髌股疼痛综合征的康复治疗进展

刘娴 徐昕

1滨州医学院，滨州 256603；2滨州医学院附属医院疼痛科，滨州 256603

髌股疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是60岁以下青少年和成年人在门诊中遇到的最常见前膝关节疼痛的原因。在美国，其发病率为3%～6%。PFPS的主要特征是膝关节前侧或周围疼痛，在负重活动时膝关节屈曲时疼痛加剧。PFPS的疼痛常因久坐或下楼梯而加重［1］。如不及时干预，PFPS会逐步进展为膝关节骨性关节炎，进而严重影响患者的日常生活［2］。目前PFPS的治疗方式主要分为手术和非手术治疗两类，其中保守治疗包括休息、药物注射、综合康复训练（物理治疗、辅具、作业治疗）等多种方式，而手术治疗主要是针对解剖结构损伤较重且保守治疗无效的患者，有研究证明对缓解症状和改善功能具有积极意义［3］，本文结合近年相关研究对PFPS患者在物理治疗及足部矫形器辅助运动疗法的康复治疗研究进展进行总结，以期为临床治疗提供帮助。

肌内效贴

肌内效贴由日本Kenzo Kase博士发明，目前主要作用在针对骨骼肌肉等系统的相关损伤［4］。尽管肌内效贴对运动功能的作用机制尚不明确，但其可能的机制可纠正异常运动模式、缓解疼痛、增加局部肌群本体感觉输入和促进血液循环［5］。作为一种矫正手段，肌内效贴通常作为一种减轻疼痛和矫正髌股关节生物力学对线的治疗方式。有两种常见的肌内效贴，分别是McConnell贴布（McConnell taping technique，MT）和Kinesio贴布（Kinesio taping method，KT）。1984年发明的MT，它在结构上具有支撑性、刚性、强黏合性等特性。有研究表明，PFPS患者使用MT减轻了疼痛、提高日常肢体活动时的功能，是临床康复中常用的肌内效贴［6］。1990年提出的一种弹性贴扎—KT，它能够伸长到初始长度的130%～140%，并具有透气又防水的特性，在一定程度上有抗过敏的作用［7］。有研究者认为，KT的回缩力可以通过持续刺激皮肤感受器来改善本体感觉。有假说认为KT可以促进改善肌肉功能，增加淋巴回流及血液流动，通过抑制痛觉神经来减轻疼痛，并帮助纠正关节的对位不良［8］。

1、纠正异常运动模式

PFPS患者下肢结构异常使髌股关节承受过大的压力，如髋关节旋转控制降低，足前旋、股前旋、胫骨旋转的增加。通过肌内效贴限制异常髌骨轨迹，减少关节摩擦和对损伤组织的压迫［9］。通过研究单腿下蹲时膝关节肌内效贴对下肢关节矢状位的活动和疼痛的影响，发现与安慰剂组或没有使用肌内效贴的组相比，肌内效贴有助于使髌骨向内侧滑动进而改善有症状的患者整个下肢深蹲过程产生的疼痛感。值得注意的是，与未使用肌内效贴相比，使用肌内效贴的膝关节活动度差异无统计学意义。膝关节屈曲角度没有明显变化的原因尚不清楚［10］。

MT是通过纠正髌骨外侧移位，使髌骨在髌股滑车槽内正常对齐，进而减少患者在活动时的疼痛。有研究认为MT使髌骨排列的改变和随后四头肌激活的改善是疼痛减轻的可能原因，特别是激活VMO肌肉以及增加神经肌肉的募集使疼痛减轻［11］。Osorio等［8］的研究显示，MT增加了急性PFPS患者的股四头肌等速伸肌峰矩和所做的总功。

KT不同于传统的肌内效贴，其意在模仿皮肤的弹性，提供适当的位置刺激，而不是为关节结构提供肌肉骨骼支持。并且KT的弹性性质更宽容，让皮肤随着膝盖弯曲伸展。过度前倾可导致PFPS患者髌骨外侧移位和髌股关节压力的增加。Freedman等［12］的研究显示，在健康受试者中，KT的应用使其单腿跳跃距离显著增加。对于PFPS患者中，KT也能有效减轻短期疼痛和改善股骨颈前倾（股骨内旋）。有研究结果表明，PFPS患者在6周的治疗中进行运动治疗，除了早期增加肌肉、肌腱的灵活性。在传统的运动训练中加入KT并不能进一步改善PFPS患者的结局，只能更快地改善腘绳肌的灵活性，即KT与运动的结合的效果并不比单一训练效果好［13］。

