离心运动疗法在跟腱病中的应用进展

朱斌，刘雪丽，李玉洁，刘馨月，李森,2△

（1.西南医科大学体育学院，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000）

跟腱病（或称跟腱炎）是一种在运动人群中常见的肌肉骨骼疾病，在运动不活跃的人群中亦有发生。依据跟腱病变范围的不同，一般可将跟腱病分为止点性跟腱病和非止点性跟腱病（即中段跟腱病）。流行病学数据表明，跟腱病在一般人群中的发病率为0.21%，在因跑步损伤的运动员中的患病率为6.2%～9.5%[1-2]。跟腱病常表现为局部疼痛、晨僵和功能受限等，其症状持续时间也从数周到数月不等[3]，给患者的生活带来很大的不便，甚至影响运动员的职业生涯。

跟腱病的治疗目前多以非甾体类抗炎药和理疗为主，特别严重者会采取手术治疗方式，但常常难以达到最佳的治疗效果，同时对患者的经济负担较大[4-5]。因此，运动疗法作为一种新的治疗手段扮演着越来越重要的角色。其中离心运动疗法在治疗跟腱病方面表现出的诸多优势，如成本低、易于实施、不受地域限制、不需医务人员太多干预等[6]，逐渐受到国外研究者和实践者的关注和应用。在国内，离心运动疗法在跟腱病的治疗方面也有所应用，但缺少较为科学的文献报道。因此，本文拟对国外离心运动疗法在跟腱病患者中应用的相关研究进行分析和总结，以期为国内跟腱病的治疗提供参考。

1 离心运动疗法概述

离心运动疗法（或称离心运动训练、离心负荷训练）是在1998年Alfredson H等[7]发表的临床研究文献中正式提出应用的。在此之前虽然也有一些应用，但均未有科学的文献数据发表。Alfredson H在其文章中提出了一套量化的针对慢性跟腱病进行治疗的离心运动方案，并取得了良好的治疗效果，而后续研究证明此方案也有较好的长期预后[8]。后来的针对跟腱病的离心运动疗法临床研究中也多沿用此方案，或在此基础上进行优化改动，并渐渐发展出针对其他部位肌腱病的不同治疗方案，如网球肘、髌腱病等[9-12]。

Alfredson H的跟腱病离心运动治疗方案如下：每天2次、每周7天、持续12周的离心运动训练，具体训练动作为：（1）起始动作。身体直立，前脚掌于台阶边缘站立，后脚掌悬空并保持踮起，踝关节处于跖曲位。（2）运动过程。健侧腿提起，患侧腿完全负重，踝关节由跖曲位向背曲位进行离心运动，达到背曲最大角度视为完成一次动作练习。（3）回归起始动作。由健侧腿进行踝跖曲的向心运动回到起始动作，患侧腿不参与向心运动过程。进行锻炼时，膝盖伸直则使腓肠肌承受离心负荷，膝盖弯曲则使比目鱼肌承受离心负荷。训练动作每组15次，重复3组，以肌肉感到酸胀为宜。训练过程中除非出现无法忍受的疼痛，否则练习均应坚持完成。当练习过程中无任何疼痛或不适时，则可通过增加负重的形式加大训练强度。

2 离心运动疗法在跟腱病中的应用现状

2.1 单独应用

自Alfredson H之后，离心运动疗法在治疗跟腱病方面渐渐引起相关领域医疗人员的关注。目前认为离心运动疗法是一种简单易行、对跟腱病恢复有效的治疗方式，且对止点性跟腱病和非止点性跟腱病皆无明显不良作用[13]。de Vos RJ等[14]对23例诊断为慢性中段肌腱病的患者进行了为期16周的家庭离心治疗计划，并在2、8、16、24周时运用超声组织定征技术和维多利亚学院运动评估量表（Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles,VISA-A）进行了跟踪评估。结果显示：治疗后VISA-A评分显著提高，患者的疼痛和功能状况得到改善，但症状改善与超声检查的结果之间缺乏相互关联的证据。造成这种结果的原因可能是疼痛多由跟腱组织周围的神经及血管的病理变化所引起，而非跟腱组织本身的结构变化所引起；同时，跟腱组织结构的改善在时间上可能落后于症状的改善。跟腱病通常伴随着跟腱局部肌肉力量的减弱，而离心运动是增强肌肉力量的有效手段。Masood T等[15]对10例慢性跟腱疼痛患者进行了为期12周的小腿离心运动训练，结果发现训练前后患侧腿的踝关节跖屈肌力量明显增强，踝关节跖屈肌与跟腱的葡萄糖摄取率提高，SEMG的活跃性也有不同程度改善，VISA-A评分显示患者症状明显缓解，这说明离心运动训练对跟腱病症状的改善可能与病灶局部的肌肉力量增强有关。

