张迎春活血化瘀安胎学术观点探析*

黄碧琴，张迎春

（湖北省妇幼保健院，湖北 武汉 430070）

研究[1]表明70%复发性流产归咎于血栓前状态，当前血栓前状态（PTS）日益成为复发性流产、先兆流产的研究热点，此病理改变属于中医“血瘀”范畴。而基于传统安胎理论，活血化瘀的药物多被列为妊娠禁忌药物，如当归、赤芍、丹参、牡丹皮、川芎、益母草等都具有活血化瘀之效，而桃仁更被认为有动血之弊。随着现代人群生活习惯及环境的复杂化、人工流产造成的诸多影响，人们的体质也悄然发生变化，往往容易形成瘀血阻络型体质，因此活血化瘀的药物不仅可以被大胆地应用于保胎领域，而且临床非常有必要使用此类药物。张迎春（以下尊称张师），湖北中医药大学教授，全国优秀中医临床人才，湖北中医名师，湖北省首届中青年知名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局十二五重点专科培育项目学科带头人。张师行医多年，医学功底深厚，在中医药治疗女性疑难杂症方面有许多宝贵的学术思想及临证经验，尤其在中医药治疗不孕不育、复发性流产及孕期安胎方面独有建树。张师是“活血化瘀法”应用于临床安胎的先行者。笔者跟师多年，现就张师活血化瘀安胎的临证经验予以分析总结，旨在探析张氏活血化瘀思想，为中医妇科临床安胎用药提供参考。

1 秉前人思想，注重活血安胎

中医安胎之法源远流长，历代医家在安胎中惯用以补为主的“静”药，补脾肾这一思想几乎贯穿于所有的证型，而活血化瘀类“动”药，有动胎之弊，将其应用于安胎方中历来存在争议，活血化瘀药物在妊娠期的应用受到极大限制。受《黄帝内经》“血气不和，百病乃变化而生”“血实宜决之”的影响，张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中提到：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”；“妇人怀娠，腹中疒丂痛者，当归芍药散主之”。首次将活血化瘀法应用于安胎中，为后期活血化瘀疗法在安胎中的发展奠定了良好的基础。王清任《医林改错·少腹逐瘀汤说》指出：“三个月前后，无故小产，常有连伤数胎者，医书颇多，仍然议论滋阴养血、健脾养胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”创少腹逐瘀汤安胎治疗。由此可见，瘀血既是一种致病因素，又是一种病理产物，瘀血阻滞冲任胞宫，气血不得顺利运行下注养胎，瘀不去，则胎不安。张师认为此时予以活血化瘀，则瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，邪去胎自安。目前很多医者将活血药物灵活运用于先兆流产、复发性流产的患者中，积累了丰富的临床经验，并取得了很好的疗效。

2 承现代医学病理机制，运用活血化瘀法安胎

随着对流产病因之“血栓前状态”的深入了解及研究，血栓前状态对妊娠的影响也日益受到广泛关注。血栓前状态孕妇的血液往往处于异常高凝状态，因凝血功能异常增高、纤溶功能降低而致纤维蛋白沉积于胎盘和子宫局部组织，改变胎盘的血流状态，局部组织形成微血栓，影响母胎物质交换，降低胎盘血流灌注量，胎盘血供能力降低，胎儿处于缺氧、缺血状态，导致胎儿因发育不良而流产[1]。患者易发血栓，还与复发性流产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、早产、胎儿生长受限、死胎等多种不良妊娠结局有关[2-6]。血栓前状态的病因有遗传性和获得性两种，前者由于凝血相关基因突变及相关蛋白缺乏引起，后者主要与抗心磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome，APS）、获得性高同型半胱氨酸血症、获得性活性蛋白C抵抗（actived protein C resistance，APCR）等引发高凝状态的疾病有关[7-8]。临床针对血栓前状态开展的辅助检查有：相关基因检查、D-二聚体、抗β2蛋白抗体、血小板聚集率、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、阴道B超检查子宫动脉血流等。血瘀证与现代医学对血栓前状态的认知高度一致，两者均可引起血液高凝状态[9]。因此子宫内血流供应充沛与否与胚胎的发育密切相关。张师认为活血化瘀法可以改善孕妇血液高凝状态，降低血液黏稠度，降低子宫动脉阻力，调节全身气血运行，使子宫血供充足，充分营养胎儿，提高保胎成功率。张师受张仲景活血化瘀思想的影响，临床安胎常在胶艾汤、当归芍药散、当归贝母苦参丸等经方基础上加以拓展运用[10]，常用当归、川芎、白芍、丹参、牡丹皮等活血安胎，结合患者具体证型，辨证用药，常取得令人满意的疗效。

