王建华从肝论治瘿病经验*

马丙娥，王建华

南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028

“瘿”的病名最早见于《灵枢·经脉》《灵枢·痈疽》等，古称“侠瘿”，张介宾注曰：“侠瘿，侠颈之瘤属也。”现代临床多见于颈前结喉漫肿，或为结块，或有疼痛，可随吞咽动作而上下活动，可伴有心悸、手足麻木、震颤、突眼等症状，女性患者常伴有月经失调。王建华教授认为，瘿病的病因与七情内伤关系密切，病机以肝气失和贯穿始终，故治疗当从肝论治。

王建华，主任医师，副教授，南京中药大学博士研究生导师，担任中国中西医结合学会普通外科专委会甲状腺与甲状旁腺专家委员会副主任委员，2020年获“江苏工匠”称号。王教授结合现代医学对该病的认识，认为肝气失和是基本病机，提出瘿病“以肝为主，贯穿始终”，并逐步积累了中药治疗甲状腺疾病，尤其对桥本甲状腺炎的诊治经验，形成了自己的学术思想。现将王建华教授从肝论治瘿病的学术经验总结如下。

1 中医“肝”与瘿病关系密切

王教授认为，甲状腺及甲状旁腺的生理病理与中医“肝”的相关理论联系密切，肝主疏泄功能正常及肝胆经的通利与否与瘿病的发生发展密切相关，“肝气失和”是瘿病的基本病机。王教授在长期对该病的诊疗中观察到，甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)与减退所产生的临床表现与中医“肝”主情志，主疏泄，喜调达而恶抑郁，有着相似的双重情绪功能变化，从这个意义上说，中医的“肝”包括了甲状腺的相关功能。他认为人的精神情志的调节与肝的生理病理功能密切相关，而甲状腺是人体主要的内分泌器官，主要分泌甲状腺激素，其症状与中医肝主情志、主疏泄生理病理变化类似：甲状腺激素分泌过多或引起甲亢时可引起中枢神经兴奋，临床常出现心悸手抖、怕热多汗、急躁易怒、多食易饥、突眼等。王教授认为，该病的病变部位在肝，肝气郁结，郁久化火，循经上炎，上冲于目，发为突眼。肝脉循喉咙，连目系，肝开窍于目，与甲状腺病变部位，病变特征如颈前肿块、甲亢突眼等关系密切。当甲状腺激素分泌过少或甲状腺功能不足时，患者又见精神疲惫，少气懒言，形寒肢冷等肝气郁滞表现。

1.1 甲状腺功能异常——肝失疏泄中医理论认为，肝主情志，主疏泄，性喜条达。《诸病源候论》[1]有“瘿者，由忧恚气结所生”之论。《太平圣惠方》[2]云：“夫瘿者，由忧恚气结所生也。” 《类证治裁》[3]亦谓“瘿瘤其症属五脏，其原由肝火”。诸医家均指出，瘿病的发生与情志变化息息相关，表明忧愁思虑、恼怒怨恨是造成“瘿气”发生的主要原因。高翔等[4]所著《中医外科学》通过对 “瘿病”古今论述的梳理，认为瘿病的病因，是内外因相互作用的结果，存在气、血、痰、凝、郁、火病机的演变转化，但始终不变的是肝经在甲状腺疾病发生发展中的作用，通过调理气机治“气瘿”，疏肝化痰治“肉瘿”，理气散结开瘀治“石瘿”，重在调畅气机，并贯穿于甲状腺疾病治疗的各个阶段。谢绍峰等[5]通过对甲状腺肿病因病机在中医古代文献中论述的研究，认为本病重要的病机是气滞血瘀、痰湿互结，同时提出该病的发生与情志内伤、饮食及水土失宜、外感邪毒以及体质因素等关系密切。以经络而言，肝足厥阴之脉“循喉咙之后”，胆足少阳之脉“下加颊车，下颈”因而“是主骨所生病者……侠瘿。”此外，冲脉为血海，任脉为阴脉之海，肝主全身气机并主疏泄，因而肝气失和，血行不畅，或夹痰湿阻于颈部，即成瘿病。

