部鳞状细胞癌”，行右颊部颌颈联合根治术。2013年患者恶性肿瘤继发肺部转移行放疗治疗。自2014年7月11日行肺部恶性肿瘤放疗后出现发热，体温最高38.5 ℃，发热一般为上午，下午和晚上减轻。又就诊于该院，给予抗生素及醋酸泼尼松治疗，症状缓解10 d后，再次出现发热，伴咳嗽、咳痰，仍服前药治疗后，症状缓解不明显，考虑放射性肺炎，予哌拉西林钠他唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠等抗生素以及糖皮质激素治疗，体温不降反升，最高达39.6 ℃，遂于2014年9月3日请史教授会诊。刻下症见：发热，昼重夜轻，发热时伴全身骨关节疼痛，汗出恶风，鼻流清涕，咳嗽，咯大量白色黏痰，恶心，纳呆，头晕，耳鸣，口干苦，右肋痛，失眠，大便日2次，质稀，舌淡，苔厚腻，右脉沉细微，左脉无(既往曾行冠状动脉造影及冠状动脉旁路移植术)。辨证为少阳胆热兼太阴脾寒，予柴胡桂枝干姜汤。治疗3 d后，体温降至37 ℃，但第4天体温又回升至39.4 ℃，表现为弛张热，仍有汗出，恶寒，咯白色黏痰，夹有泡沫，痰量较前减少，但喘势加剧，足冷，小便清长，苔褐腻，部分灰黑，脉象同前。证属上焦寒热夹杂，本虚寒肺痿而夹有肺热。遂予培土生金宣热法，方用甘草干姜汤合麻杏石甘汤：炙甘草15 g，炮姜 8 g，麻黄10 g，杏仁18 g，生石膏(先煎)120 g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。患者服药后高热得退，仅余低热(37～38 ℃)，加用半枝莲30 g，白英30 g，白花蛇舌草30 g等清热解毒抗癌之品，以兼顾其原发病。2周后随访，患者诉服药后体温逐渐下降至正常范围，未再发热。

按语：该患者基础病是口腔癌肺转移，经多次放疗后，出现放射性肺炎，经多种广谱强力抗生素及糖皮质激素治疗，但体温不降反升，其中医病机错综复杂。史教授先和解少阳、温脾化饮、平调寒热，予柴胡桂枝干姜汤，然后采用“培土生金宣热法”，方用甘草干姜汤合麻杏石甘汤。首诊症见发热，恶心，纳呆，头晕，耳鸣，口干苦，右肋痛，大便日2次，质稀等，辨为少阳胆热兼太阴脾寒之证，故予柴胡桂枝干姜汤。二诊症见发热反复，仍有汗出，恶寒，咯白色黏痰，夹有泡沫，痰量较前减少，但喘势加剧，足冷，小便清长，苔褐腻，部分灰黑等，遂辨为上焦寒热夹杂之证，本虚寒肺痿而夹有肺热。故予培土生金宣热法，方用甘草干姜汤合麻杏石甘汤。

甘草干姜汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”此为上焦阳虚，肺中虚冷而痿。肺为娇脏，热则气燥，使肺脏燥热而痿，冷则气沮，使肺脏治节不用。该患经反复放疗，放射线属外感六淫之邪中热邪，但并不同于单纯热邪致病特性，具有杀伤性及攻击性，故属“火热毒邪”[10]，反复应用，可灼液耗气伤津，气阴两虚，阴损及阳，升降失司，损伤肺络，致肺热叶焦而发为肺痿[11]。上焦阳虚不能化气，气不摄津，则见频吐涎沫；上焦虚寒，肺冷气沮，水液直驱下焦，故小便清长，此即“上虚不能制下故也”之意[12]。

甘草干姜汤中炙甘草甘温补中，干姜辛温散寒，辛甘合用，重在温脾阳以复肺气，即“培土生金”，此乃虚则补其母之法。本方取理中汤之半，虽主治虚寒肺痿，其根本在于胃阳虚衰。正如丹波元简所言：“此证虽云肺中冷，其源未尝不由胃阳虚乏。”同时配以麻杏石甘汤清宣肺热、开表散邪。如此，脾肺得温，邪热得散，上焦寒热错杂得消，其顽固性发热可除。

3 灌肠逐瘀导热法

《伤寒论》治疗外感热病创立土瓜根及大猪胆汁外导法，开“导法”之先河，被称为灌肠治法的始祖[13]。桃核承气汤治疗太阳血热互结，蓄于下焦之证。史教授认为，瘀血阻络，郁于血分，日久化热，则为瘀血发热[14]，继承《伤寒论》外导法与逐瘀法，创立灌肠逐瘀导热法，即以桃核承气汤灌肠，适用于瘀血内阻，腑气不通之证，并可与辨证内服药合用，为临床治疗难治性发热提供了新的治疗方法，经临床验证，疗效显著。灌肠逐瘀导热法灌肠用药基本方：桃仁、桂枝、炙甘草、芒硝、生大黄。

