孙自学运用桂枝新加汤异病同治男科疾病经验*

李鹏超，孙自学

河南省中医院，河南中医药大学第二附属医院 河南郑州 450002

孙自学教授、博士生导师，系首届中原名医及河南省名中医，享受国务院特殊津贴专家，河南省优秀专家，长期担任中华中医药学会生殖医学分会主任委员，中华中医药学会男科分会副主任委员等职，行医三十余载，学验皆丰，其在治疗男科疾病方面，善于从方证论治入手，主张辨病与辨证相结合，临证思路开阔，用方不拘一格，效果优良。

异病同治是中医基本治则之一，是指不同的疾病，在其发展过程中，因为出现了相同的病机，故而采用同一方法治疗的法则[1-5]。孙自学教授指出：“中医治病之法，不局限于病变表象的异同，而着眼于病变证机的异同。异病同治，既不局限于病因，也不取决于病证，关键在于不同疾病有无共同病变证机。抓住病变证机，同时抓取其几大主症，便可方证对应，临床之际才能有的放矢”。

孙自学教授谓桂枝新加汤的病变证机在于营卫不调，气血两虚，其临证之际注重本方方证病机，将这一经方的运用范围进一步扩展，广泛的应用于男科各系统疾病，现将其论治经验总结如下。

方药分析及用量配伍

探索桂枝新加汤[桂枝三两（9g），芍药四两（12g），甘 草 二 两（6g），人 参 三 两（9g），生 姜 四 两（12g），大枣十二枚（12g）]用药特点，用量特点，配伍特点应从多视角，多方面，多层次探索其相互之间的关系，以及配伍组方后的聚合性，以更好深入辨识其用量配伍的特异性与统一性，从而更好的学习用方配伍技巧，以更好指导临床运用。

1 用药辨识

方中桂枝解肌和营，通阳化气，芍药益阴养血和营，人参扶正祛邪，补气生血，生姜辛散温里，甘草益气培中，大枣益气养血，滋脾生津。且桂枝，芍药调和营卫，生姜，大枣，人参，甘草益气养血。方药相互为用，奏调和营卫，益气养血之效。

2 配伍辨识

桂枝与芍药相伍，属于相使相畏配伍，桂枝辛温，温从阳而扶卫，芍药酸寒，寒走阴而益营。桂枝芍药相使，发挥调和营卫之功用，同时芍药量大于桂枝，既制约其辛温过燥，又使气血得生，周身得滋。桂枝与人参相伍，属于相使配伍，桂枝人参相伍，使气血周流，补营阴而益卫阳。桂枝与生姜，大枣相伍，属于相使配伍，补中益气，调和营卫，生化气血。桂枝与甘草，大枣相伍，属于相使配伍，温阳化气，和血生津。人参与芍药相伍，属于相使配伍，益气养血。人参与生姜，大枣，甘草相伍，属于相使配伍，益气和营，生化气血。芍药与甘草，生姜，大枣配伍属于相使相畏配伍，既养血和营，缓急止痛，同时芍药兼制生姜辛散太过。

3 用量辨识

桂枝与芍药用药比例为3:4，提示辛温发散与酸苦敛阴的用量关系，两者相用调和营卫，芍药用量大于桂枝，以荣气血。桂枝与人参用药比例为1:1，提示温阳化气与补中益气的用量关系，以益气卫阳，周布全身。桂枝与生姜的用药比例为3:4，提示温经通阳与温里通阳的用量关系，使阳气得通。桂枝与甘草的用药比例为3:2，提示温阳化气与补中化气的用量关系，使气化有源。人参与芍药用药比例为3:4，提示益气生血与益营生血的用量关系，以使血生。生姜与甘草的用药比例为2:1，提示和中温里与和中益气的用量关系，以顾护气血生化之源。方中益气固卫药4味：桂枝，人参，生姜，甘草，用量总和是36g；益营养血药2味：芍药，大枣，用量总和24g，两者比例3:2，从用药分析来看，其病变证机在于营卫气血之范畴。

