王昊教授治疗乳腺癌术后虚证经验

王柯菁，王 昊

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南省衡阳市中医医院肿瘤科，湖南 衡阳 421001）

乳腺癌是当今社会女性常见的一种恶性肿瘤，全世界每年新发的乳腺癌病例数量在女性恶性肿瘤中稳居第一；至2020 年，女性乳腺癌越过肺癌成为全球发病率第一的癌症，大约有230 万新发病例（11.7%）；同时也位列全球癌症相关死亡原因第五，死亡人数约达68.5 万；不容忽视的是，乳腺癌的新发病例数已在中国位居第四，次于肺癌、结直肠癌和胃癌[1]。目前，乳腺癌的西医综合治疗方式包括手术、放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，治疗后复发率仍较高[2]。对于乳腺癌，常以手术治疗为首选治疗方式，在对乳腺癌患者进行外科手术治疗时，一般采用根治术即可达到良好的治疗效果，此外，在手术方式选择中，可采用常规根治术或者改良根治术，其效果也会存在不同的差异[3]。然而，手术治疗虽然可以有效切除病灶，但对患者人体组织结构造成严重破坏，此外，术后的下阶段治疗也会逐渐产生一系列的并发症，较大影响了患者的生存及生活质量[4]。通过笔者近两年内跟随导师坐诊的观察以及对相关文献的整理，发现中医药治疗可以有效地改善患者术后生活，减轻术后继续治疗的副作用，并且通过增强患者体质达到了加强患者治疗的远期预后。

笔者导师王昊教授，任衡阳市中医医院主任医师，肿瘤二科科主任、首席医学专家，湖南中医药大学硕士研究生导师，加入众多肿瘤相关中医药专业委员会。王昊教授参与临床、教学、研究等工作近20 余年，对多种良性、恶性肿瘤的中西医、微创介入等综合治疗有较深的造诣；笔者现将导师运用中医药治疗乳腺癌术后虚证的临床经验总结介绍如下。

1 辨证论治

王昊教授以临床诊治经验为基础，并参考中华中医药学会乳腺病分会专家对乳腺癌中医辨证内治的共识[5]，总结出气血不足、气阴两虚、肝肾亏损、肝郁脾虚、气虚血瘀五个乳腺癌术后虚证证型。

1.1 气血不足证

此证临床表现多为：神疲乏力，少气懒言，语声低微，自汗，眩晕，心悸，活动后上述症状加重，面色淡白或萎黄；舌质淡红，苔薄白，脉细弱等。笔者跟随王教授坐诊期间发现乳腺癌术后虚证患者多以此型常见。乳腺癌疾病本身病性为本虚标实，实施手术则会进一步耗伤气血津液，若同时术后继续予化疗、内分泌等治疗时未同时改善患者体质，则更容易导致气血不足症状的加重。王昊教授认为因以补气养血为主，兼养阴、安神、散结，故多于归脾汤、八珍汤等常用补气养血方剂基础上加用茯神宁心、灵芝补气、柏子仁养心、百合清心，四者皆具有安神功效；同时配伍夏枯草消肿散结，红景天益气活血，麦冬养阴生津，陈皮理气健脾；若患者伴有术后疼痛症状，则可随症加用如郁金、香附、佛手、川楝子、桂枝、乌药理气止痛。

1.2 气阴两虚证

此证临床表现为：神疲乏力，少气懒言，五心烦热，口干口苦，潮热盗汗，大便干结，小便短赤，失眠；舌红，少苔或无苔，脉细数等。癌毒侵蚀机体，本就耗伤气阴，行乳腺癌根治术后患者气血大伤，血少则无以化生阴液；术后若行放化疗，放、化疗均属火热毒邪，也易使人体气血津液耗损，因此气阴两虚证临床亦多见。王昊教授常以益气养阴为主要治疗原则，辅以清热润燥、健脾和胃、生津止渴。因此导师以沙参麦冬汤为基础方剂，配以黄芪益气固表、太子参补气生津、红景天益气活血，再加五味子收敛固涩；配伍垂盆草清热解毒、猫爪草解毒散结，清解余毒；阴虚日久可伤阳，故出现四肢不温等阳虚症状时可少量加用补骨脂、桂枝补气温阳；阴虚而致内热，加用葛根退热生津、知母滋阴清热；当出现腰膝酸软等肝肾阴虚症状时亦可合用二至丸益肝肾、补阴血；最后随症配伍如陈皮、茯苓等调和脾胃，酸枣仁、合欢皮等改善睡眠。

1.3 肝肾亏损证

此证型临床多表现为：神疲乏力，腰膝酸软，眩晕，耳鸣，口燥咽干，两目干涩；舌红，苔少，脉细数等，此外易出现月经不调的症状，尤其是正在进行内分泌治疗的患者。癌病日久，可损及肝肾，且乳腺癌患者多为中老年女性，此类患者多素体肝肾不足，肝肾亏损则会引发冲任失调。对于此证，导师多以六味地黄丸合二至丸为基础方剂，补血养肝，滋阴益肾；加用当归、龙眼肉加强补血，再配伍杜仲、牛膝、桑寄生加强补肝肾、强筋骨之效。若有胸胁疼痛者，加用川楝子、郁金行气止痛；若出现失眠焦虑或眩晕症状较重者，可加龙骨、牡蛎重镇安神；抑或有视物不清者，可配以蝉蜕明目。在术后巩固期出现月经情况改变者，则视情况加用如菟丝子、香附、川芎等。

