适时运用中西医结合方法，提高膝骨关节炎的临床疗效——《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》解读

陈兆军

(北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病，属中医学“痹证”“痿证”范畴。对于该病的治疗，相关专家都认为中西医结合治疗有助于提高疗效，但在临床具体实施过程中仍存在诸多问题。2020年，中国中医药研究促进会骨伤科分会组织相关领域专家制定发布了《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[1](以下简称《指南》)。《指南》以中医为主，兼顾西医诊疗，对于KOA的中西医结合诊疗具有重要指导意义。本文结合《指南》，对KOA的中西医结合治疗进行了探讨，现总结报告如下。

1 《指南》的中西医结合特色

1.1 《指南》专家组的组成注重中西医结合《指南》虽为中医指南，但《指南》制定专家组涵盖了中医骨伤科、中西医结合骨科、西医骨科、风湿科、中药学及方法学等多个专业的专家，其中中西医结合骨科、风湿科专家共14人，占《指南》制定专家组总人数的1/3。在《指南》制定过程中，专家组充分听取了西医专家的建议，以保证西医临床工作者能充分理解《指南》中的相关内容，以便其在临床工作中更好地应用《指南》推荐的中医疗法。

1.2 《指南》中对于KOA的诊断注重中西医结合《指南》在对KOA定义的表述中强调“筋骨共病、痿痹共存”“是一种多因素导致的全关节疾病，病因尚不明确”“病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎软无力等”。这种表述使得中医和西医专业的医生都能很好地理解KOA的特点。对于KOA的诊断，《指南》参照了临床应用较为广泛的美国风湿病学会1995年制定的标准[2]。同时，《指南》也重视KOA的影像学分级，选用了临床应用广泛、内容简单明了的Kellgren-Lawrence X线分级标准[3]和Recht MRI分级标准[4]。

专家组在制定KOA的临床分期标准时，将反映患者自我感受的膝关节疼痛视觉模拟量表评分作为主要指标，并据此将KOA分为发作期、缓解期和康复期，这更符合KOA的渐进发病特点。辨证论治是中医诊疗疾病的特色和基础，《指南》将KOA分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证及气血虚弱证。同时，《指南》将KOA的5种中医证型和临床分期相关联，指明各种证型常见于哪个分期。而《指南》对于KOA中医证型表现的描述也较为简洁，分别从主症、次症、舌象与脉象3个方面进行描述。这些做法都有利于西医临床医生理解《指南》中的相关建议，并将其应用于临床。

1.3 《指南》中对于KOA的治疗和疗效评价注重中西医结合《指南》将KOA的治疗方法分为基础治疗、非药物治疗、药物治疗及手术治疗。在基础治疗和非药物治疗方面，重视健康教育、体重管理、传统功法及运动疗法的应用[5-8]，符合中医“治未病”的理念。在药物治疗方面，注重局部用药，特别强调了西药关节腔注射的适应证和疗程[9-10]。对于口服西药治疗KOA，《指南》推荐应用改善病情和抗焦虑药物，体现了对患者的人文关怀。对于手术治疗，不同于国外的相关指南，《指南》专家组结合我国的实际情况，推荐了关节镜手术和各种截骨矫形术。

对于 KOA 的疗效评价，《指南》建议近期、中期疗效评价应当关注患者的症状体征、中医证候、关节功能评分及生活质量的改善，远期疗效评价应当关注患者的影像学改变及手术干预时间。

2 适时运用中西医结合方法提高KOA的临床疗效

中国历史悠久，数千年的文化土壤在各个行业孕育出了无数的丰硕成果，中医学便是其中的典型代表。中医学理论的特点是整体观念、辨证论治，强调阴阳平衡。西医学则是建立在解剖学、生物学及现代科技基础上的医学理论体系。这导致中西医在治疗理念上存在一定的差异[11-12]，二者各有优缺点。因此，如何将二者有机结合，更好地为广大患者解除病痛，是我们面临的重要课题。

中西医在对疾病的认识和治疗理念上虽然存在差异，但二者在提高临床疗效、更好地为患者解除病痛的目标上是完全一致的，这也是中西医结合的基础。虽然中西医理论不一定能有机融合，但在临床中面对疾病时完全可以做到“中西并重”“中西结合”。也就是说，对于某种疾病，可以根据疾病的特点和中西医各自的优势，从中选择一种方法进行治疗；在疾病的不同阶段，也可以根据疾病的阶段特点、致病因素、病理转归等灵活选择中、西医方法进行治疗。《指南》对于KOA的治疗建议很好地体现了这一点。

KOA目前尚属临床难治性疾病[13]，根据其发展阶段进行阶梯化治疗是目前业内专家的共识[14]。《指南》建议根据KOA患者的不同表现、主要症状及诉求等，进行中西医结合治疗，具体意见如下：①发作期首选中、西医疗法联合应用，或根据医生经验有选择地单独应用中医疗法；缓解期与康复期首选中医疗法单独应用。②遵循文献客观证据、医生自身经验和患者自我需求三者结合的原则，按照阶梯渐进方式，病证结合、辨证论治，选择合理的治疗方法。③按照“急则治其标，缓则治其本”的基本原则遣方用药。发作期以改善症状为目的，缓解期、康复期以延缓病情发展为目的。我们在临床中运用这种理念治疗KOA也收到了良好的效果[15]。

3 小 结

当今世界，多学科之间的交叉融合已成为趋势[16]。面对临床中的难治性疾病，中西医结合必将给我们带来更多的突破和可能。临床中通过中西医结合治疗KOA的方法众多[17-19]，但也存在诸多问题和分歧。《指南》的发表为临床适时运用中西医结合方法治疗KOA奠定了基础、指明了方向，值得学习、应用。