Verrall G等[16]在Alfredson治疗方案的基础上进行了改动，将方案的持续时间缩短为6周，但每次跟腱进行离心运动的拉伸持续时间须保持15～20s，最终在接受治疗的168例中段跟腱病和22例止点性跟腱病的患者中报告了80%的总体良好满意度，表明了离心运动治疗对慢性肌腱病确实有良好的治疗效果；但同时研究者也指出，该方案对中段肌腱病的效果较止点性跟腱病更好。而在此之前，Fahlström M等[17]的研究中也得出了离心运动疗法对止点性跟腱病效果不佳的结论，推测其原因可能是当踝关节处于背屈位时，突出的跟骨与肌腱之间的机械撞击影响了止点性跟腱病的恢复。其后，Jonsson P等[18]为了验证这一推测，对Alfredson的治疗方案进行了改动，即踝关节在运动过程中由跖曲位下降到中立位即停止，其余不变。Jonsson P等用这种新方案对27例止点性跟腱病患者进行了治疗，67%的患者显示出了良好的临床效果。但由于其试验纳入的患者数量较少，因此该改良方案是否能够在大样本量的情况下依然保持较高的有效率还有待进一步研究。另有研究者将Alfredson方案的运动强度减弱进行了试验研究，发现在运动强度降低的情况下该方案仍有不错的治疗效果[19]。而Ram R等[20]使用了Alfredson的方案对20例跟腱病患者进行治疗后效果却并不理想，其分析导致该结果原因可能是研究未采用随机双盲试验及样本量太少。还有一些研究分别探讨了离心运动疗法在不同性别人群[21]、运动员[22-23]及非运动人群[24-25]中的作用，结果皆有不同程度的改善。

综合上述研究结果表明，离心运动疗法对非止点性跟腱病有较为确切的治疗效果，主要体现在减轻疼痛症状、改善活动功能和增强局部肌肉力量等方面，但对止点性跟腱病或许效果不佳，但也无明显的副作用。至于止点性跟腱病对离心运动疗法反应不佳的原因目前尚不明确，跟腱止点连接处不同于一般肌腱组织的特殊组织结构可能是造成疗效差异的原因之一。

2.2 联合应用

除了单独应用之外，离心运动也常与其他治疗方式一同联合应用以加速跟腱病的恢复。Rompe JD等[26]运用随机对照试验对比了离心运动训练与离心运动加冲击波治疗的效果，在治疗4个月后，VISA-A评分离心运动训练组由50分增加到73分，离心运动加冲击波组由51分增加到87分；数字疼痛评分（numerical rating scale,NRS）由0～10表示由无痛到剧烈疼痛，离心运动训练组从7分下降到4分，离心运动加冲击波组从7分下降到2分，离心运动加冲击波组的疗效显著优于单独的离心运动训练。Stergioulas A等[27]将离心运动与低强度激光联合应用对慢性跟腱病患者进行治疗，发现联合治疗组在改善活动时疼痛、僵硬、主动背曲等指标方面均优于单纯离心运动组，能够加速临床恢复。而Tumilty S等[28]的研究结果显示，离心运动与低强度激光联合应用的效果并未优于单纯离心运动训练，这可能与其所使用的低强度激光治疗的参数不同有关。其他疗法包括增生注射疗法、软组织松动术、震动训练、冷冻疗法等均与离心运动疗法一起联合应用于跟腱病的治疗，显示出了积极的治疗效果[29-32]。

3 离心运动疗法的作用机制

由于多项临床试验均报道了离心运动疗法对跟腱病患者的显著疗效，故离心运动疗法发挥治疗效果的作用机制也引起了研究者的探索兴趣，但关于离心运动疗法发挥作用的生理学机制目前尚无统一定论。

一些研究认为，离心运动发挥作用的机制源于离心运动对于肌腱内血管和血流状况的影响。目前认为肌腱病发生后的疼痛症状与肌腱内新生血管的形成高度相关，通过超声影像学发现大部分具有新生血管的肌腱病肌腱在经过离心运动治疗后，新生血管消失，肌腱结构趋于正常，同时疼痛症状明显减轻[33]；而新生血管消失的原因可能与离心运动过程中血管中的血流暂时中断有关[33]。并且，在离心运动训练过程中和训练后肌腱中的氧血红蛋白增加，血液循环加快，腱周组织的血液流量发生改变，有益于局部的微循环[34-35]。

Rees JD等[36]的研究发现，在离心运动的负荷过程中，受力肌腱出现了力的正弦加载和卸载的模式，其认为这种力的波动是离心运动发挥作用的重要机制，类似于骨对高频负荷产生的反应，即适当的机械信号可以导致骨密度的急剧增加[37]，而肌腱在离心运动过程中所受到的这种力的波动可以刺激肌腱的重塑。这一结果也与振动训练导致健康人肌腱肥大的研究结果相一致[38-39]。

也有研究发现，离心运动的作用机制与其能够影响肌腱的胶原合成作用有关。离心运动可以刺激跟腱病患者跟腱中I型胶原的合成并明显减轻疼痛，认为胶原合成的增加弥补了损伤肌腱力量上的缺陷，防止肌腱进一步的过度使用损伤是离心运动发挥作用的途径[40]。另外，动物实验研究中也发现了与临床研究类似的结果，大鼠经过离心运动后肌腱中的胶原含量大量增加，最大抗拉力增强，横截面积增大[41-42]。

同时，也有研究认为离心运动的作用机制可能归功于其对于神经肌肉系统的积极的适应性改变，增加了肌腱的“缓冲”能力[43]。

上述研究结果表明，离心运动疗法对跟腱病发挥治疗效果的机制应是多方面因素综合作用的结果，而离心运动疗法作用机制的探讨仍需大量研究证实。

4 小结

跟腱病是肌肉骨骼系统的常见病，其治疗和康复一直以来是运动医学和康复医学的棘手问题。离心运动疗法作为跟腱病的一种非药物治疗方式，在国外已有较为广泛的应用和探讨。相较于药物治疗和手术治疗而言，离心运动疗法易实施、风险低且不会给患者带来较大的经济负担，对于患者的疼痛和功能方面有较好的改善作用。对于诊断明确的非止点性跟腱病患者来说，离心运动疗法是一种在选择药物或手术治疗前可以尝试的替代疗法，值得推广和应用。而对于止点性跟腱病，未来仍需大样本量的随机对照临床研究为离心运动疗法的临床应用提供更多证据。