从心胃相关理论辨治儿童孤独症谱系障碍

梁育仪，吴波，傅诗书

广州中医药大学附属宝安中医院，广东 广州 510006

儿童孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)主要是由遗传因素及多种不明原因共同作用，造成患儿脑部异常发育的一种疾病[1]，以社会互动交流障碍、兴趣狭窄以及重复刻板行为为核心症状，常伴有不同程度的智力、感知觉和情绪障碍以及胃肠道症状[2]。2018年美国疾控中心最新数据示[3]，ASD患病率高达1/59，成为全球严重的公共卫生问题。目前西医对该病尚无特效药治疗，针对患儿所表现出的精神异常症状，对症予抗抑郁、抗焦虑药物治疗，效果不理想且不良反应大[4]。早期发现和实施行为干预及教育对患儿的预后有帮助，但目前ASD诊断机制尚未完全完善，ASD的诊断存在至少1年的延迟[5]。因此严重影响ASD患儿的治疗进程。

中医对孤独症谱系障碍系统研究较晚，但近几年来受到越来越多学者的重视。古代医籍没有与儿童孤独症谱系障碍相应的病名，但根据其主要症状，可将其归属于“呆病”“语迟”“胎弱”等范畴。该病病位在脑，与心、肝、肾关系密切，治疗多从宁心、疏肝、补肾入手，针灸主要以醒脑开窍与通督调神为主。有学者发现，ASD患儿常伴有胃肠道症状[6-7]。儿童孤独症谱系障碍病机主要为心肝肾失调，还与脾胃功能的关系尤为密切。周福生首倡“心胃相关”理论，认为脾胃功能异常会引起精神情志障碍[8]。

中医整体观念认为，五脏六腑皆为一体，脏与腑相互影响，因此脏腑之间不仅只有表里关系。心不仅与小肠之腑表里相关，还与胃腑密切相关[8]。心胃相关理论中，“心”之含义不仅指解剖上的心脏，其更多强调心主神志的功能，“胃”指的是脾胃及整个消化系统[9]。心与胃肠生理上相互联系，病理上相互影响。脾胃为后天之本，仓廪之官，主运化、腐熟水谷，化生精微物质充养心神，则心主神志功能正常。若脾胃运化失常，心失所养；或脾胃运化不及，水饮痰湿内生，停聚扰乱、蒙蔽心神，均可发为神志疾病。而心主失常，可使五脏六腑皆受损，进一步影响脾胃功能，出现纳呆、痞满、便溏或大便不通等症状。孤独症谱系障碍患儿除了精神症状外，还常伴有胃肠功能紊乱，这种现象提示该病病因病机与心胃相关理论有相通之处。笔者从心胃相关理论分析儿童孤独谱系障碍病因病机，并根据心胃相关理论指导临床治疗该病的用药及选穴。

1 ASD的病因病机

1.1 心神失常为致病之本

1.1.1 心主不明，任物失常《灵枢·本神》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神……所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。此句阐释了“心主任物”的认知过程和获得“处物”能力所必需的知识学习、积累、升华、生智的积慧过程[10]。处物即日常与人交往，人获得该能力需要保证心主“任物”功能的正常，所谓任物即是指接受周围环境的信息。孤独症患儿与人交往有障碍，表现为不擅长“处物”，实则为心主“任物”环节出错，与心神相关。

1.1.2 心气不足，目不含神目为五脏神华，五脏六腑之精气皆上注于目，故目中含神。中医望诊，首先望神，有神体现在双目灵活明亮。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，其支者，从心系，上挟咽，系目系”。心之经脉上连目系，反应心神，《灵枢·大惑论》曰：“目者心之使也，心者神之舍也”。《伤寒明理论》曰：“火之精为神，目者心之使也，神所寓焉”[11]。双目为心与外界交通的窗口，若心气不足，神失所主，五脏精气不能上注于目，则目失所养，故心气不足会使孤独症患儿出现两目晦滞、目光无神、目不识人、眼神躲避接触、表情淡漠或呆板等症状。