方证探索

1 条文选录

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

2 思辨方证

2.1 辨“发汗后，身疼痛” ①既论“发汗后”，又论“身疼痛”的目的是强调外邪未尽而演变成表里兼证。②但“发汗后”，仍有“身疼痛”，说明虽表里兼证，但以里虚证为主，治当扶正祛邪并用，以扶正为主。③辨识“身疼痛”的病变证机其临床意义有二，一是汗后表邪未尽，营卫不调；二是汗后伤其营气，气血不足。④“身疼痛”当与太阳表证身疼痛（风寒外束，卫阳闭遏，阴营郁滞），少阴里证身疼痛（脾肾阳虚，寒凝筋骨，水浸阻络）相鉴别。由此可知，方证的思辨应从灵活多变，复杂深入的角度去思考和辨识问题，由此继续深入探索，最终才能更好的指导临床运用。

2.2 辨“脉沉迟者” ①脉“沉”的病变证机为营气不足，病位在里。②脉“迟”的病变证机是阴血不足，病性为虚。③“脉沉迟者”其病变证机为营血不足，不能充盈脉道，辩其病为里虚证为主。

方证应用

桂枝新加汤能治疗多种男科疾病，其病变证机的核心是营卫不调，气血两虚，临证应用当根据其方药相互作用的特异性与统一性，以及方证病变证机演变的阶段性与切机性灵活运用。

1 辨治男性性功能障碍

如性欲减退、阳痿、早泄、射精痛等病在其演变过程中出现易汗出，腰酸身疼痛，舌淡，苔薄白，脉沉迟且符合桂枝新加汤辨治要点。

2 辨治男性不育症

如精液不液化、精液量过少、弱精子症、少精子症、畸形精子症等病在其演变过程中出现身体酸沉重痛，或身疲乏力，畏寒怕冷，舌淡，苔薄白，脉沉迟且符合桂枝新加汤辨治要点。

3 辨治前列腺、精囊腺疾病

如慢性前列腺炎、精囊炎等病在其演变过程中出现小腹部、会阴部坠胀疼痛不适，舌淡，苔薄白，脉沉迟且符合桂枝新加汤辨治要点。

4 辨治男科杂病

如男性更年期综合征、房事疲劳综合征、男性慢性疲劳综合征等病在其演变过程中出现身体疲惫疼痛，舌淡，苔薄白，脉沉迟且符合桂枝新加汤辨治要点。

验案举隅

1 勃起功能障碍案

吴某，男，35岁。患者勃起功能欠佳6月余。曾于某三甲医院泌尿外科就诊，诊断为功能性勃起功能障碍，治疗1月，效果欠佳。2020年10月2日来诊，刻诊：阴茎勃起欠佳，易汗出，动则加重，腰膝酸软身疼痛，面色发白，精力疲乏，气短懒言，四肢怕冷，二便可，舌淡，苔薄白，脉沉迟。

中医诊断为：阳痿，辨为：营卫不调，气血两虚，肾阳亏虚证，治当调和营卫，补益气血，温肾助阳。

处方：桂枝12g，生白芍15g，炙甘草9，生晒参12g（另炖），生姜10g，大枣12g，熟地黄15g，炒山药15g，生山萸15g，枸杞子12g，鹿角胶15g（烊化），当归9g，仙茅12g，菟丝子18g，巴戟天18g，盐杜仲15g。10剂，水煎，1剂/d，分早晚两次口服。嘱1月内暂不宜房事。

二诊2020年10月12日。服药后，汗出，腰膝酸软身疼痛之症大减。继服14剂。

三诊2020年10月26日。精力得复，面色红润，晨勃可，余无明显不适。继服10剂。

四诊2020年11月5日。房事尚可。为巩固疗效遂改汤剂为丸剂。继服3个月，每次9g，一日分早中晚三次服用。随访1年，一切尚好。

按：阴茎勃起功能障碍（ED）是常见的男性疾病，是指阴茎不能达到和（或） 维持足够的勃起以获得满意的性生活，病程在3个月以上[6-11]，据相关临床报道表明国内勃起功能障碍的患病率达26.1%，其中40岁以上的男性患病率为40.2%，并有逐年上升趋势[12-15]。其相当于中医学阳痿范畴。中医学对其认识悠久，本案中因怕冷，汗出辨为营卫不调，面色白、身疼痛、气短懒言、脉沉迟辨为气血虚，腰膝酸软、四肢怕冷辨为肾阳虚，以此辨为营卫不调，气血两虚，肾阳亏虚证。方用桂枝新加汤调营卫，补气血，合右归丸、仙茅巴戟天温补肾精，兴阳起痿，方药相互为用，以奏其效。

