基于“治痿独取阳明”论治糖尿病性胃轻瘫

刘璇，刘素荣

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250000

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病常见慢性并发症之一，表现为恶心、呕吐、腹胀等症状，在1型糖尿病患者与2型糖尿病患者中的发病率分别为40%、30%[1]，其发病机制可能与长时间高血糖毒性、自主神经病变、胃肠激素水平变化有关[2-3]，目前西医以控制高血糖等相关危险因素及改善胃肠动力、促进胃排空、营养神经等治疗为主，必要时可进行内窥镜、手术治疗[1]，但因胃轻瘫患者饮食不便易致血糖波动、病情反复，且长期服药或有创性操作患者难以接受，而中医药在治疗糖尿病性胃轻瘫方面疗效显著，中药单独治疗或配合针灸、耳穴压豆等中医传统疗法均可取得较好成效[4-6]，受到广泛认可。《内经》云“治痿独取阳明”，痿者，萎也，萎弱之意，指肌肉弛缓不收、痿废不用，糖尿病性胃轻瘫以胃排空延迟和胃动力紊乱为特征，胃肠道蠕动减慢、消化吸收机能减弱，此病理生理改变可归属于“痿”的概念范畴，故本文通过探讨痿证治疗大法——“治痿独取阳明”论治糖尿病性胃轻瘫，以期给临床治疗新的启发。

治痿独取阳明

1 “阳明”释义

“阳明”包括阳明胃腑、足阳明胃经和手阳明大肠经[7]。《灵枢·本输》云“大肠小肠皆属于胃”，大小肠受承胃之食糜，下传糟粕，与胃共同完成饮食物正常消化吸收与排泄[8]；脾胃两脏互为表里，同处中焦，升降相因，共调气机。胃之生理功能的实现与脾脏、大小肠密不可分，因此笔者认为，“阳明”是脏腑与经络的合称，应指脾胃、大小肠及手足阳明经脉。

2 痿证与“阳明”

阳明不利是痿证发病关键。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。……阖折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明”，主要原因见下：一是因脏腑筋脉受脾胃肠所主气血津液濡养。脾胃为后天之本、气血生化之源，《素问》云脾为“孤藏以灌四傍者”，《太素》云“阳明胃脉，胃主水谷，流出血气，以资五藏六腑”，小肠主津、大肠主液，津质清稀、液质稠浊，津液同源于水谷精微，自身既有滋润濡养血脉骨节和脏腑的功用，且《灵枢·痈疽》云“津液和调，变化而赤为血”，津液为血的重要构成，气血赖于脾胃化生，津液变化为血，脾胃、大小肠通利则气血充盛，脏腑筋脉得养，脾胃虚弱，气血化生不足，大小肠失运，津液亏耗，血虚内生，脏腑筋脉失于濡润，五脏所对的“筋、脉、肉、皮、骨”之五体出现病变，且因脾主肌肉，脾胃病可直接引发肉痿，又可间接引发其余四种痿证[9]；二是因阳明经脉可联络沟通其他经脉。《素问·痿论》言：“阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，……与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉”，阳明合冲脉、属带脉、络督脉，为合于宗筋的九条阴阳经脉之长，足阳明经脉循行中“旁纳太阳之脉”、“过客主人”、“入大指间出其端”，分别于足太阳、足少阳、足太阴三条经脉相连系，故阳明可贯连多条经脉，为众经脉气血之本[10]；三是因阳明为“阖”。毕伟博认为“阖”为和合之意，指阴阳之气各守其位[11]，若阴阳变动，阳盛出阴，阴盛出阳，人体阴阳之气逆乱而生诸病。张景岳云：“阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也。”史光伟[12]认为“阖”为收拢阳气之意，使喷薄外放的阳气转入蓄积收藏的状态以腐熟水谷、化生精气，李红梅[13]则基于经脉功能分析，认为手足阳经的“阖”与水谷受纳通降、津液输布排泄有关。无论“阖”字从何种角度解读，阳明均与气血津液的生成与运行密切相关，阳明经脉多气多血，阳明脏腑化生气血津液，故治痿应取阳明，阳明不离脾胃肠，又以脾胃为关键。