1.1.3 舌窍失养，心声难言《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热……心生血，血生脾，心主舌。其在天为热……在窍为舌。”《灵枢·五阅五使》言：“舌者，心之官也。”心开窍于舌，受心气充养，舌体方能转动灵活，构成言语。《小儿卫生总微论方》曰：“心气怯者，则性痴而迟语。心系舌本，怯则语迟也”[12]。《证治准绳·幼科》曰：“五脏有五声，心声为言，若儿稍长，应语而语迟，由在胎时，母卒惊怖，内动儿脏，邪乘于心，心气不和，舌本无力，故语迟也”[13]。若舌窍失去心之充养，转动无力，就会出现构音障碍，心气不足易致言语失常。孤独症谱系障碍患儿一大症状为言语功能障碍，表现为语言发展迟缓、语言重复、语音异常、代词混淆、语句结构混乱、缺乏感情色彩等。而舌头功能失常是言语功能障碍的重要原因之一[14]。由于舌为心之苗，言为心之声，因此孤独症谱系障碍患儿言语功能失常与心密切相关。

1.1.4 心神无权，形失所主《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”所谓“神为形之主，形为神之宅”，中医学形神合一的整体观认为，形与神统一，但是神又统领着形。《素问·灵兰秘典论》载：“主明则下安，以此养生则寿”，强调了心神统一、形与神俱，把心神放在重要位置。《灵枢·天年》云：“神气舍心，魂魄必俱，乃成为人。”人禀受先天之精而生，而后有神。《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄。”心神得养，藏于脉中，行使统御形体之责，则神志清晰，思维敏捷，言行有度。若心神蒙蔽，统摄形体无权，则行为怪异，反应迟钝。《素问·灵兰秘典论》言：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”因此孤独症谱系障碍患儿具有重复刻板行为及狭隘兴趣等表现，都与心神关系密切。

1.2 心胃关系为该病发展的关键

1.2.1 脾失运化，心神失养脾胃为水谷之海、后天之本，滋养心神。脏腑形体官窍中充满了精气血津液等物质，在脏腑之气推动调控下，五脏各司其职，产生生命活动[15]，即“神”。中医学中，神的概念主要可以从三个方面来理解，即自然界的运动变化规律、人体生命活动的高度概括、人的精神意识思维活动[16]。神就是生命活动的一个整体外在体现、高度概括。《素问·六节脏象论》曰：“五味入口，藏于胃肠，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”饮食五味入口藏于胃，脾胃受纳饮食水谷、共同运化传输，产生精微之气输布全身，滋养五脏。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神。”脾胃运化饮食以生气血，气血充足，心神乃藏。李东垣在《脾胃论》中进一步阐释：“心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者神之舍”[17]。若脾胃功能运化失常，非但不能化生气血滋养心神，反而使谷食、水液停聚为痰，向上蒙蔽心窍。因此《脾胃论》中提出安养心神应以调理脾胃为先[17]。自闭症谱系障碍患儿少神、失神、神乱等症状皆与脾胃运化功能失常相关。

1.2.2 土不伏火，真阳外越《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”所谓少火就是生理之火，是人体生命活动的原始动力，而壮火为病理之火，火势虽大却不能为人所用，徒伤正气。正常情况下，心火温润含蓄，不显露于体表，人身不可须臾失之，其能向下温煦中焦脾胃之土，若心火过亢，火势上炎，反成病理之火，戕害人体。相火之降，赖乎胃土，胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁[18]。在孤独症谱系障碍患儿神志方面表现为烦躁、易尖叫、情感表达过分等。土生万物，中焦脾胃不仅生理上化生精华充养心火，病理情况下，尚能以厚土伏外越之邪火。正如郑钦安在《医理真传》中所作比喻：“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存”[19]。此即以土伏火之妙用。

1.2.3 胃土不降，心神虚浮脾胃居中焦，为五脏气机升降之枢纽。气机升降理论源于《黄帝内经》。黄元御对于气机升降理论做了进一步的阐释和发展，关于脏腑生成，黄元御认为，人体气机以中气为枢，土左右而分脾胃，继而化生肝、心、肺、肾之四维，勾勒出了中气升降正常则四维运转顺畅的生理模式[19]。《四圣心源·精神》曰：“神胎于魂而发于心，而实根于坎阳；精孕于魄而藏于肾，而实根于离阴”[19]。阴升阳降，权在中气，阴阳气机出入有常，则人体神明得养。若是中焦枢纽失司，运化失常，五脏气机也易受其影响。胃土不降，则相火失根，心神虚浮而惊怯不宁，自闭症谱系障碍患儿可表现为郁郁寡欢，对周围事物不感兴趣等症状。气机升降出入之道路受阻，邪热内盛，则上扰神明[20]，可表现为声高而呼、潮热汗出、腹满胀拒按、大便秘结等。此外，气机升降失司往往可导致情志不遂，反之情志失于条达对于脾胃气机升降也有重要影响作用。因此，治疗时应气机与情志兼顾，如彭子益在《圆运动的古中医学》[21]中所言：“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，中医之法，运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已。”