1.2 甲状旁腺功能异常——肝风内动王教授认为，甲状旁腺的生理病理与肝的功能关系密切。甲状旁腺是一种邻近甲状腺的组织，分泌甲状旁腺激素，主要生理功能是调节体内钙磷的代谢并维持钙和磷的平衡，一旦甲状旁腺功能异常，发生功能亢进或者减退，会出现一系列与中医肝病相似的表现。甲状旁腺功能低下的患者常出现感觉异常，表现口周发麻，手足痉挛、僵直等症状。大抵因肝藏血，主风，其荣在爪、其充在筋，因此，王教授在辨治此类病证时，认为该病属中医学“内风”范畴，治疗上从肝论治，治以养血镇潜、祛风和络为主。

2 以肝为本，分类辨证论治

根据古代相关文献记载及现代医学的认识，目前，将瘿病分为五类：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈及慢性淋巴细胞性甲状腺炎，前四种分别相当于现代医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺良性结节、甲状腺癌、亚急性甲状腺炎和急性甲状腺炎，而慢性淋巴细胞性甲状腺炎尚无对应的中医病名，统归在中医学瘿病之列。王教授认为，气瘿有气而无形，肉瘿有形而无质，石瘿有质而坚顽，三者由功能逐渐演变为器质；瘿痈则为阳热有余之象；慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期气郁结喉，后期出现全身机能不足等表现。

2.1 养阴疏肝以治气瘿《实用中医内科学》[6]云：“气瘿，颈前结喉部漫肿结块，按之柔软，因其肿块可随喜怒消长而得名”，俗称“大脖子病”。相当于西医学的单纯性甲状腺肿。王教授认为，气瘿的发病与情志因素密切相关，阴虚肝郁为主要病机，养阴疏肝为本病治疗大法，方用逍遥散、一贯煎加减等。若兼见肝胆湿热者，可合用龙胆泻肝汤；兼见心肝火旺者，加用牡丹皮、栀子等；心悸不宁、少寐多梦者，加用夜交藤、酸枣仁等，并指出治疗气瘿的同时还需注意对患者进行心理疏导，使其心情舒畅、积极乐观，有利于疾病康复。此外，王教授还积极推崇同道经验，如付于教授皮部浅刺等治疗方法值得临床借鉴、学习[7]。

2.2 疏肝为本以治瘿痈瘿痈是临床常见的一种急性或亚急性甲状腺疾病，其特点为：颈前区肿胀疼痛，咳嗽、吞咽、转动颈部时加重，色红，皮温稍高，常伴发热、头痛等全身症状[8]。王教授认为，该病多因情志不畅、外感风热等邪气所致，治疗时当注重整体辨证与局部辨证相结合，扶正与祛邪并举。国医大师段富津教授将本病分为三期，认为早期治宜疏风清热、理气散结，中期治宜疏肝理气、化痰消瘿，后期治宜理气活血、化痰消瘿[9]。王教授则指出，疏肝为本当贯穿各期的始终，方用小柴胡汤、柴胡疏肝散等。另外，段渠认为，本病治疗在从肝论治的同时还需注意几点：注重扶正气、顾护阴液；和营卫与祛邪毒并举；注重调畅情志[10]。

2.3 疏肝行气、祛痰化瘀以治石瘿宋代陈无择在其著作《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中云：“坚硬不可移者，名曰石瘿。”石瘿的临床特点是结喉一侧或双侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。与现代医学甲状腺癌相近。王教授认为，石瘿的发生多在正虚的基础上发展而来，由于情志内伤，肝失疏泄，气失条畅，气滞津停，痰浊内生，气机郁滞，血行瘀滞，最终导致瘀血形成。故而气滞、痰浊、瘀血相互影响，搏结于颈前，蕴毒日久发为“石瘿”。正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所言：“人年五六十，其病脉大者，痹夹背行，苦肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”故在疏肝行气、祛痰化瘀治疗本病的同时，当注重扶助正气。陈培丰教授[11]对本病观点与王教授相合，他提出“肝郁气滞”为石瘿的主要病机，并将“理气散结，祛邪扶正”作为基本治则，“调畅气机之法”贯穿甲状腺癌治疗的整个过程。