3 糖尿病性胃轻瘫与“阳明”

阳明不利亦是糖尿病性胃轻瘫发病关键。主要原因见下：一是糖尿病性胃轻瘫继发于消渴，消渴的发生发展与“阳明”关系密切。《灵枢·本脏》谓“脾脆则善病瘅易伤”，《灵枢·五变》曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《医贯·消渴论》云“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴”，施今墨言“血糖者，饮食所化之精微者，若脾失健运，血中之精微就不能布散脏腑”，脾胃运化水谷精微能力的强弱影响消渴病的发生发展，水谷精微运化无力，谷气壅滞化热，燥热内耗气阴，气血津液输布失常，五脏失养，发为消渴；二是因糖尿病性胃轻瘫表现为恶心呕吐、腹胀、便秘等，此类临床症状的出现与“阳明”关系密切。《济生方·呕吐》云“若脾胃无所伤，则无呕吐之患”，《兰室秘藏·中满腹胀》曰“脾湿有余，腹满食不化”，《证治汇补·痞满》谓，“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患”，《素问·举痛论篇》曰“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出”，《兰室秘藏·大便结燥门》谓“损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”，《金匮要略·五脏风冷积聚病脉证并治》论“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约”，脾胃亏虚，气机不畅，胃气难降，运化失职，气血津液亏少失润，痰湿、气滞、津枯内蕴体内发而为病，若病患消渴已久，气阴固伤，则大大加重脾胃升降运化负担，更易导致上述症状，虽有如《景岳全书》所述“怒气暴伤，肝气未平而痞”之时，但“正气存内，邪不可干”，发病原因仍在脾胃亏弱。

独取阳明论治糖尿病性胃轻瘫

脾在体合肉，《素问·痿论》提出肉痿的病名及病机：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”脾胃热渴，气血乏源，肌肉失养。张嘉晔等人[14]认为痿论篇原文中所述“肌肉”乃全身及各器官肌肉组织的泛称，并不单指四肢肌肉，故以胃肠肌肉蠕动减慢、排空延迟为主要特征之一的糖尿病性胃轻瘫可归为“肉痿”一类，且糖尿病性胃轻瘫发于消渴，已受消渴燥热所苦，与肉痿在病变脏腑、发病机制具有相似之处，据中医“异病同治”思想，其治疗原则应按《内经》所述，当为“独取阳明”，治疗大法应结合病症特点，当为“降逆泻浊”。

1 条畅气机，舒降胃气

脾胃处于中焦，沟连上下，为气机升降之枢纽，脾主升清、胃主降浊，两者相须为用，气机升降适宜，气血津液输布全身，濡养脏腑筋脉，若气机郁阻不畅，气血津液输布失常，病理产物环生，无论病性虚实，中焦气机壅滞是脾胃病变的基础，故调护脾胃气机为治病基础，但需考虑脾胃的脏腑特点与燥湿偏性。

糖尿病性胃轻瘫病位在胃，胃属六腑，六腑者，传化之腑也，具有“实而不满、泄而不藏”的特点，故“以降为顺、以通为用”，胃气不降则“浊气在上，则生嗔胀”，胃降顺畅则气机和合，胃气通降是脾气升清的前提和基础，胃气通降助于脾气升运[15]，然而《幼学琼林》言“孤阴不长，独阳不生”，中焦气机升降运转非一腑之力，因此条畅脾胃气机重在通降胃气，佐升脾气。