2 慢性前列腺炎案

刘某，男，41岁。患者小便淋沥不止5月余，曾就诊于某三甲医院，诊断为慢性前列腺炎，治疗后仍反复发作。2019年9月11日来诊，刻诊：小便淋沥不尽，时作时止，遇劳加重，小腹部及会阴部坠胀疼痛不适，面色少华，神疲乏力易汗出，舌淡，苔薄白，脉沉迟。

中医诊断为：精浊，辨为：营卫不调，气血两虚，中气下陷证，治当调和营卫，补益气血，升阳举陷。

处方：桂枝12g，生白芍12g，炙甘草10，生晒参12g（另炖），生姜10g，大枣12g，炙黄芪25g，炒白术18g，北柴胡6g，升麻6g，陈皮9g，当归9g。7剂，水煎，1剂/d，分早晚两次口服。

二诊2019年9月18日。服药后，小便淋沥好转，小腹部及会阴部坠胀疼痛不适之症大减。继服10剂。

三诊2019年9月28日。仍偶感小便淋沥，余无明显不适。继服10剂。

四诊2019年10月8日。形如常人，为巩固疗效，继服10剂。随访半年，未再发。

按：慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或一些非感染因素的作用下，出现以排尿异常及骨盆区域疼痛不适为主要临床表现的一种疾病。具有发病缓慢、反复发作、症状多样、缠绵难愈的特点[16-18]，西医对慢性前列腺炎发病机制尚未完全阐明，缺乏特殊治疗方法。而中医药在治疗本病方面有独特优势[19-21]，本案中因易汗出辨为营卫不调，面色少华、神疲乏力、遇劳加重辨为气血两虚，小腹部及会阴部坠胀辨为中气下陷，以此辨为营卫不调，气血两虚，中气下陷证。运用桂枝新加汤调和营卫，补益气血，加补中益气汤升阳举陷，方药相互为用，以奏其效。观该患者之前所用方药，多为少腹逐瘀或桃红之类，所用药物以活血化瘀，有的还用破血之味，更伤正气，缺乏辨证之本，临床效果不佳。

3 男子更年期综合征

许某，男，53岁。患者神疲乏力，畏寒喜暖，身体冷痛，性欲低下5月余。曾辗转于多家综合医院治疗，确诊为男子更年期综合征，但治疗欠佳。2020年11月1日来诊，刻诊：神疲乏力，四肢倦怠，恶风自汗，身体疼痛，性欲低下，勃起欠佳，大便溏，小便频，舌淡，苔薄白，脉沉迟。

中医诊断为：虚劳，辨为：营卫不调，气血两虚，脾肾阳虚证，治当调和营卫，补益气血，温补脾肾。

处方：桂枝18g，生白芍20g，炙甘草12，生晒参15g（另炖），生姜12g，大枣12g，龟板胶10g（烊化），鹿角胶18g（烊化），枸杞子12g，炒白术18g，黑附片6g（先煎），盐杜仲18g。10剂，水煎，1剂/d，分早晚两次口服。

二诊2020年11月11日。服药后，神疲乏力，四肢倦怠，畏寒喜暖，身体疼痛之症大减。继服14剂。

三诊2020年11月25日。偶有腰酸痛，性欲可，余无明显不适。继服10剂。

四诊2020年12月5日。晨勃可，余无明显不适。继服14剂。

五诊2020年12月19日。形如常人。为巩固疗效，遂易汤剂为丸剂，3次/d，每次9g，继服4个月。随访1年，未再发。

按：男子更年期综合征是由于男性雄激素在青年期达到高峰后逐渐下降引起的一系列生理，心理变化和临床症状[22]。本案中因恶风自汗辨为营卫不调，神疲乏力、四肢倦怠、脉沉迟辨为气血不足，大便溏，小便频辨为脾阳不足，性欲低下、勃起欠佳辨为肾阳亏损，运用桂枝新加汤调营卫，益气血，加附子理中汤温脾补中，龟鹿二仙汤、盐杜仲补肾填精助阳，方药相互为用，以奏其效。

结 语

三则医案，虽疾病各异，但其病变证机皆在营卫不调，气血两虚这一范畴，故皆以桂枝新加汤为主方，随证加减合方，方证对应，收效甚佳，孙自学教授指出：“中医男科疾病的诊治，首先当符合中医学辨证论治的普遍规律，然后才是专科专病的治疗特色，不可将男科辨证诊治局限化，方药同质化”，其临证之际主张方证对应，辨证论治，善于运用经方合方，并依据自身经验加减化裁，临证思路开阔，用方别具一格，对我们临床辨证有很大启迪意义。