2.4 疏肝散结以治肉瘿肉瘿是瘿病中的一种良性疾病，以肉为名可确定其质地柔软，特点是柔韧而圆，能随吞咽动作上下活动，发展缓慢，相当于西医学之甲状腺腺瘤。王教授认为，本病多因情志内伤与饮食失节，其病机演变大抵由于肝为刚脏、体阴而用阳，若情志内伤，饮食不节，致使肝气郁结，脾失健运，津液输布失常，凝聚成痰，气滞痰凝壅结于颈前，遂生瘿病，若瘿病日久，血行不畅而为瘀，致痰瘀互结。治疗大法以疏肝散结为主，兼固护脾胃，方用小柴胡汤、柴胡疏肝散等，视气滞、痰凝、血瘀之轻重而加减用药。张铁忠教授治疗甲状腺结节从郁、痰、瘀入手，认为肝郁气滞是其始发因素，治疗上以调畅气机为主，兼以化痰活血、软坚散结，并强调应以疏肝散结贯穿治疗始终[12]。李惠林教授认为，瘿病治疗当以“调理肝脾为先，斡旋气机为本”，创制“加味小柴胡汤”，临床疗效满意[13]。诸位医家论述与王教授治瘿理念不谋而合。

2.5 疏肝理脾、温化痰瘀以治慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎，临床以甲状腺过氧化酶抗体和甲状腺球蛋白抗体这两个特异性甲状腺抗体指标增高和甲状腺内淋巴细胞弥漫性病变为特点[14]。流行病学调查显示，桥本甲状腺炎发病率为 0.3%～10%，占甲状腺疾病的20%～25%[15]。西医常采用甲状腺激素替代治疗、免疫治疗等非手术治疗方式，但存在不良反应多的局限性。当甲状腺功能处于正常时，患者只能遵循医嘱限碘饮食、被动随访观察，给患者带来生理心理负担[16]。《济生方·瘿瘤论治》记载：“瘿瘤者，多由喜怒不节、忧思过度。”可见，桥本氏甲状腺炎病位在肝，与情志密切相关，临床多见情绪抑郁、女性月经失调、烦躁焦虑等。本病日久可伤及脾肾，出现脾肾阳虚之象。早期患者常缺乏典型症状，往往在例行体检中发现血清中自身抗体升高，甲状腺彩超提示弥漫性病变，王教授认为，早期干预非常重要，早期发病多为实证，肝气不舒，肝木乘脾，脾虚易生痰湿，痰气壅结于颈前，可见颈部肿大，部分患者感颈部压迫感，伴急躁易怒，多汗；肝火上炎，肝风内动，故见双手颤动，目赤口苦，心慌，尿黄，舌淡红、苔白，脉弦滑等症状；肝火下移于胃，患者出现多食易饥。辨证为肝郁化火，痰瘀互结，治疗以疏肝解郁清热，行气化痰活血为主。柴胡、郁金为常用药对，柴胡为入肝经要药，也是重要的引经药，直达肝经，味辛，具有疏肝解郁，调畅气机的功效。现代研究易证实，柴胡及其类方可以通过多靶点、多通路、多机制调节机体免疫功能[17]。郁金味辛，入气分，能行能散，活血行气。两药合用，共奏疏肝解郁，行气活血之效。配伍玄参、浙贝母、夏枯草软坚散结，化痰消瘿，王教授临证中喜用这三味药治疗局部“结块”性病症，每获奇效。其中，玄参味甘、咸、微苦，性寒，味咸能软坚，性寒能清热，清热软坚而消散郁结之痰火。浙贝母味苦而性较寒，清热散结化痰的作用，用于痰火结核、痈肿、瘰疬等证。夏枯草入肝、肺经，主要用于治疗痰火郁结所致瘰疬、结核(如颈部淋巴结炎、淋巴结核)。吴承玉教授认为，桥本氏甲状腺炎早期出现甲状腺肿块多由肝郁气滞、脾失健运、痰气凝结所致，中后期多由于痰瘀互结导致久瘀化火进而灼津伤阴[18-19]。杨丽爽等[20]对治疗桥本氏甲状腺炎的中药使用频率进行统计，共出现中药143味，位于前两位的是夏枯草、柴胡，可见，大多医家注重肝气调达。针对甲状腺弥漫性病变痰火郁结之态，仝小林院士临床运用夏枯草常用剂量为30～60 g，他认为夏枯草为清肝散结第一圣药，对肝经郁火所致甲状腺弥漫性肿大最为适宜[21]。现代医学研究表明，夏枯草具有抗感染、调节免疫功能的作用[22-23]。部分患者久病不愈，其颈部肿块，不红不痛，不脓不溃，兼见畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉弱等一派阳虚痰凝之象，对于此类桥本甲减患者，临床多有运用阳和汤的报道[24-25]。王建华教授亦首推“阳和通腠、温补气血”之阳和汤。近代外科名家马培之曾谓：“以阳和汤治阴疽，无出其右，用之得当，应手而愈。”许辛木谓：“诸疽白陷，乃气血虚寒凝滞所致，阳和一转，则凝结之毒，自能化解。血虚不能化毒者，尤宜温补化脓，脓虽已溃，毒气未尽，通其腠理之功，仍不可缓。盍补而不温，则血凝气滞，孰作酝酿之具，犹之造酒不煖，造饭无火，何以得熟。温补而不开腠理，则寒凝之毒，何以觅路行消……此方用熟地干姜桂鹿角，以为温补之品，用麻黄以开腠理，用白芥子以消皮里膜外之痰”。