3 活血化瘀须辨证施治，活血不忘调气机

《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”《普济方》中提到：“亦有妇人年方壮岁。致服补暖之药。而使胞门子户反为药所燥搏。使新血不滋。旧血不下。设或有子。不以迟晚则必堕。”从而启示后学，孕期致血瘀原因有多种，治疗妊娠期血瘀证，不可只知攻伐，一味破血逐瘀，而应通过辨证论治，以辨虚实寒热。肾之元气亏虚，气虚不能行血，血行迟涩而成血瘀；阴虚内热或血分实热，血液熬炼成瘀；寒凝胞宫，血行凝滞成瘀；七情内伤，而致气滞血瘀，瘀阻子宫冲任，使胎元失养而不固，故宜审因论治。因此在治疗时，针对不同“瘀”形成的病因，采取相应的活血化瘀治疗方法，如益气活血化瘀、补肾活血化瘀、滋阴活血清热、凉血活血化瘀、温经活血化瘀。“气有一息之不通，则血有一息之不行”，气为血之帅，气行则血行，调畅气机，是活血化瘀安胎的重要方法，在活血化瘀药物中稍加入通利血脉之品，气血调和，胎儿自安。在理气药物的选择上，张师常用砂仁、香附、丹参、延胡索等。张师盛赞香附行气之功最优，认为“血气药必用之”。活血药中当归及川芎誉被为“血中之气药”，因其能活血养血，又能调经行气，深得张师重用。林蓉等[11]运用补肾活血化瘀法治疗子宫腺肌症早期先兆流产患者30例，患者子宫动脉血流得以显著改善，12周活胎率为73.3%。赵翠英运用补肾活血化瘀清热法治疗虚火内扰，迫血妄行致先兆流产患者40例，总有效率达95%[12]。水正等[13]用少腹逐瘀汤治疗先兆流产68例，方药如下：小茴香6 g，干姜1 g，延胡索3 g，没药3 g，当归10 g，川芎3 g，肉桂3 g，赤芍6 g，蒲黄10 g，五灵脂6 g。夹热者加黄芩6 g，生地黄10 g；夹寒者加艾叶6 g；气虚者加黄芪15 g，山药15 g；气滞者加香附6 g，香橼3 g。治疗总有效率达到92.0%。

4 活血止血，祛瘀生新

《血证论》中提到：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。世谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀，此论不确。盖血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。离经既久，则其血变作紫血。”指出凡是离经之血，无论其色鲜红或者色黯，均为瘀血，瘀不去则冲任不通，瘀不散则新血不生，胎失所养，治疗以止血化瘀安胎为要。张师认为血不归经而致阴道出血或宫内积血，一味运用止血药强止其血后，经络瘀塞，易为瘀血之证，故止血之方多配伍活血化瘀之品，止血不留瘀，活血而使血归经。前人有“诸花皆升，诸子皆降”之论，桃仁善治疗在下之瘀血。三七具有活血不留瘀、化瘀而不伤正、兼补益之功。常用三七粉3 g冲服，桃仁6～10 g，二者常被用于治疗妊娠期抗磷脂综合征及子宫血流阻力大，甚至双侧子宫动脉血流缺失的患者。张师常在孕期绒毛膜下血肿或宫腔积血不消时选择以上两味药物，以活血化瘀止血，促进宫腔积血的排出或吸收。亦有文献表明，活血化瘀的中药能加快绒毛膜下血肿及胎盘后血肿的吸收，可能与活血化瘀药物能有效促进巨噬细胞吞噬宫腔坏死组织有关[14]。但临证时需密切关注患者腹痛、阴道流血量及血色等情况，服药后若阴道流血为褐色或黑色，考虑宫腔积血排出可能性大，应及时予B超监测以了解胚胎发育及绒毛膜下血肿范围变化。张师承《黄帝内经》之法临证常用海螵蛸，多取其补肾收涩止血之功，兼温和化瘀之力[15]，而茜草具有凉血止血、祛瘀通经之效，两者相伍时常治疗阴道活动性鲜红色出血，寥寥数味，活血止血兼备。黄艳娟等[16]利用寿胎丸加减治疗68例先兆流产合并宫腔积液患者，发现患者佐以三七粉或益母草治疗后效果显著，总好转率为100%。

5 活血化瘀安胎用药与“有故无殒亦无殒”

5.1 慎用活血，取药精要 《素问·六元正纪大论篇》记载：“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也。”是妊娠病重要的用药原则。妊娠期用药原本十分慎重，妇女妊娠前3个月是胎儿发育的决定性阶段，在这个阶段中，胎儿的各个器官开始萌芽，此时感染、药物、辐射等因素最易引起胎儿畸形。活血化瘀在安胎领域被列为“禁药”。本着“用药如用兵”的原则，血瘀证的药物选择更是应该精简，同时在临床应用中适当选用药性较缓和的活血化瘀药物，活血不动血，化瘀不伤血。

5.2 因病论治，因人制宜，注重药量 《黄帝内经》曰：“盖妊妇有疾，不可不投药也，必在医者审度疾势轻重，量度药性高下，处以中庸，不必多品，视其疾势以衰，药宜便止，则病去母安，子亦无损，复何惧于攻治哉！”“有是证，用是方”，若妊娠期血瘀证，仍要辨证论治，辅以活血化瘀之品，但其用药需要小剂量递增，重药轻投，勿大量、长时间用药。更要重视个体差异，视体质强弱用药。