《内经》有云：“阳道实，阴道虚”，胃病多实变，脾病多虚化[16]。胃喜润恶燥，脾喜燥恶润，阳明胃经之病，津液耗伤易化燥化火，太阴脾经之病，阳气亏虚易化湿化寒，阳明太阴两经易表里传变，胃病常合脾病，因此降逆胃气需顾及脾胃两脏燥湿、寒热、病变虚实偏性，避免选用醇厚滋腻之品或过寒过热之品加重运化负担。半夏泻心汤辛苦合用、甘缓调中，从四气五味理论及临床实践，均证明善于平调脾胃气机。吴昆《医方考》云“姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚”，胡希恕评泻心汤治法为“辛开、苦降、甘调”。半夏泻心汤与莫沙必利中西药联合治疗糖尿病性胃轻瘫组的胃排空时间、血清MTL水平均低于仅用西药组，血清SS水平高于仅用西药组，提示半夏泻心汤可促进胃排空[17]；一项网络药理学研究显示[18]半夏泻心汤在治疗糖尿病性胃轻瘫胃排空延迟时与TNF、HIF-1和PI3K-Akt等信号通路密切相关；且半夏泻心汤可调节免疫蛋白IgG、slgA及CD8表达，调控肠道黏膜免疫应答[19]。

2 通腑祛浊，随症加减

糖尿病性胃轻瘫患者胃气失降、腑气不通，阴虚津亏、肠燥不润，导致大便秘结、排出不畅，甚至宿结体内，酿生毒浊，可选用小承气汤通调腑气、泻肠道实浊，因患者兼有脘腹胀闷或恶心欲呕症状，口服中药困难，避免加重胃肠负担，可改为水煎灌肠的用药方式。方中大黄苦寒，泻下攻积之力显著；枳实苦辛微寒，善破气消积散痞；厚朴苦辛温，专行气除满。小承气汤总起通腑泻热消痞之功，其药物活性成分共有GAPDH、TP53、AKT1、VEGFA等39个作用靶点，可通过白介素信号转导通路、受体酪氨酸激酶信号转导通路、免疫系统等途径干预基因表达，治疗胃肠功能障碍[20]。

“独取”非“仅取”，乃“重视”之意[21]。治疗时不可仅局限于脾胃气机，还应着眼于病理产物的论治。脾胃虚弱，健运失司，日久水湿内停化热，水湿聚而生痰，痰湿淤阻脉络，血行不畅，久而成瘀，痰湿、湿热、瘀血搏结，更致气机升降不利。痰湿、湿热、瘀血等平人未有，病变生成的病理产物之于人体即为“浊”。痰湿内蕴，需配伍化痰燥湿之品，如麸炒苍术、佩兰、砂仁等；湿热内生，需配伍清热化湿之品，如黄芩、黄连、黄柏等；瘀血留停，需配伍活血化瘀之品，如川芎、川牛膝、鸡血藤等。糖尿病发病诱因之一为饮食失节、嗜食肥甘，血糖、血脂、尿酸等代谢产物稠滞血中，酿生糖浊[22]、膏浊[23]，需配伍鬼箭羽、翻白草、山楂、红曲等降糖化浊之品。

3 治病求本，颐养气阴

糖尿病性胃轻瘫自糖尿病基础上发展而来，消渴以阴津亏损为本，燥热偏盛为标[24]，加之胃轻瘫日久，脾胃升降运化不利，气阴益伤，辨证施治时应注意顾护气阴。生脉散仅人参、麦冬、五味子三味药，药少效宏：人参大补元气为君；麦冬甘寒，养胃生津为臣；五味子酸敛生津为佐，三药相伍，共奏益气养阴、生津止渴之功，气阴得充，病症自利。

