基于“肝主筋”理论运用针刺治疗咽肌痉挛合并抑郁症医案一则*

彭坤世，郭锡全，刘佩东

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学，广东广州510006，3.广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518101）

咽肌痉挛是一种临床上发病率低的耳鼻喉科疾病，又称为“他觉性耳鸣”，本病以咽喉部不自主异响、耳鸣为主症，查体时可见口腔内双侧软腭有对称的抬举现象。本病尚无共识性的治疗方案[1]，笔者基于中医“肝主筋”理论，运用针刺疗法治疗1 例中西医治疗后无效的咽肌痉挛患者，现将治疗过程介绍如下。

1 患者资料

患者施某，女性，47岁，于2019年8月30日就诊。主诉：咽喉异响1 年。缘患者1 年前午睡起床后，无明显诱因出现咽喉不自主异常声响，呈“嗒嗒”声，患者在过去的1 年里曾多次至多个医院就诊，然诊断无法明确，病情未见明显缓解。2019 年8 月27 日于我院耳鼻喉科门诊确诊为“咽肌痉挛”，予口服加巴喷丁治疗，然病情未见改善，患者遂于2019年8月30日就诊我科以寻求针灸治疗帮助。刻下症：患者神志清晰，精神疲倦，咽喉部不自主出现“嗒嗒”声，白天、夜间持续性发作，异响发作频率约78 次/分，无明显发作规律，旁人可闻及，严重时伴有头部巅顶处疼痛，张口时、入睡后异响可自行消失，无颈部肿大疼痛、吞咽困难、进食呛咳，无咽痛，无咳嗽、气喘，无胸闷气短等不适，纳呆，常胁肋胀痛，入睡困难，情绪抑郁，无口干苦，小便正常，大便干稀不调，近1年体重下降约5KG。舌淡红，苔白，脉弦细。既往史：2018 年因心情抑郁，时常半夜惊醒，于外院诊断为抑郁症，服用抗抑郁药物（黛力新、阿普唑仑）治疗后致纳差、体重下降，自行停药约2 月后出现咽喉异响。否认其他基础疾病史。体格检查：一般情况好，神经系统查体未见明显异常。口腔内可见双侧软腭节律性上举的现象，两侧对称，距外耳道口约5cm 即可听见“嗒嗒”声，与软腭节律一致。辅助检查：2019年8月完善检查，电解质四项、甲功五项、全段甲状旁腺激素、肿瘤标志物五项未见明显异常。颈椎CT 提示退行性病变。甲状腺及颈部淋巴结彩超提示甲状腺左侧叶内结节。双侧颈动脉彩超、头颅MRI+头颅MRA、耳鼻喉镜检查未见明显异常。西医诊断：咽肌痉挛；抑郁症。中医诊断：咽肌瞤动、郁证，证属肝郁脾虚，虚风内动，筋脉失养。

治以疏肝健脾，养筋止瞤为法。取穴：百会、四神聪、下关（双）、双侧喉结上排刺、合谷（双）、足三里（双）、阳陵泉（双侧）、三阴交（双）、太冲（双）。操作：患者取仰卧位，局部碘伏常规消毒后，取0.30 mm*40mm 一次性毫针常规针刺，百会、四神聪均平刺约30mm，行捻转平补平泻法；喉结两侧注意避开颈总动脉，直刺约20mm，行捻转平补平泻法；下关、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲直刺30mm～50mm，下关、阳陵泉行捻转平补平泻法，合谷、太冲行捻转泻法，足三里、三阴交行捻转补法。上述操作得气后留针30min，每天1次，5天为1个疗程。

治疗第1个疗程后，患者咽部仍有异响，但持续时间较前缩短约2h，频率较前无明显变化，旁人可闻及异响，头痛较前减轻，食欲、焦虑情绪较前改善，入睡困难较前减轻。

3 个疗程后，患者自觉咽喉部异响基本消失，发作持续时间约30min/次，每分钟发作频率同前，隔日发作，无头痛，纳眠正常，情绪较前舒畅，二便调。

1 年后电话随访，患者诉咽喉部异响偶有出现，发作天数4-5次/月，遇情绪波动时或身体劳累时发作，发作持续时间小于30min/次，频率同前，对日常生活、工作等无明显影响，余无不适，与患者电话沟通约1h，期间未闻及异响。