5.3 用药轻缓，中病即止 张仲景在《金匮要略》中阐明，虽以“禁药”“慎药”等治疗妊娠病，但都以丸散剂徐徐图之，治病与安胎并举，掌握适度原则，遵循“衰其大半而止”，药到即止，而活血化瘀毕竟为驱邪方法，有耗气之虞，不可一味攻伐，以免损伤胎元。

6 典型病案

患者，女，31岁。初诊：2021年5月6日。主诉：停经40 d，阴道出血1 d。患者平素月经规则，量偏少，色暗，夹有小血块，痛经拒按（++），末次月经2021年3月27日，4月30日查血HCG（+）。不良孕产史5次（孕6产0，2次空囊妊娠，2次生化妊娠，1次胎停），孕后一直予黄体酮胶囊口服（100 mg/次，2次/d）、低分子肝素钙皮下注射保胎治疗。现患者停经40 d，1 d前无明显诱因出现阴道褐色分泌物至今未净，偶有腹痛，休息数秒后自行缓解，平素倦怠无力，食欲一般，尿频，大便溏。舌质暗边有齿痕，苔白微腻，脉沉滑。2021年5月4日查血HCG：3 294.09 mIU/mL；孕酮42.03 ng/mL，雌二醇438.57 pg/mL，D-二聚体0.2 mg/mL。2021年5月5日查妇科彩超：宫腔内见0.6 cm×0.4 cm无回声区，边界清，其内未见明显卵黄囊显示；子宫周边可见液性暗区，其中子宫后方一范围约2.1 cm×1.3 cm；提示宫内早孕可能，宫腔积血。西医诊断：先兆流产；复发性流产。中医诊断：胎动不安；滑胎。辨证：脾肾亏虚兼血瘀证。治法：补肾健脾，活血安胎。处方：续断15 g，桑寄生15 g，盐菟丝子15 g，白芍20 g，生甘草10 g，当归15 g，川芎6 g，茯苓15 g，泽泻15 g，麸炒白术15 g，砂仁10 g，盐益智仁10 g，山药15 g，乌药10 g，党参15 g。7剂，颗粒剂冲服，1剂/d，分2次服。嘱患者注意休息，调节情志。

2诊：2022年5月13日。现停经47 d，诉仅擦拭时有明显褐色分泌物，量较前减少，腹痛症状缓解，精神可，食欲睡眠尚可，大小便正常，舌质暗，边有齿痕，苔白，脉沉滑。2022年5月12日妇科B超示：宫腔内可见2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm的孕囊回声，孕囊周边可见2.0 cm×2.1 cm的液性暗区，血流阻力指数（RI）为0.88/0.90；提示宫内妊娠，宫腔积血。处方：守前方去乌药、益智仁，加三七3 g，桃仁6 g，茜草10 g。7剂，颗粒剂冲服，1剂/d，分2次服。西药处方：丹参注射液10mL+5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，1次/d，7 d。

3诊：2022年5月20日。现停经54 d，诉服药3 d后阴道褐色分泌物止，现无阴道出血及腹痛，食欲一般，嗜睡，大小便正常，舌质淡暗，边有齿痕，苔白，脉细滑。查血HCG：100 306.00mIU/mL，雌二醇（E2）2 108.00 pg/mL，孕酮36.30 ng/mL，D-二聚体0.2 mg/L。妇科彩超：宫内早孕（估计孕周约为7周+），胚芽长约1.0 cm，并可见原始心管搏动；子宫动脉RI为0.75/0.75。中药守初诊方去益智仁、乌药。按上法继服7剂。嘱患者定期监测血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚体，必要时复查B超了解胚胎发育情况。随诊至孕18周，目前胎儿发育正常。

按语：本例患者既往5次自然流产史，此次妊娠又出现先兆流产征象，B超提示宫腔积血，结合患者病史及舌脉，辨证为脾肾两虚兼血瘀。处方是寿胎丸合当归芍药散合参苓白术散加减。方中菟丝子、续断、桑寄生补肾固冲，以养先天；党参、茯苓、白术、山药、甘草、砂仁健脾益气，培补后天，先后天相互补充；当归、川芎、白芍、茯苓、泽泻、白术健脾活血化瘀以安胎；桃仁、三七、茜草活血通经以安胎；丹参（丹参注射液主要成分为丹参）性寒，活血化瘀，凉血除烦，防止瘀而化热，养血活血而不动血。全方共奏补肾健脾、活血化瘀安胎之功，治病与安胎并举。

在当下中医如何精准安胎？通过临床辨证论治，张师提出了自己的见解。活血祛瘀虽不能尽数覆盖中医安胎全领域，但是通过活血化瘀这种祛邪之“通”法，可调节全身气机，使气血运行通畅，胎儿得以滋养。张师正是通过“以通为补”、扶正祛邪，使邪去胎自安。