基于中医状态学浅谈前证的内涵及临床应用*

朱建平，邹茜，邱泽锐，刘弋莲，何炎森，谢梦洲

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

社会医疗水平的提高及社会生活方式的急速改变，使人类疾病谱发生了较大的变化，慢性疾病与亚健康状态人群以高速增长的趋势遍及全球，医疗模式也逐渐以症状治疗为中心的模式向预防性、预测性、个体化及参与性的“4P”模式转变[1-3]。“2030健康中国计划”的提出及目前的社会健康形势给中医药工作者带来了巨大的发展空间。随着现代科学技术的发展，中医防治疾病与现代医学信息技术结合共同发展的趋势越来越明显，出现了智能化中医“治未病”健康管理模式探析[4]、中医“治未病”健康管理体系构建的探索[5]、互联网+中医智慧医养结合社区养老服务模式的提出[6]、基于病例大数据的中医“治未病”机器学习方法[7]等新的模式。

根据中医状态学理论，前证是以证为方法学对“欲病态”的命名。中医健康状态学起源于中医证素辨证，根据人体健康水平分为“未病态”“欲病态”“已病态”三类人群[8]，对于状态的形成起重要作用的是人体阴阳自和的能力[9]。状态(State)是系统科学常用的概念之一，中医认为状态是结构和功能的统一体，继承并延续了中医对世界及人体健康/疾病的基本思维，认为身体机能运行与时空、外界环境密切关联，不可分裂；同时认为机体内部(气血、脏腑、经络)运行的状态可通过外状态表现，即表征。表征可以作为要素通过参数形式表现，并结合自然界、社会环境等宏观因素，多层次多方面的辨识状态，从而达成中医健康诊断中最重要的一步。

“前证”的提出基于人类疾病发展变化与未来医疗趋势，既对中医治未病理论进行了补充，对构建中医健康管理模式提供了理论基点；同时中医状态学的前证具有一定的临床潜力。故本文从上述几方面对“前证”的内涵及意义进行论述。

1 基于中医状态学提出的前证

徐迪华等[10]认为，证具有“临界状态”，又包括“证的前沿状态”和“临界证”两个阶段，这是前证最早的提出。他认为，前证状态下临床医学信息量少，需出现佐证才能形成证，并且佐证具有活跃的变化，可左右最终的辨证。罗金才[11]综合“潜证”和“显证”，论述了证的三态。李灿东[9]以状态为逻辑起点，提出中医状态学，涵盖了人体机能的全部状态，即“未病态”“欲病态”“已病态”三种状态。既往的中医学甚至是现代医学都着眼于“已病态”，治疗已经出现的临床症状，而中医状态学的提出将中医干预提前了1～2个阶段，并结合现代科学手段对欲病态做出预判。

根据中医状态学，前证属于“欲病态”的范畴[12]。前证是指进行正常生命活动的人体，由于各种致病因素的影响，或者自身功能失调，出现的病理变化或趋势，但证还未真正形成。虽然没有疾病的典型症状，但体内出现病机变化，处于尚未发作或没有显露的阶段[13]。发病前的状态可称为前证，与患病状态相比，前证与健康状态虽有着本质的不同，但目前两者间界限模糊，前证是处于健康与患病间的中间状态，但它们并没有明确的界限，而是存在一个中间状态。

上述即为基于中医状态学提出的前证概念，前证的状态与亚健康状态相似，与中医治未病研究范畴一致，但更具有中医辨证思想，前证概念的引入丰富了治未病的思想，使中医辨证贯穿人体全部状态，完善了中医辨证理论。

2 基于中医状态学前证的意义

2.1 具化了治未病思想前证的提出为中医学提供一定的理论支撑。基于中医状态学下前证的精华在于将治未病理论思想与证素辨证结合，形成一套基于中医辨证的治未病理论。治未病体现在未病先防、既病防变等多个方面，并应用于多种治疗方法，为人们养生保健、疾病防治提供了指导原则[14]。关于治未病的思想，大致发展如下：①《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”这是治未病思想的首次提出。②《鹖冠子·世贤第十六》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”的著名思想。③《金匮要略》中体现了“治未病”思想。④孙思邈在继承扁鹊的思想上疾病分为“未病、欲病、已病”三个阶段，要求医生要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，孙思邈的养生方法极大地充实了“治未病”思想。经后世医家不断补充，治未病思想逐渐丰富，但始终无法成为系统的理论体系。李明奎[15]指出，中医伏邪在前证或者潜证的及时干预原则体现了治未病思想，并能给予“治未病”状态较好的解释。普通情况下，疾病显露，患者症状明显，疼痛感明显，临床医生易于进行辨证论治，所以临床医师主要是针对这类患者进行治疗。而前证由于医患的双方忽视，大部分患者的病情未能得到充分的干预，以致病情加重。因此，在前证进行及时干预是极其重要的，符合未病先防、既病防变的治未病思想。在前证阶段进行干预可以推迟发病，促使向愈，降低死亡[15]。

