基于“骨正筋柔”理论探“筋柔骨正”治疗腰椎间盘突出症新思路*

郭天赐，刘爱峰，陈继鑫，余伟杰，杨坤，冯汇川，牛朴钰

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381

LDH是导致中老年人腰腿痛的最常见原因，严重影响其生活质量。近年来，LDH的发病率逐年上升，且呈年轻化趋势，流行病学研究统计，我国25～40岁人群LDH的发生率为13.93%[1]。中医学认为该病属于“痹证、腰痛”的范畴，其病位主要在筋，久之由筋及骨，造成筋骨失衡、筋骨并病[2]。目前，针对筋骨理论诊治LDH的研究尚不系统、深入，故本文从“骨正筋柔”理论角度来探讨“筋柔骨正”在LDH中的诊疗新思路。

骨正筋柔，筋柔骨正

《素问·生气通天论篇》中指出：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密。如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”。脏腑气血失和，筋骨失衡是筋骨病发病的主要病机，治疗中应通过调衡筋骨达到“骨正筋柔，气血以流”的状态[3]。“骨正筋柔”正是筋骨平衡的典型表现，其囊括了筋与骨相互依存、相互转化的关系，即所谓的“骨正则筋柔，筋柔则骨正”。“骨正”代表骨性结构的正常生理关系，即骨正而不曲；“筋柔”则是指筋发挥正常的生理功能，即筋柔软而不强硬[4]。因此，恢复机体“骨正筋柔，筋柔骨正”的生理状态是治疗筋骨疾病的主要目标。

筋骨失和，腰痹发病

1 筋失其柔，诱而发病

中医“筋柔骨正”理论与LDH的发病密切相关。中医认为，“骨”即人体的骨骼，具有支撑形体和保护内脏等功能。“筋”不仅指肌腱，还包含椎间盘、肌肉、韧带、神经等软组织结构，具有联络关节、肌肉，主司关节运动的功能。筋、骨相互协调是脊柱、关节等保持动态平衡的重要前提。筋提供动力及传导，骨提供着力点[5]。筋附着于骨，才能发挥主司关节运动的作用；骨通过筋的附着才能起到支撑形体的功能，二者共同协调着人体的运动功能。《灵枢·经筋》中记载:“足下转筋，及所过而结着皆痛及转筋……故阳病者腰反折，不能俯，阴病者，不能仰”，这与LDH发病后出现的腰痛不能转侧、腰腿放射痛等症状基本一致[6]。中医认为，LDH的病因分内外因，内因以肝肾亏虚为主，外因以慢性损伤居多，由于职业、长期的不良生活方式等，患者腰部的肌肉、韧带长期处于高张力状态，久之会造成椎间盘持续受压，导致腰部肌肉及其附着点的过度牵拉，引起局部组织缺血、充血、水肿、出现炎症反应等[7]。Roughley等[8]指出当椎间盘组织发生变性时，髓核就会失去弹性，硬度相对增加，椎间盘失去分散应力的作用，致使椎间盘内环境中周围韧带松弛、黄韧带肥厚等。病变的髓核长期挤压纤维环，导致纤维环破裂和髓核突出而发病。这些都是LDH发病过程中“筋失其柔”的病理表现。

2 骨失其正，筋骨失衡

生物力学研究认为，椎间盘的退变是影响腰椎的整体力学稳定性的重要因素，并打破腰椎的结构平衡甚至继发代偿。有研究指出，椎间隙变窄及髓核弹性降低会造成腰椎力学结构进一步紊乱，导致腰椎失代偿，临床常表现为腰椎生理曲度变直[9]。脊柱的稳定与腰椎结构的完整性及周围附着的肌肉韧带密切相关，有研究表明，当腰椎后方肌肉、韧带损伤时，可使腰椎失稳，导致轴向位移增加，椎间盘水平位移量增加[10]。李建军等[11]研究L4-5椎间盘及相邻椎体的压缩力学特性，结果发现当应力＜5 MPa时，椎间盘纤维环明显向外膨出，软骨板变形量较大，压缩位移和应变增加较大；当应力＞7 MPa时，则导致软骨板骨折。韩磊等[12]研究结果发现“失代偿椎体”（椎体位移）侧倾情况的改善与临床症状的改善并不相关，这意味着突出髓核的局部刺激会对局部的椎体力学平衡产生干扰。此外，1983年Denis首次提出脊柱三柱理论，其认为前柱由前纵韧带和椎体前部组成；后纵韧带、椎体后部共同构成中柱；后柱主要包括棘上韧带、关节囊、黄韧带等，并指出任何一柱的结构被破坏，都会对脊柱稳定性产生较大影响[13]。因此，椎间盘间隙改变、椎间盘退变会导致脊柱和关节力线分布失衡，造成脊柱和小关节失稳，出现代偿性脊柱侧弯、腰骶角改变等“骨不正”的表现，最终导致筋骨失衡。

3 筋柔骨正，筋骨和合

中医认为，“骨为干，筋为刚”，筋骨作为五体之一，筋与骨之间存在相互依存、相互为用的密切联系，维持筋骨两者之间的力学平衡对于LDH的治疗十分重要。《素问·痿论篇》中指出“宗筋主束骨而利机关也”，进一步强调筋对于骨的作用。筋柔骨正反映了腰椎间盘内外环境及腰部肌肉等软组织平衡对腰椎稳定至关重要，而维持腰椎力学稳定正是实现筋骨平衡的前提条件，达到“筋柔骨正、筋骨和合”的理想状态正是LDH治疗的最终目标。