到目前为止，关于KT的有效性还需要更多研究。现有的文献并没有提供强有力的支持一种肌内效贴技术超过另一种。当膝关节疼痛少于6个月的患者在股四头肌和髌骨周围使用KT时，可明显减轻疼痛感。此外，在减少膝关节疼痛方面，KT似乎并不比MT或运动训练更有益［14］。

2、本体感觉

本体感觉被认为在预防急性损伤、慢性损伤和退行性关节疾病等方面比疼痛发挥更重要的作用［15］。Wilson和Lee［16］曾提出各种膝关节损伤均可能影响膝关节本体感觉。肌内效贴能提供髌骨和膝关节本体感觉的机械稳定性［17］，这反过来又有助于防止损伤或慢性损伤或退化性疾病的进化。显然，肌内效贴可以使关节、肌肉和深层组织的外周机械感受器获得刺激，并将这些刺激投射到中枢神经系统以改变运动控制［18］。还可能存在其他更微妙的感觉机制，即通过刺激皮肤、肌腱、肌肉，从而改善关节位置感觉，进而证明肌内效贴是有效的。

恢复良好的本体感觉状态是膝关节疾病康复的关键组成部分，调节PFPS患者的本体感觉可能有助于促进膝关节恢复其正常的功能，加快康复的进程。Callaghan等［19］的研究显示，健康受试者使用肌内效贴时，膝关节本体感觉没有显著变化。然而，膝关节本体感觉较差的受试者应用肌内效贴时，所取得的改善差异具有统计学意义。在关节运动时，肌内效贴刺激皮肤表面的感受器迅速适应，并增加了对下层肌肉和关节囊的压力。肌内效贴通过增加皮肤和肌肉之间的间隙，进而改善肌肉的运动性，并同时额外产生对皮肤的感觉刺激；尤其是通过肌内效贴而增加的局部皮肤皱褶，增大刺激的输入而提高相应皮肤、肌肉的本体感觉［20］。然而，并不能将肌内效贴的作用机制简单理解为增加对膝关节的压力。周越等［21］对比肌内效贴和护膝对位置觉和下肢功能的影响研究显示，虽然护膝对膝关节的压力远远超过肌内效贴的压力，但是对皮肤感受器的激活却减弱了，因此护膝的效果较单用肌内效贴的效果差，考虑与护膝对膝关节产生过高的压力继而使膝关节活动受到限制，对膝关节的运动和位置觉起到负面效果。

在有强度的训练结束后，MT需去除，长时间佩戴MT会产生皮肤过敏等不良反应。KT则可以继续使用3～7 d并保持训练效果。尽管KT延长使用亦会产生皮肤过敏等情况，但因其使用方便受到PFPS患者的肯定［22］。Freedman等［12］在对比不同肌内效贴功能的研究中显示，没有一种方法能在所有测试任务或结果中产生一致的变化。由此表明，虽然临床上使用各种贴扎技术来治疗膝关节疼痛，但可能没有一种特定的贴扎技术能使所有患者获得同等的收益［6］。同样，Logan等［23］的研究不支持孤立地使用膝关节胶带治疗PFPS，使用肌内效贴进行本体感觉训练应该成为康复计划的一部分。

运动康复训练

在许多研究PFPS形成机制中多提示是由于伸膝肌力的下降使伸肌及屈肌肌力失衡所致膝关节周围疼痛，从而导致髌股关节疼痛。因此，针对PFPS患者运动康复干预多聚焦于股四头肌功能的训练［24］。传统的康复项目主要集中在膝关节和臀部［25］，希望能改善膝盖周围的神经肌肉控制。患者通常会完成旨在加强臀肌和四头肌的锻炼，而这些干预措施在短期内是有效的，在疼痛和主观功能方面都有一定程度的改善。然而，70%～90%被诊断为PFPS的患者会出现复发［25］。因此，对当前治疗策略的改进是有必要的，以改善这些患者的预后［26］。