1.2.4 经络相连，感传相通《灵枢·经脉》云：“小肠手太阳之脉……入缺盆，络心，循咽下膈，抵胃，属小肠。”“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里属胃，散之牌，上通于心。”指出脾胃经与心经循行具有相通之处。《灵枢·经脉》云：“经络者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”经脉行气，络脉行血，《灵枢·本神》言：“血者，神气也。”《素问·八正神明论》言：“血气者，人之神，不可不谨养。”《素问·阴阳应象大论》云：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”气血物质行于经脉之中，心神居于其中，为心经在体内经脉的传导之气。心经与脾胃经有多处相连，其经气相通，心神与脾胃通过经络互相影响。心神安宁则脾胃经气通畅，脾胃经调和则心神得养。若经络运行失常，造成气血阻逆，则引发神志疾病，如《灵枢·经脉》所记载胃足阳明之脉病候：“是动则病洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲向腹胀，是为骭厥。”记载脾足太阴之脉病候：“是动则病……食不下，烦心，心下急痛。”《素问·四时刺逆从论》也有相关记载：“阳明有余病脉痹身时热，不足病心痹，滑则病心风疝，涩则病积时善惊。”可见心胃在经络上相连相通，提示孤独症谱系障碍可依据中医经络学说进行诊疗。

2 调理心胃治疗ASD

2.1 内治法临床诊疗孤独症谱系障碍时，应以心胃相关理论为指导，安神是前提，调胃是基础。注意辨明是由神志异常导致的脾胃疾患，还是由脾胃功能失常导致的精神症状，分清主次缓急，更能执简驭繁，有利于诊疗。

2.1.1 健脾养心，补益气血若因脾胃生化不足，心神失养，而发为孤独症谱系障碍，症见：面色萎黄，睡喜蜷曲，腹喜摩按，吮乳无力，口角流涎，胃纳欠佳，小便较清，大便溏薄，便中或有不消化食物，并见神志疾患，唇色淡红，舌苔薄白，指纹多淡红。辨证为脾胃虚弱，心神失养。治宜健脾养心，补益气血，方选调元散加减，《全幼心鉴》曰：“调元散，主小儿禀受元气不足，颅囟伺解，肌肉消瘦，腹大如肿，语迟、行迟、齿迟，手足如痫，神色昏慢”[22]。方中人参、黄芪、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾，当归、熟地黄、白芍、川芎补血养心，石菖蒲开窍益智[23]。纳差甚者可加炒稻芽、炒麦芽、六神曲；口角流涎者加益智仁温脾益肾固摄。刘玉堂等[24]以调元散结合针刺治疗心脾两虚证呆病，取得良好的临床疗效。

2.1.2 健脾化痰，理气安神脾为生痰之所，若因脾胃虚弱，体内素多痰湿，痰湿蕴积而生痰浊，痰浊扰心，发为孤独症谱系障碍。症见：神思涣散，沉默寡言，胸闷脘痞，喉间痰多，不思饮食，夜寐不安，小便黄赤，大便秘结，舌苔白腻，脉滑数。辨证为：痰浊蒙窍。治宜豁痰开窍、健脾化浊，方选涤痰汤加减。方中陈皮、半夏、胆南星化痰理气，远志、石菖蒲涤痰开窍，枳实豁痰宽胸。喉间痰多者加射干散水利湿、化痰利咽；纳呆腹胀者加莱菔子、神曲消食导滞。若痰湿蕴积，积而化热，痰热扰心而发为该病。症见：情绪躁扰不安，或哭或笑，多语哭闹，或易于激动，舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。辨证为：痰火扰神。治宜清热涤痰、健脾安神，方选黄连温胆汤加减。方中半夏、陈皮、枳实、茯苓化痰行气，胆南星、竹茹清热化痰，黄连、牡丹皮、连翘清热泻火，郁金、石菖蒲安神定志[23]。大便秘结者加大黄泻火通便；夜眠不安者加珍珠末安神定志。王素梅[25]从痰论治儿童孤独症，认为由痰引起的儿童孤独症分为脾肾阳虚、寒痰凝滞证和肝郁化火、痰热内扰证，分别选用自拟附桂益智汤、礞石定志汤治疗。严愉芬等[26]以加味温胆汤治孤独症患儿异常行为，取得良好疗效。