典型病案：李某，男，57岁，2017年11月28日初诊。患者于2017年11月9日行腹腔镜下直肠癌根治术，术后回肠造瘘口排气排便良好。2017年11月19日出现轻度腹痛、腹胀，伴有呕吐，行胸部CT示：双下肺炎症病变，双侧少量胸腔积液。腹部CT示：小肠明显积气扩张。初步诊断为：麻痹性肠梗阻，回肠造口状态，直肠术后，直肠恶性肿瘤。2017年11月20日出现间歇性发热，体温最高38.7 ℃。血常规：白细胞18.47×109·L-1、中性粒细胞(neutrophil，N)15.87×109·L-1、N% 85.9%。给予亚胺培南西司他丁钠、奥硝唑抗感染，及营养支持、胃肠减压、维持水电解质平衡等对症治疗。治疗3 d后复查血常规：白细胞10.48×109·L-1、N% 86.2%，但患者仍有发热，体温波动在38.5 ℃左右，仍需用非甾体类抗感染药退热，于11月28日请史教授会诊。患者刻下症见：间歇性发热，不恶寒，口干、口苦，舌质暗，有齿痕，苔黄腻，脉弦。辨证：病在下焦，气血瘀滞，寒热如疟。治疗：①灌肠逐瘀导热法，方用桃核承气汤加味：桃仁15 g，桂枝12 g，炙甘草10 g，芒硝(另包)8 g，生大黄(后下)20 g，黄芪 30 g，莪术15 g。3剂，日1剂，水煎后灌肠。②口服柴胡桂枝干姜汤：柴胡20 g，桂枝15 g，干姜15 g，天花粉30 g，牡蛎(先煎)30 g，黄芩15 g，炙甘草10 g。3剂，日1剂，早晚分服。2017年11月30日复诊：患者采用前法服药3剂后，体温下降，未再服用退热药，监测体温最高37 ℃。灌肠方灌肠2剂后发现，瘘口引流袋排气增多。故效不更方，内服方将柴胡加至30 g，余药量不变，日1剂，分3～4次口服。

患者服新药1剂后，诉汗出较前方明显，体温基本正常，遂停药。12月5日随访，患者体温正常，可进少量流食。复查血常规：白细胞7.18×109·L-1、N% 77.3%。2周后随访，患者诉体温未再上升。

按语：本案患者病机复杂，虚实夹杂、腑气不通，瘀血内阻。史教授采用灌肠与口服并用的治疗手段。灌肠予桃核承气汤，此即灌肠逐瘀导热法；口服予柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，温脾化饮，平调寒热。

桃核承气汤见于《伤寒论》，“太阳病不解，热结膀胱(此之下焦)……外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”桃核承气汤即调胃承气汤减芒硝用量，加桂枝、桃仁而成。方中桃仁活血化瘀，配伍大黄荡实泄热，祛瘀生新，更有桂枝辛温以温通血脉，血脉得温而通，瘀血得下，则热随血出而愈[15]。

本案患者舌质暗是应用本疗法辨证的要点，揭示出血瘀发热的本质，结合患者麻痹性肠梗阻之现状，其瘀血内阻，腑气不通之证确凿，故用灌肠逐瘀导热法，方用桃核承气汤灌肠。方中加莪术，意在破积聚、行瘀血以助退热；加黄芪，意在补气升阳，促进肠蠕动，以助力通腑泻浊。同时，患者以间歇性发热为主，伴口干、口苦等症，提示患者兼有邪伏少阳、脾虚不运、津液不化之证，故予柴胡桂枝干姜汤内服，以和解少阳，温脾化饮，平调寒热，体现了《伤寒论》中“阴阳自和者，必自愈”的治疗思想。

4 小结

难治性发热中医病机较为复杂，这也是现代疾病谱的特点之一。肿瘤发热在难治性发热中比较具有代表性，本文总结史教授治疗难治性发热三法，针对复杂病机，并不局限于肿瘤发热。史教授认为，运用经方治疗难治性发热的关键在于精准辨证。临证时，当从整体出发，明确邪正关系，处方时当谨守病机，方证对应，既遵循中医学整体观念、辨证施治的基本特点，又强调更为精准的辨证与个体化治疗，方可显示出中医药治疗的优势。望本文可为中医药治疗难治性发热提供启示。