2 讨论

本病为临床少见的疾病，目前尚无相关的流行病学资料，其发病机制亦暂不十分明确。临床上将本病分为强直性咽肌痉挛与节律性咽肌痉挛两类，前者常见于狂犬病、破伤风、癫痫、脑膜炎和癔症，后者常继发于脑干病变[2]。咽肌痉挛目前临床报道较少，临床报道及科研多集中于继发性咽肌痉挛，如脑卒中常见的并发症之一的神经源性环咽肌痉挛[3]、狂犬病所致的咽肌痉挛[4]等。西医多以缓解肌肉紧张为主要治疗原则，如使用抗胆碱酯酶药、神经兴奋剂、催眠、局部封闭、手术治疗等，但临床疗效参差。如梁美庚[5]运在患者软腭、喉上神经处行0.5%普鲁卡因局部封闭、静滴维生素B1药物后，患者病情较前缓解，但未能彻底根除。李正权[6]采用软腭封闭同时配合静滴普鲁卡因治疗4 天后无效，遂在局麻下行软腭缩窄及腭帆提肌切断术，具体为切除部分软腭，切除两侧腭帆提肌，缝合后7 天拆线，术后6月随访未复发。

本病临床表现与中医文献记载的“筋惕肉瞤”、“瘛疭”、“痉症”等相似[7-9]，如《金匮要略》曰：“其人振振身瞤剧，必有伏饮”。《素问》提出“诸风掉眩，皆属于肝”，指出病位在筋，与肝密切相关，中医认为作为五体之一的“筋”，是经络系统的重要组成部分之一，《灵枢》记载“筋为刚，肉为墙”，协调全身肌肉正常活动，对人体各部等起着不可或缺的作用；反之，筋失养则易出现肌肉痉挛、抽搐、迟缓等病变[10]，正如《素问·痿论篇》记载“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。筋的生理功能主要通过肝主疏泄及肝主藏血实现，一方面，肝气舒畅调达则人体气机升降有序，筋得以温煦，本案中患者素患抑郁症，自行停药，情志不畅，肝失于疏泄，气机郁结不得透达，筋失于阳气的温煦；另一方面，肝通过主藏血以充养四肢百骸，其中一部分来自脾所运化之水谷精微所生化的精微物质，本案中患者肝旺克土，致气血精微不足，不能濡养经筋，如《伤寒论条辨》载“筋惕肉瞤者，筋赖血以荣，血虚则荣衰，汗多则亡阳而亡津液”，指出病机的关键在于经筋肌肉失于津血荣养。而土虚木亢生风，发为痉挛[11]。故本案患者为筋失养而失用，虚实夹杂，五体病位在筋，五脏病位在肝，治疗上以疏肝健脾，养筋止瞤为法。

本案中患者经西医、中药后病情未缓解，而求治于针灸科。针刺疗法历史源远流长，是重要的中医外治法之一，其因其疗效确切、操作简便、安全性高、主治范围广等优势，在临床上得到了广泛的应用与推广。针刺疗法使用一次性毫针，于腧穴局部进针，行提插、捻转等手法，以发挥协调阴阳、疏经通络、调和气血等功效，通过激发人体的自我调节机制而治疗疾病。现代观点认为针刺的原理为毫针进入人体，刺激了人体腧穴的神经末梢感受器、神经干、血管、淋巴等组织在行针过程中，针体与上述组织接触并产生各种感觉和几乎忽略不计的微小损伤，进一步启动或增强人体的自我修复程序以治疗疾病[12]。本案中腧穴处方基于“肝主筋”理论，以局部取穴配合辨证远端取穴为主。患者以咽喉部异响为主诉，故局部取双侧喉结上排刺以疏利局部经气，咽部感觉与运动主要受由舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛支配，有研究认为，针刺咽喉部局部肌群可直接刺激舌咽、迷走、舌下神经，促进咽肌功能的恢复[13]，也体现了“腧穴所在，主治所及”的取穴原则。患者在张口时异响消失而闭口时异响出现，而下关穴位于颞颌关节间，司下颌之开阖运动，取之以疏经通络。百会穴居于巅顶，为诸阳之会，并与肝经相通，取之可平泄肝阳以治疗患者巅顶疼痛，配伍四神聪，可协同宁心调神；合谷、太冲组合称之为四关，《针灸大成》解释为“四关者，六脏，六脏有十二原，出于四关，太冲、合谷是也”，合谷为肺经的原穴，太冲为肝经的原穴，两穴配伍，气机升降平衡，可疏肝解郁，调节体内气机。阳陵泉为八会穴之筋会，可舒筋止瞤；三阴交为足三阴交会穴，具有调补肝脾肾的功效，配伍足三里以加强培补脾胃之力，则气血生化有源，筋脉得以荣养。诸穴合用，共奏疏肝健脾，养筋止瞤之功。

3 小结

本案患者以咽喉部异响为主诉，辅助检查未见异常，经口服中西药后病情未见缓解，采用针刺治疗简便验廉，治疗咽肌痉挛可取得稳定的疗效，无不良反应，值得临床研究与推广。本案启示在诊治过程中，需详细采集病史，排除中枢神经系统、器质性病变等可能，仔细辨证。同时发现，咽肌痉挛的发病机制尚待探索，目前关于咽肌痉挛的基础研究较少，未来有待进一步研究。