2.1.3 清泻胃热，泻心安神若因调护失宜，喂养不当，患儿过食肥甘厚味或煎炸炒炙，中焦运化不及，食积蕴而生热，内火偏旺，躁扰心神而发为孤独症谱系障碍。症见：乳食不思，食欲不振，脘腹胀满，疼痛拒按，肚腹热甚，口干口苦，口渴不欲饮，烦躁哭闹，夜卧不安，大便秽臭，舌红苔腻，脉滑数。辨证为：食积生热，胃热扰心。治宜清热胃热，泻心安神，方选竹茹汤加减。方中葛根清胃热生津，连翘、竹茹清解郁积之热，炒麦芽、山楂、神曲消食导滞，生姜、大枣、甘草健脾益气，调和诸药。脾胃虚弱甚者加太子参、白术培补中土；脾湿甚者加茯苓、半夏健脾化湿、消胀除满；火热扰心甚者可加朱砂、黄连清心火。

2.2 外治法

2.2.1 毫针针刺经络走势上，足阳明胃经、足太阴脾经、手太阳小肠经、手阳明大肠经四者脉络走向与手少阴心经、手厥阴心包经脉络走向均为从鸠尾以下至脐上二寸之脘腹、胃脘区域，这是心与胃肠之间密切联系的物质基础[27]。调治神志疾患时不单可用手少阴心经、督脉及头皮针区域的穴位，根据症状亦可选用足阳明、足太阴、手太阴、手阳明、手厥阴经上的穴位。通过针刺脾、胃、大小肠经穴位调理气机、通畅气血，精微物质输布无阻，心神得养则宁。临床常选用心经本经神门、少冲、少府及督脉神庭，以调神宁心，配合手厥阴经内关穴。内关穴为八脉交会穴之一，通阴维脉，有调节中焦气机之功，可促进胃肠功能[28]。临床治疗孤独症谱系障碍患儿，若属心脾血虚之失神，临床除选用神门、内关外，宜配合足三里、三阴交、脾俞、胃俞以补益气血、养心安神。李慧敏[29]以针刺治疗孤独症，除选用头皮针外，还配合足三里、内关、合谷等穴。若脾胃运化不及，聚湿生痰，痰蒙心窍之神昏，宜配合丰隆、足三里、阴陵泉、中脘等穴健脾化痰、开窍醒神；若阳明热盛，热扰心神，出现神乱，宜配合足阳明经井穴历兑、内庭、曲池，针刺放血以泻热安神。

2.2.2 灸法《灵枢·官能》载：“针所不为，灸之所宜”，指出不适合针刺治疗的疾病，可用艾灸进行治疗[24]。《灵枢·五禁》曰：“形肉已脱，是一夺也；大失血之后，是二夺也；大汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产下血之后，是五夺也，皆不可针泻。”当阴阳气血极度虚弱时，不可再行针刺，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“阴阳形气俱不足，勿取以针。”此时应当选用艾灸之法。艾灸不但可以治疗慢性疾病，起到温散寒邪、补益气血、温通经脉的作用，而且还可以抢救多种危急重症[30]。闻人氏在《备急灸法》中称艾灸之法为“救仓卒患难”[31]。脾胃遇寒则怠、得温则补，临床治疗孤独症谱系障碍因脾胃虚寒造成气血生化不足而少神时，常选用足阳明经之合穴足三里、大肠之募穴天枢、胃之募穴中脘、足太阴经合穴阴陵泉等穴进行艾灸，温补脾胃，化生气血以养心神。

3 小结

儿童孤独症谱系障碍的诊疗日益受到重视，目前西医对其发病机制尚未完全清楚，对该病尚无特效药治疗。结合中医心胃相关理论分析ASD的病因病机，可知心神失常为致病之本，心胃关系为该病发展的关键，治疗应以安神为前提、调胃为基础，重视从脾胃辨治儿童孤独症谱系障碍，有利于丰富和完善该病的诊疗思路，对临床诊疗有所裨益。