高继宁从脾肾辨治原发性肾病综合征*

尹聪，赵昶潞，高继宁，陈颖，李红，赵倩，胡超娜

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030024

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的临床表现以水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为主，因其发病率高、危害大、起病隐匿，从而成为威胁人们健康的主要疾病之一。PNS可归于祖国医学中的“水肿”“风水”“肾风”等范畴[1]。有关研究表明，中医中药的联合干预治疗，在提高临床疗效、减少24h尿蛋白定量、升高血浆蛋白、降低血脂、减少不良反应及降低复发率等方面明显优于单纯西医治疗[2]。若能合理运用中医理论辨清该病病机，再结合现代药理学对PNS的研究来指导临床用药，如此两擅其功，以达提升疗效之旨。

高继宁教授是山西省名中医，国家中医管理局中医肾病重点学科带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事肾病的临床与科研工作40余年，临证经验宏丰，疗效有口皆碑。对于PNS，高师认为其病机以脾亏虚为本，湿热瘀互阻为标。至于其病位，高师以脾肾为主，重视先后天两本，进而达到五脏同调[3]的效果。高师对于PNS的治疗，常重视补虚与泻浊同用。笔者有幸侍诊高师左右，现将高师治疗原发性肾病综合征的独到经验浅析如下，以飨同道。

治疗思路

1 病证结合，明乎因机症治

高师在日常诊疗中强调PNS的治法当以辨病为先，辨证为主，病证结合，方能有的放矢。PNS在临床表现上接近中医的风水，风水始见于《素问.水热穴论》:“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”[4]。可见该病临床表现主要以水肿为主，然水肿之治，病性有阳水、阴水之分，部位有上下之别。见阳水者，高师喜用《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[5]当中的防己黄芪汤作为基础方，配合五苓散、五皮饮，三方合用。对于按之没指的凹陷性水肿常有一剂知，二剂已之效。若遇阴水水肿，按之如泥膏者，高师常用实脾饮化裁，常获良效。临床上除水肿外，往往还伴随有一些其他的兼症，诸如乏力、口干、腰酸、腿软等。高师认为临床表现虽多，治疗上要善于抓取主要矛盾，正所谓“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”[6]这些兼症皆是由大量蛋白尿所致体内精微外泄，脏腑气化失常所致；如乏力，是精微外泄于体外之后，内在脏腑缺少滋养，脾精有亏则四末不荣，肾精有损则腰府失养。咽喉失于滋润则口干，如此种种不一而足，皆由乎低蛋白血症之因也。高师临证时总以补脾益肾活血利湿为治疗大法，执简御繁，以应无穷之变。

2 谨守病机，不拘症状变化

高师在该病的治疗过程中，在关注患者症状的变化的同时亦颇重视其内在病机的辨析，高师认为原发性肾病综合征在病机上是以脾肾衰败为本，湿瘀互阻为标，处方以益气活血，清热利湿八字为要，然而由于患者体质的差异，以及时令、地域的影响，临床上该病的症状表现往往繁复万千。然诸多症状皆可由相对应的病机一线贯穿，譬如水肿、少尿、腰困、乏力皆因脾肾衰而作也。生理过程中，脾为太阴湿土[7]，可运化水湿精微奉养周身而为后天之本，肾为少阴君火，可藉三焦为媒介，运输元气于周身，生生不息而为先天之本。高师处方极为重视脾肾二脏，若正常的生理过程遭到破坏，势必会产生代谢废物，诸如水湿、瘀血等，待其成为病理产物后反过来会影响机体气机的运转。水湿内停可阻经络，经络不通则痛作焉。瘀血可影响水液输布，即《金匮要略》所言“血不利则为水”[8]，肾病病程缠绵，久病入络者诚多，久病致瘀者亦不少。补益脾肾，气足则固摄有权，精微不泄。同时气行则血行，瘀血自消，气行则水行，水湿自调。据“腰以下肿，当利其小便”[9]之论，在补益脾肾的同时佐以活血利水之品，如丹参、牛膝等之药，常能提高疗效。