2.2 为构建中医健康管理体系提供理论支撑随着现代医学信息的迅速发展和亚健康状态人群的高速增长，目前中医“治未病”的思想无法支撑一个巨大的健康管理体系。基于中医状态学提出的前证相比于中医治未病中“欲病态”，前证更具有中医辨证思想。前证的理论体系与中医辨证理论相似，通过收集宏观、中观、微观参数刻画“前证”状态，利用证素辨证的思想及现代科学技术，对参数与要素之间的隶属关系进行刻画，逐步实现从定性到定量的发展，最终建立宏观、中观、微观三观参数体系前证的证素不仅包含了症状，并能借助现代医学的技术对体征、舌脉做出评分，又在数学建模和大数据的支持下对机体的整体状态以及易患病趋势做预判与分析。

2.3 具有临床应用潜力辨明疾病的前证在临床中有着重要的指导意义。单一地进行临床辨证不能反映疾病的全貌，也易导致治疗的失误。如果仅注意到显证而没有考虑前证，则可能造成漏诊；若把前证当作证则会导致治疗过度[16]。基于中医状态学以前证建立中医健康辨识体系能及早的对目标人群进行干预，减少医疗与患者负担，尤其针对重大疾病及慢性消耗性疾病患者。

2.3.1 前证应用于肺系疾病的临床潜力儿童慢性咳嗽是一种普遍的呼吸系统疾病，多指持续咳嗽时长超过8周以上，经X线检查显示，肺部病变不明显[17]。据报道，儿童慢性咳嗽的门诊患病率为 1%～3%，占儿童哮喘的 24%～59%[18]，若未得到及时治疗，患儿大概率会发展成典型的支气管哮喘，因此通过前证进行早期干预至关重要[19-20]。小儿处于生长发育时期，极易引发慢性咳嗽，加之诱因较多，如果医护人员在问诊过程中忽略前证，容易出现漏诊、误诊现象。当患儿被误诊为肺炎或支气管炎后，往往使用抗生素或激素类药物，不仅得不到有效治疗，还会引发一系列并发症，损害身体健康。

因此，临床应当加强重视，早期干预工作，明确不同病因导致的前证差异，便于慢性咳嗽的确诊。也可以利用前证的出现干预防治，防止疾病的进一步发展演变，有利于患儿的康复痊愈。王俏等[18]利用先证而治的原理，将前证应用于临床，治疗咳嗽变异性哮喘疗效显著。咳嗽变异性哮喘是目前临床上常见的呼吸系统疾病之一，以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现[21]，是导致儿童慢性咳嗽的一个重要的原因，发病率呈逐年上升趋势，可发生于任何年龄，儿童时期高发[22]。《杂病源流犀烛·感冒源流》曰：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风性善动，游走不定，风邪致病来去迅速，因而风邪发病常表现为突发、阵发、剧烈地干咳。王有鹏[23]在“客邪贵乎早逐”理论的基础上，认为治疗风邪所致疾病，应当先于证予药，提倡早用祛风药，防止风邪与他邪相合而进一步传变。此外，王有鹏[23]认为，临床上若医师能做到先于证识证，既能做到有是证用是药，亦可提高临床疗效、缩短病程、减少患者负担。

2.3.2 前证应用于冠心病的临床潜力冠心病是由冠状动脉发生粥样硬化，出现管腔狭窄闭塞，继而引发心肌缺血缺氧的心脏病，具有高致残率、高死亡率的特点。随着人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管疾病危险因素大幅增加，作为我国乃至全世界都极为重视的一项公共卫生问题[24-25]，心血管疾病的患病率和死亡率正在持续上升[26]，更令人担忧的是，心血管疾病发病年龄正在年轻化，这将严重影响我国居民的生活质量及健康状态[27]。此外，据研究显示，冠心病的年粗发病率和标化发病率男性均高于女性[28]，与男性人群的较高强度工作，不良的生活习惯如吸烟、饮酒等有关[29-30]。中医并无冠心病这一病名，一般将其归属胸痹、心痛、真心痛的范畴。复合证和单个证素是冠心病辨证分型的两种常用方法[23，31]。韩旭[32]从气论治冠心病，认为气机失调是人体发病的本质，气病可逐渐发展为血病，气血为病，其本在气。归纳冠心病总病机为气虚和气滞，病机为气血失调，本在于气。冠心病可分三种类型，一为元气虚衰，此类型多出现在老年患者，病机为心气亏虚，无力推动血行，导致气虚血瘀；反过来气虚无以生血，导致气血两虚，从而出现胸部闷痛等症状。二为宗气不足，宗气居于胸中以贯心脉，促进心脏推动血行；宗气不足则心气、心血皆虚，心血虚不能濡养心脉，不荣则痛；心气亏虚则心血运行无力，血脉瘀阻，不通则痛，发为“胸痹”“心痛”。三为气机郁滞，此类型多发于年轻患者，表现为平素即有情志失调、肝郁气滞，因其他原因伤肺、伤脾、伤心皆导致气机阻滞，血行瘀阻，气滞血瘀，发为胸痹。故在冠心病的前证时期，特别是中老年患者，医师应重视患者出现的气虚气滞的轻微症状，及时进行干预治疗，防止其向冠心病进一步发展。而对于年轻患者，在出现气郁气滞表现后，也要警惕冠心病的发生。