1、髋关节训练

一项荟萃分析系统显示，与单纯膝关节强化相比，髋关节和膝关节强化对力量的影响不显著，与单纯的膝关节强化相比，髋关节和膝关节强化能更大幅度地减少疼痛和改善活动量。重要的是，在干预期之后，维持减轻疼痛及改善活动度的作用。荟萃分析表明，与不运动∕安慰剂干预或仅进行膝关节强化相比，髋关节和膝关节强化没有显著改变力量，力量变化不显著的原因可能是由于强化干预措施的持续时间和（或）强度不够［27］。由一项系统回顾观察与传统的膝关节强化治疗相比，孤立髋关节强化治疗对于PFPS患者的有效性，单独进行髋关节或膝关节强化对PFPS的效果相当。在一些纳入的研究中，与以膝盖为基础的强化相比，单独的髋关节肌肉强化在增加髋关节外展肌和伸肌力量和早期减轻疼痛方面更有效［28］。一项随机对照研究显示，患者教育与膝关节运动、髋部运动或自由训练相结合的短期效果没有差异。有研究显示锻炼改善了肌肉力量，但与对照组相比，没有转化为其他结果的额外收益［29］。

2、核心训练

目前的治疗措施包括针对髋关节近端肌肉，因为它们在髋关节和膝关节控制中都起着作用。然而，这些干预措施往往忽略了腰骨盆-髋复合体的其他肌肉，这些肌肉与骨盆有各种连接。针对核心的多个肌肉可以提高骨盆的稳定性和神经肌肉对动力学链的控制，减少髌股关节的压力［26］。

近年来有观点认为PFPS与髋关节强度和核心耐力的下降有关，且越来越多的文献支持核心稳定性训练作为PFPS治疗选择的有益效果。核心肌肉群是指位于腹部前后侧环绕着躯干主要负责保护脊椎稳定的重要肌群，主要由下背肌、腹直肌和竖脊肌、腹斜肌等肌肉群组成。患者行走时支撑相膝关节屈曲力矩峰值的增加、髌股关节内压力增加与核心稳定性的下降有关，因此仅关注双下肢相关肌肉群进行康复训练是无法取得训练的理想效果［30］。

核心稳定练习通常集中于加强和激活腹部肌肉，以及周围的肌肉，包括脊柱和臀部肌肉组织。越来越多的证据表明，提高核心力量和稳定性将导致PFPS患者的疼痛得到更大程度地减轻［26］。一项随机对照试验通过采用不稳定坐姿作为训练工具，重点关注坐姿下躯干肌肉的核心感觉运动控制和姿势控制训练，进而评估孤立核心姿势控制训练对PFPS患者膝关节疼痛和功能的增加价值。结果表明，与单独训练相比，4周的单独核心姿势控制训练计划与拉伸和加强训练相结合，在疼痛、功能和躯干姿势控制方面有更大改善，因此证明了PFPS患者核心姿势控制训练的额外好处。尽管两组患者在治疗4周后都报告疼痛有所减轻，但实验组的女性患者的疼痛减轻幅度更大。干预后，实验组NRS分数较基线下降约5分，对照组NRS分数下降不超过3分。实验组的膝关节疼痛减轻和功能改善程度更大可能是由于干预后改善了核心肌群的稳定性［31］。

足部矫形器

在许多高质量的研究中，各种形式的运动疗法已被证明比等待观察或安慰剂疗法对改善疼痛有更好的效果。然而，尽管有循证治疗方案，40%的患者在治疗1年后仍会报告膝关节疼痛［32］。足部矫形器是一种已建立的治疗方法，也被推荐为“最佳实践指南”的一部分，用于处理髌股疼痛。临床试验表明，足部矫形器使用安全，在短期内优于等待观察组［33］。