3 方症相应，重在有效组合

高师在长期的临床实践中摸索出了一些特异性的方症组合，临床使用疗效确切。高师常用几组对药与角药来针对一些固定的症状，在消蛋白方面，高师运用黄芪配合山药补益脾肾，补气升阳以固精微外泄，则蛋白自消。针对湿热为主而致蛋白尿难消者，高师喜用白茅根、石韦共用[10]，利尿通淋，清热利湿以消蛋白。若遇顽固性的蛋白尿，高师则用虫类药，搜风通络，活血化瘀消蛋白，如水蛭、地龙药对[11]。针对肾虚所产生的兼证，如针对腰痛患者常用杜仲、续断药对合用，杜仲通督脉而强腰，续断补肝肾而壮筋骨。盖湿邪属土而肾属水，据五行相传之理，湿邪常附着于腰部而致腰酸困，湿性趋下而生腿软之症，此对药组合恰能切中病机，对症施治。又如针对失眠，高师喜用酸枣仁、生龙骨、生牡蛎这三味药构成一组角药来治疗，PNS患者常因肾水失滋而致心神亢动，心悸之人诚多，盗汗之人亦不少，盖汗为心之液，“阳加阴之谓汗”，酸枣仁滋补心血则心悸可除，生龙骨藉重镇之力而有安神之效，止悸之能，以其重可镇怯之故也。生牡蛎咸寒，咸能入肾，寒能收引更添止汗之效，此三者合用，配伍巧妙，于病机丝丝入扣，临床疗效颇佳。据法象学说[12]，蝉蜕轻清入肺经，有利咽开音之效，高师常用薄荷、僵蚕等药清利咽喉来防止疾病内传，达从咽治肾[13]之功。

4 但师其法，不拘具体方剂

在通读诸家经典之后，高师结合自身的临床实践，体悟到确定治疗大法的重要性，创出一批高效方剂，如治疗原发性肾病综合征的“强肾汤”，随即广泛用之临床，获得了可喜的疗效。中医历来有因证立法，随法遣方之说。对病机的精准把握，有利于辨出准确的证型，依据辨出的证型就能确立出治疗大法，在大法的在指导作用下，选取相应的方剂成为了取效的关键。此时，不可过于拘泥具体方剂，因每个方都有其内在的病机，只要符合当下治疗大法的方剂均可选用。临床中，PNS患者常因口服激素等阳刚之品而出现阴虚之证，如阴虚风动之手抖，阴虚阳亢之面色潮红如醉，此时不可执成方用之，而应重新审视治疗大法，据法重新选方，酌加滋阴潜阳之品来照顾兼症，疗效更为稳妥。关于治法与方剂的选择总以切合病机，方证相应为要[14]。

病案举例

聂某，男，49岁。2021年5月30日初诊。自诉：间断双下肢水肿1月余，加重3d。病史：患者于4月21号无明显诱因出现双下肢浮肿，后就诊于当地医院，尿常规示：尿蛋白＋＋＋，潜血＋＋＋。后前往太原市中心医院住院治疗，经肾穿刺活检诊断为PNS，口服坎地沙坦等行对症治疗，未使用激素及免疫抑制剂，症状未明显改善，遂就诊于山西省中西医结合医院高继宁专家门诊。刻下症：乏力，自汗，双下肢水肿伴双腿沉重，腰困，精神一般，纳可，眠一般，易醒，盗汗。小便泡沫多，大便 1-2次/d，成形。舌质暗红，苔黄略干，脉沉数。中医辨证属脾肾亏虚，湿瘀化热。治以健脾益肾，活血利湿。方为：黄芪30g，鳖甲20g，地骨皮30g，秦艽15g，浮小麦30g，麻黄根10g ，煅牡蛎30g，苍术15g ，生薏苡仁30g ，川牛膝10g ，石韦30g ，金樱子15g ，青风藤15g ，玉米须30g，白茅根30g ，车前子30g ，水蛭9g ，地龙12g，川断15g，生杜仲15g，生地15g，酸枣仁15g ，生龙骨30g，生牡蛎30g，服法：7剂，1剂/d，早晚饭后水煎温服。

二诊2021年6月7日。服药后睡眠易醒消失，自汗盗汗均有明显改善，精神较前好转，乏力、腰困较前改善，双下肢水肿略有好转，双腿仍有沉重感，小便泡沫较前减少，大便调，纳可，眠可。舌质红，苔黄，脉沉数。予初诊方去鳖甲、地骨皮、秦艽、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、续断、杜仲、玉米须，加当归15g，麦冬15g，五味子15g，防己15g，猪苓15g，茯苓15g，白花蛇舌草15g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。