病案举隅

杨某，女，33岁，2021年3月31日初诊。以“发现血糖升高伴恶心呕吐6月余”为主诉前来就医。患者6月前无明显诱因出现恶心呕吐，于当地医院行血糖谱监测、上消化道造影、腹部CT等相关检查后诊为“2型糖尿病”、“糖尿病性胃轻瘫”，并伴有周围神经病变、视网膜病变等多种并发症，患者辗转多地就诊，经抑酸、促进胃肠动力、止吐等对症治疗后，症状均无明显改善。患者入院症见：恶心呕吐，每日数次，呕吐物为黄绿色液体，吐后胃部剧烈绞痛，腹胀，食欲大幅下降，食后既吐，多汗，近半年体重下降约25kg，情绪低落，纳少眠差，大便少，质干，小便调。舌红，苔少、薄白，脉弦细。西医诊断：糖尿病性胃轻瘫，2型糖尿病。中医诊断：呕吐，消渴。辨证：胃失和降、气阴亏耗证。治法：降逆泻浊、益气养阴。中药以半夏泻心汤合生脉散加减，处方如下：清半夏9g，黄芩15g，干姜6g，桂枝 9g，党参 30g，麦冬 15g，五味子 9g，柴胡 9g，白芍15g，麸炒枳壳 15g，白术 30g，薏苡仁 15g，牛膝 15g，厚朴 15g，砂仁 9g，炒麦芽 15g，酸枣仁 30g，大黄 3g，甘草3g，浓煎100mL，1剂/d，早晚饭后少量多次温服。因患者目前恶心呕吐症状较重，进食困难，难以维持每日所需基础能量，血糖处于较低数值，故嘱患者可少量进食粥糜等可供能流质食物，以不呕为度，不严格要求血糖。

二诊2021年4月8日。患者诉入院后至今呕吐程度及频次稍有缓解，但仍有腹胀、大便干结难下，故上方加用炒苦杏仁9g，茯苓15g，肉苁蓉30g，郁金9g，改干姜3g，大黄6g，煎服法同前。中药另以小承气汤合枳术丸加减，处方如下：枳实24g，厚朴24g，大黄12g，白术 30g，黄芪 30g，当归 15g，水煎灌肠 100mL，1次/d。

三诊2021年4月19日。患者恶心、腹胀症状明显好转，少有呕吐，吐后胃部绞痛减轻，可自行进食少量质软易消化食物，偶感口渴口干，大便量少质软，故上方加当归15g，去半夏、干姜、薏苡仁，煎服法同前，停用灌肠方。

患者自觉诸症减轻，饮食及情绪大幅好转，两日后要求出院，嘱患者院外守方继服一周，饮食逐渐恢复后严格控制血糖，一周后门诊复诊，后患者再诊，诉恶心、呕吐症状未有加重或复发。

按：患者被诊出患2型糖尿病半年有余，因伴多种并发症，故考虑患者虽未有发觉，但糖尿病实际病程较长，阴虚燥热已久，脾胃受燥热所伤，发而为病，气机壅滞，胃降失和，浊气集聚于上，故见恶心呕吐、腹胀；呕吐剧烈，水谷不进，气血乏源，气虚致水湿停滞脉络，痰浊、瘀血等病理浊物继而内生，精微物质化生及输布失和，肌肉失养，则见胃脘绞痛、形体消瘦；气虚卫外不固，见汗出明显；脾胃亏虚，津液化生无力，加之燥热伤津，肠道失润，致大便坚干，舌脉俱是气阴亏耗之象，故以降逆泻浊、颐养气阴为治疗大法，初诊时处方以半夏泻心汤合生脉散加减，佐以薏米、牛膝、砂仁等理脾、祛痰、化瘀之品。次诊时患者呕吐较缓，是因胃气稍降，瘀浊渐少，气机得舒，但燥热日久，津液亏耗非一时可补益，仍见大便干结，故前方予润肠益血、行气药物，配合入肺经之苦杏仁，因肺与大肠相表里，取“提壶揭盖”之意，另以小承气汤合枳术丸加减灌肠，方中枳实、厚朴较大黄用量较大，且予白术，成健脾行气之枳术丸，黄芪、当归益气养血，故本灌肠方泻热通腑之时并重行气润肠。内服外用，至三诊时患者诸症大幅缓解，却新现口渴口干，故加用当归，去半夏、干姜、薏苡仁，益方药养血生津之用，减燥热之性。本案虽三调其方，却固守降逆泻浊、颐养气阴治疗大法，用药方式灵活，随症加减，成效显著。