3 验案举隅

应某，女，40岁，2017年11月22日以“发现颈部肿大1个月余”初诊。患者1个月前无意中发现颈部肿大，无发热恶寒，局部无红肿热痛，无心慌手抖，无声音嘶哑及呼吸困难，为求进一步诊治，于门诊求助于王教授。查体：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺II度肿大，质较韧，可随吞咽上下活动，双颈部未扪及肿大异常淋巴结。患者平素性情急躁易怒，胃纳尚可，月经正常，二便调，睡眠欠佳，舌红，苔薄，脉弦数。甲状腺功能未见异常。甲状腺B超示：甲状腺左叶上下径5.9 cm，左右径：2.0 cm，前后径：2.2 cm；右叶上下径5.7 cm，左右径：2.4 cm，前后径：2.3 cm。西医诊断为甲状腺腺瘤。中医诊断为瘿病(肉瘿)，证属肝气郁滞、痰瘀互结证，以疏肝散结、化痰消瘀为治法。处方：柴胡10 g，红花6 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，川芎 10 g，蜜远志10 g，炒酸枣仁10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，当归10 g，炒白芍10 g，醋香附 10 g，醋青皮10 g，陈皮10 g，佛手10 g，徐长卿10 g，夏枯草10 g。14剂，每日1剂，水煎服。并嘱患者勿急躁处事，保持心情愉快。患者于王教授门诊加减调方3个月后，患者肿大的甲状腺明显缩小，复查甲状腺彩超提示，甲状腺大小在正常范围。

按语：本案患者“平素性情急躁易怒”“舌红”“脉弦数”是肝气郁滞之象，而“两侧甲状腺II度肿大”“质较韧”是痰瘀互结之征，故王教授从肝论治，选用柴胡、醋香附、醋青皮、佛手等疏肝行气，炒白芍兼以柔肝；红花、醋莪术、醋三棱、当归等活血化瘀。二陈汤、徐长卿、夏枯草等化痰散结，酸枣仁、远志、茯苓等养心安神。诸药合用，共奏化痰消瘀、疏肝散结之功。另外，王教授还嘱患者勿急躁处事，保持心情愉快。《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”情志内伤可使肝气郁结，肝为刚脏，可横逆犯脾，进而津液输布失常，凝聚成痰，气滞痰凝壅结于颈前；若瘿病日久，血行不畅而为瘀，致痰瘀互结。案中王教授从肝论治，细辨患者气滞、痰凝、血瘀之侧重，诸药合参，效如桴鼓。