三诊2021年6月17日。服药后乏力消失，腰已不困，双下肢水肿较前好转，双腿沉重感明显缓解，小便仍有少量泡沫，大便可，纳可，眠可，余无明显不适。舌质淡红，苔腻，脉沉濡。复查尿常规：尿蛋白＋＋，潜血＋—，镜检红细胞3个/HP，血生化：血浆白蛋白24.3 g/L，血尿酸 355.7μmol/L，肌酐：63.1umol/L TG为 3.19 mmol/L，TC 为8.31 mmol/L，LDL-C 为 6.13 mmol/L。予二诊方去麦冬、五味子、防己、猪苓、茯苓，加川芎15g，桃仁15g，红花15g，赤、白芍各15g，草决明15g，绞股蓝15g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

一月后复查尿常规：尿蛋白＋—，潜血—，镜检红细胞0个/HP。反馈双下肢水肿消失、小便泡沫尿消失，诸症皆痊。

按：此患者首诊辨为脾肾亏虚，湿瘀化热证。治以补脾益肾，活血利湿。高师诊脉过后，言“脉得诸沉，当责有水”[15]，可知此乃脾肾亏虚后，水液输布失调，浊邪闭塞三焦，脾气不转，水精不能四布，长此以往则阴液自亏，故有阴虚盗汗之症，阴虚阳亢而失眠之症。针对盗汗，高师用秦艽、鳖甲、地骨皮、生地，即秦艽鳖甲散之方义。针对失眠，高师用角药酸枣仁、生龙骨、生牡蛎一同配伍，镇静安神则睡眠可安。脾气不充则肺气不固，自汗生焉。劳则气耗，故有乏力之象。针对此症，高师用黄芪、煅牡蛎、麻黄根等药配伍，即牡蛎散的方义，故自汗可止，乏力自除。苍术、薏苡仁、川牛膝即四妙散的方义，川牛膝引药下行，兼导湿邪下行，苍术配伍薏苡仁一运一散，相得益彰。石韦、白茅根是高师利湿消蛋白的常用配伍，杜仲配伍续断为强腰壮骨之药，用之腰痛自止。水蛭配伍地龙，因虫类药有搜风通络之功，加之肾综患者长期处于高凝状态[16]，需活血通络之品方能改善。车前子一味旨在“小肠主液”[17]之理，中医有“治湿不理小便非其治也之论”[18]，在此处诚为妙用。另此方暗含利水不伤阴之功，血行则水行之理，足见高师审证之精微。

此患者二诊时，诸症皆有不同程度的缓解，仍有水肿、腿沉一症。故减去滋阴潜阳之品，投以利水渗湿之品旨在利湿消肿，防己、黄芪、猪苓、茯苓即防己茯苓汤之方义，另有麦冬配合五味子以达金水相生之功，兼有防止利水伤阴之弊。三诊时，患者症状大幅度改善，佐证了防己茯苓汤治皮水之确切疗效。查血生化可知，患者存在高血脂的症状，高师用桃仁、红花、川芎活血以改善肾脏微循环[19]，以草决明、绞股蓝以降血脂，足见高师学贯中西，尔后衷中参西之学术思想。随访时反馈诸症皆痊，足见久久为功之效。

讨 论

目前PNS治疗以糖皮质激素结合免疫抑制剂为主，短期疗法值得肯定；然而临床实践中发现部分患者接受治疗后骨髓抑制、肝肾毒性等不良反应发生率较高，且复发问题较为显著，故寻求新的治疗手段已成了临床关注的焦点[20]。根据PNS的临床表现，可依照中医中的风水来进行辨证论治。研究表明[21]，这对于改善患者体质、减轻激素带来的副作用有一定的帮助。高师认为该病机为脾肾两虚为本，湿热瘀互结为标，与现代研究表明PNS患者长期处于高凝状态[14]有着共同性。治疗上秉中医历来“专病用专药”之论，结合现代药理研究而选择活血化瘀的药物，如桃仁、红花、川芎等，改善了肾脏微循环[19]，进一步提升了治疗效果。综上所述，高师治疗PNS用益气活血，利湿泄浊法，以防己茯苓汤作为基础方针对主要病机，佐以自拟经验方以及对药与角药的配伍来随症加减，用中药减轻激素的副作用，衷中参西的临床诊疗思路，临床疗效确切，为PNS的治疗提供了新的思路。