一项随机对照试验证实了足部矫形器的临床效果，与等待观察组相比，使用足部矫形器的患者在6周后具有更大改善［33］，尽管足部矫形器可以改善下肢的生物力学，但不能作为一种独立的干预手段［34］。然而，有研究显示使用足部矫形器与患者感觉的改善无明显关系。在减少疼痛和改善功能方面髋关节运动和足部矫形器的效果相近［35］。有证据表明，使用足部矫形器后，足中部活动度更大（定义为从非负重向负重移动时，足中部宽度变化大于或等于11 mm）与预后更好有关［36］。有初步证据表明，足内旋量较大的个体（以足中宽度活动性来衡量）从足部矫形器的干预中获益最大［37］。但有研究反驳了这些初步的发现，并建议足中部移动不应该是处方足部矫形器的主要决定因素［38］。

1、极简跑鞋

在跑步过程中减少髌股关节负荷的替代方法是增加节奏［39］，赤脚跑步或穿一双极简跑鞋［40］。重要的是，极简跑鞋和增加节奏的组合比单独使用任何一种方法都能更有效地减轻膝关节负荷［41］。虽然通过增加跑步的节奏来减轻髌股关节负荷是合理的，使用极简鞋或两者结合可能改善症状，但几乎没有经验证据支持这一观点。需要研究评估这些治疗PFPS的可行性、安全性和潜在疗效［42］。但有研究显示，穿着极简主义的鞋子跑步或前脚着地跑步会增加踝关节跖屈力矩［43］和跖屈肌肉的负荷［44］，从而增加对小腿三头肌的需求。有一项随机对照试验报告称，在健康的参与者中，穿极简跑鞋跑步相比于穿传统鞋跑步更容易受伤和出现小腿疼痛［44］。

2、矫形鞋垫

Merton博士根据足踝部解剖结构提出矫形鞋垫，以恢复人体下肢力线结构异常的辅助矫形器［45］。矫形鞋垫因其简便的特点常用于治疗足部疼痛和矫正相关足部畸形，通过稳定足部和踝关节的位置来改善平衡［46］。也有研究提示，足部矫形鞋垫对PFPS患者的足部姿势和活动改善无相关性。然而有限的证据证明，基于对足部结构和功能的静态评估矫形鞋垫对治疗PFPS有一定的功效［35］。一项回顾性研究显示，足部矫形鞋垫在短期效果较平底鞋垫对膝关节疼痛的改善更有效，但长期未见明显改善［47］。

3、获益条件

尽管我们相信一些患者在使用足部矫形器和改良的运动训练方案后会有所改善，但我们怀疑并不是所有患者都对这种干预组合有反应［48］，矫形设备可能相对昂贵，因此，在我们看来，确定哪些患者最有可能从使用矫形器中获益，是治疗师的一个重要考虑因素。有研究在负重和非负重情况下，使用数字卡尺测量拱高和中足宽，对PFPS患者中使用足部矫形器治疗成功的潜在预测因素的初步调查发现，以下几种因素（年龄、身高、疼痛严重程度和足部宽度可移动性）的组合可将成功率从40%提高到86%。通过这一研究发现可能对足部矫形器反应良好的PFPS患者，进而提高使用足部矫形器管理PFPS的临床决策［49］。目前关于运动在短期（4～8周）额外效果的证据是矛盾的［50］。对于PFPS患者，有许多不同的循证治疗方案可供选择。有研究显示在PFPS患者治疗中，将足部定向运动和足部矫形器添加到膝关节定向干预中，12周的效果比单独进行膝关节定向运动和足位外翻患者的效果更好。4个月后效果明显，12个月后差异无统计学意义。除了现有的髋关节和膝关节靶向治疗方案外，矫形器和足部运动的结合可能成为PFPS患者的一个重要的额外治疗选择［35］。

综上所述，对于PFPS患者来说，由于药物治疗可能导致一些不良反应及手术的风险，更多的PFPS患者选择保守治疗。尽管肌内效贴、神经肌肉电刺激及足部矫形器的作用机制等问题仍需更深入研究，但相关的大量研究显示，物理治疗或足部矫形器结合运动训练能更好地改善PFPS患者的疼痛及髌股关节功能。本文旨在对国内外PFPS的相关文献进行回顾，以期为临床医师及治疗师选择何种治疗方式提供帮助。