3 前证的客观化表达依赖三观参数的建立

状态辨识是实现中医健康诊断的核心，筛选出具有某疾病倾向的人群进行中医干预，降低患病风险，符合未来医疗发展的趋势。李灿东等[8]提出基于中医状态学理论，用宏观、中观、微观三观参数刻画“前证”状态。利用证素辨证的思想及现代科学技术，对参数与要素之间的隶属关系进行刻画，实现从定性到定量的发展，最终建立宏观、中观、微观三观参数体系，赋予每个参数对相关特定状态要素的诊断阈值，设计健康状态辨识量表，使反映生命状态变化的过程更加全面客观[33-34]。

与健康状态相关的天气、环境、时间等参数称为宏观参数，由天、地、时三个部分的参数组成。天由天文、天气、空气质量、自然灾害等组成；地主要分为地域、海拔、植被、土壤、水源、环境污染等地理因素；时包括季节、节气、日期、昼夜等。其中有关天和地的参数内容则需要借助各相关管理部门发布的数据等来获取，有关时的参数内容可以通过就诊时间、发病时间等来确定。人生活在自然中，人体的生理功能和病理变化必然受到自然的影响。中医认为，时间与空间密切联系，人与自然息息相关，与外界通过物质、能量和信息交换相连，与周期性变化相适应，形成自身的运行规律。时间和空间的改变会对人体产生影响。因此，这些自然环境因素在一定程度上与人体的健康状态相关，而成为判断健康状态的表征参数之一[35]。

中观参数由生、心、社三个部分的参数组成。生理参数主要以四诊收集的资料和各种量表构成；心理参数包括各种心理测评量表，如康奈尔医学指数、韦氏智力测验等；社会参数主要由社会环境、社会适应力等组成。中观参数的采集主要通过医生的四诊和个人的自评来获取。这些人体自身直接表现或密切接触的参数，就是辨识健康状态的重要表征参数[36]。

微观参数是指以现代科学技术手段采集的参数，如中医脉诊仪、舌诊仪等和医学理化指标、病理检查等。微观参数由理、化、病三个部分的参数构成。理是指采用物理检查，如影像资料和仪器采集结果；化是指采用化学检测方法，主要包括人体体液、分泌物、排泄物等检测指标和分子生物学指标；病主要指病理检查报告。微观参数作为中医健康状态辨识的依据之一，在建立健康状态辨识中具有重要意义，主要体现在突破了传统四诊的局限，从微观层次将临床证据客观化表达，填补了状态辨识依据的不足[37]。但是微观参数中理化指标基础还是西医病理，因此如何区分证的微观指标与病的微观背景，是微观辨证的研究中急需解决的问题。因此，应用微观参数进行状态辨识应重视中医思维，赋予微观参数中医学含义，建立中医特色的微观参数体系，遵循中医思维规律，充分挖掘微观指标在健康状态辨识方面的积极意义[38]。因此，对前证的刻画应以中医状态学理论为基础，结合现代科学技术及三观并用的健康辨识体系。可以达到执简驭繁的目的[39]。但是，无论是参数体系的建立，还是参数分析、筛选和优化都需要不断发展完善，这不仅与科学认识水平和医学模式有关，还强调中医理论的指导，注重发挥中医整体医学的优势，以适应未来从疾病医学向健康医学发展的需要[33]。

4 总结

基于中医状态学的前证不仅帮助完善中医“治未病”理论，为构建中医健康管理体系提供理论支撑，更在临床应用中有发展潜力。对于前证的干预治疗体现了中医治未病的理念，对建立健康辨识体系有重要作用。通过对前证参数的分析，从宏观、中观、微观三个角度对临床的各种症状进行预判，建立客观的健康辨识体系，使用中医手段阻断疾病的发生发展，大大减少及减缓患病人群或疾病状态。