筋柔骨正，临床诊治

1 理筋手法，筋柔骨正

推拿手法通过柔筋以致骨正。生物力学研究表明，手法通过对髓核的生物力学作用，减轻突出髓核组织对神经根的压迫，改善局部软组织的痉挛和消除水肿，最终实现“筋柔骨正”。艾阳平等[14]应用平乐正骨手法治疗60例LDH患者，结果发现，治疗后1个月、3个月患者平均腰椎侧弯度由治疗前（15.7±3.5°）分别降为（4.2±1.8°）和（3.1±0.7°），突出物长度显著缩短，由治疗前（5.25±2.35）mm分别降为（2.39±1.35）mm和（1.21±0.35）mm。表明手法治疗不仅可以缓解髓核组织对神经根的压迫，也有利于恢复腰椎的正常生理状态。近年来，临床学者针对手法治疗的生物力学作用机制进行了大量的研究。张晓刚等[15]通过建立仿真三维模型进行有限元分析研究拔伸按压手法作用下脊柱的受力情况，分别测试前屈30°、后伸10°和水平状态三个位置椎间盘位移及应力变化。结果发现，腰椎前屈30°时，椎间盘组织的位移和应力变化最显著。据此推测，该手法具有松解神经根与间盘组织粘连的积极作用，促使脊柱应力分布平衡。刘强[16]在离体腰椎施加循环载荷模拟椎间盘病理状态并阐释扳动类手法的作用机制。此外，郭伟等[17]运用力传感测量技术测量脊柱定点旋转复位手法后腰椎屈曲、后伸、左旋、右旋、左侧屈、右侧屈6个方向的活动度及对称性，获得脊柱关节力学失衡的参数，为手法治疗LDH的临床评价提供量化依据。王玮等[18]针对手法作用的运动学规律和机制进行研究，在施加手法时通过三维运动捕捉系统采集相关数据，建立人体三维运动模型，得到了髋-膝-踝关节的运动角度和轨迹。日后进一步的研究手法在LDH治疗中的运动学机理是必要的。

2 功能锻炼，强筋束骨

功能锻炼通过强筋以致骨正。腰背核心肌群和脊柱重力肌群作为腰背部应力分布核心，其对于脊柱应力分布平稳具有积极作用。目前的研究表明，系统的腰背肌训练具有缓解局部肌肉紧张与痉挛，降低肌内压力，改善局部血液循环，加快炎症物质代谢，减轻疼痛等作用；同时其能够加强腰椎椎旁肌肉力量，使得肌肉的抗疲劳功能得以提升[19]。Kim等[20]研究指出，腰腹肌所产生的外源动力系统肌力能够对脊柱产生直接影响，能够维持脊柱的正常运动，保持其腰椎的平衡与稳定。梁伟明等[21]认为，持续的重力肌群锻炼可显著增强脊柱部分萎缩肌肉的延展性，保持椎体平稳，恢复脊柱生理曲度，改善脊柱形态恢复正常。此外，下肢功能锻炼同样不可忽视。赵咏梅[22]为70例LDH术后患者制定规范和系统的下肢锻炼方案，术后ODI指数明显低于常规护理组，这可能是由于在锻炼的过程中腰椎神经得到牵拉和松解，减轻组织水肿，利于局部炎症的吸收，能有效预防硬膜外及神经根粘连。然而目前不同强度的训练对于LDH患者腰背肌的恢复尚存争议，下一步的研究可着重探讨LDH术后患者的锻炼强度对预后方面的影响。

3 外科干预，筋为骨用

手术治疗通过复筋以致骨正。在临床中，合理选择LDH治疗的手术适应症是必要的。一般认为，对于存在神经根性症状且系统保守治疗3个月症状缓解不明显者，需考虑手术治疗。有研究统计，约0.5%～1%的LDH患者需手术治疗[23]。近年来，随着脊柱内镜技术的快速发展，经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）、椎间盘镜腰椎间盘摘除术（Microendoscopic discectomy，MED）等手术技术已在临床中广泛应用。两者都是在摘除突出髓核和解除髓核组织对神经压迫的同时，最大限度的避免肌肉、韧带等软组织（筋柔）的损伤，从而恢复良好的间盘内微环境，扩大椎间高度，增强脊柱稳定性（骨正）。值得注意的是，尽管脊柱内镜手术属于微创手术，但在操作手术过程中，应尽量多的保留肌肉、椎板等腰椎后方结构以减少手术创伤，维持脊柱稳定性。有研究表明，关节突关节损伤越小，椎间盘受到的应力就越小，关节突关节破坏越多，位移越明显，稳定性越差[24]，这恰恰合乎“筋能束骨，筋为骨用”的理论。王雷等[25]也强调微创手术不仅应摘除致压神经组织，还应重视恢复腰部经筋系统的正常功能，以避免出现腰部甚至整个脊柱力线失衡或两侧肌肉应力分布不均等问题。由此可见，筋柔骨正是一个整体平衡的理念，筋柔和骨正二者缺一不可。

小 结

筋柔软而不强硬，骨正而不曲，即为“筋柔骨正”。LDH的发病与腰部周围肌肉应力分布不平衡、椎间盘内环境的改变以及椎间盘退变等密切相关，终致“筋失其柔，骨失其正”。因此，本文基于中医“骨正筋柔”理论，探寻“筋柔骨正”理论渊源，借助现代生物力学研究，结合LDH临床常见的中西医治疗方法，建立“筋柔骨正”与LDH治疗的联系，以期达到“筋骨平衡”“骨正筋柔”的理想状态，为LDH的治疗提供新的思路。