1.4 肝郁脾虚证

临床上，肝郁脾虚证多可见：抑郁或焦虑，胸胁胀痛，胃脘满闷，口苦，易疲劳，心烦多梦，寐不安，纳呆，大便溏稀；舌淡红或舌边、尖稍红，舌体胖大或有齿痕，苔薄白或微黄，脉弦。在乳腺癌的发病因素中，情志因素与发病关系很是密切；且患者需要经历确诊、手术、术后继续治疗，过程中担心、焦虑的心情对于绝大多数的患者来说都是时刻存在的。情志不舒则肝气郁结，肝脏疏泄不利；肝气横逆犯脾，则脾胃虚弱。此外，术后放化疗等继续治疗亦会加重肝脏负荷、损伤脾胃。王昊教授在治疗此证时主张使用经典方剂逍遥散，以此为基础辨证加减。若患者肝气郁滞症状较明显，出现如：情绪急躁，易怒，抑或喜叹息，时有胸胁少腹胀满或窜痛等证，可加郁金、香附、佛手，加强疏肝解郁之效；若脾胃虚弱症状较明显，出现如：面色萎黄，神疲倦怠，食少，脘腹胀满等证，可加陈皮、党参、神曲、麦芽，加强健脾益气之效。

1.5 气虚血瘀证

临床上，气虚血瘀证多表现为：局部疼痛或麻木，包括局部皮肤色泽暗沉，少气懒言，神疲乏力；舌黯，苔薄白，脉涩。乳腺癌患者在其整个发病、治疗、预后过程中可以说是一直伴随着气虚，气虚日久得不到改善，血行无力从而导致血行受阻成瘀。故有“气滞毒邪为病之因，正虚血瘀为病之渐”一说[6]。对于气虚血瘀证，王昊教授的主方为桃红四物汤，以去血瘀为主，辅以行气养血。若出现自汗出，语声低微，发热，劳累后发作或加重，可加用黄芪、升麻等，益气升清阳；若患者午后或夜晚发热，口燥咽干，不欲饮水，可加用牡丹皮、秦艽、白薇凉血清热；若患者肢体肿痛，活动不利，可加郁金、延胡索、丹参活血消肿止痛。此外，对于月经期患者，需视情况将活血化瘀药物减量。

2 医案举隅

患者曾某，女，46 岁，居住于湖南省衡阳市。患者于2016 年发现右侧乳房肿块，未行对症治疗，定期复查。后于2018 年因“发现右乳肿块2年”在南华大学附属第二医院住院治疗，查乳腺MRI 提示：1、右乳内上象限及内下象限肿块，考虑恶性病变可能大，BI-RADS 分级4C 类；2、双乳多发囊肿，BI-RADS分级2类。排除手术禁忌后，于2018年8月17日行乳腺癌根治术治疗，手术顺利。病理检查结果：（右侧）乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级别，伴有高级别导管原位癌，浸润灶大小约3mm。术后行AC-T 联合化疗，治疗于2019 年1月结束。其后患者在家休息，定期复查。于2020年6 月1 日因右上肢及右侧肩背部疼痛伴感觉异常前来衡阳市中医医院肿瘤科门诊就诊。入院症见：神疲乏力，右上肢及右侧肩背部疼痛伴感觉异常，无红肿，腰背部时有胀痛，夜间多梦，易醒，纳可，小便调，大便偏干，无寒热。舌黯，苔薄白，脉细涩。既往有“脂肪肝、子宫肌瘤”病史。王昊教授结合患者病史及相关体征辨病证为：气虚血瘀型乳腺癌，采用行气活血，扶正抗癌的治法，予桃红四物汤加减，具体药物如下：当归15g，熟地黄15g，川芎15g，桃仁15g，红花15g，白芍15g，延胡索20g，葛根10g，黄芪15g，柏子仁10g，酸枣仁15g，猕猴桃根20g，猫爪草20g，甘草6g。上方共15剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。

7月6日二诊，患者诉服药后右上肢及右侧肩背部疼痛较前减轻，仍存在感觉异常，夜间睡眠较前改善，精神状态有所好转，时有乏力感，二便调，腰背部胀痛明显。舌淡黯，苔白微厚，脉细涩。王昊教授在原方基础上去柏子仁，葛根加量为15g，加僵蚕10g，羌活10g，独活10g。方共15剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

8月23日三诊，患者稍畏寒，偶有咳嗽，无痰，复感肩背部疼痛，右上肢疼痛明显减轻，有轻微感觉异常，腰背部胀痛较前减轻，精神一般，纳寐可，二便调。舌淡黯，苔薄白，脉细。复查乳腺彩超示：1、右乳切除术后改变；2、右侧胸壁皮下囊性暗区，考虑囊肿可能；3、左乳多发囊性暗区，拟诊BI-RADS 分级2 类；4、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结回声。王昊教授调整用药，去羌活、独活，加紫苏15g，防风15g，桂枝6g。方共7 剂，每日1 剂，水煎，分早晚2 次温服。之后患者每月坚持于王昊教授门诊就诊，动态复查，病情稳定，疼痛症状控制效果可。

按：本案为乳腺癌术后恢复期患者，该患者施行手术后气血亏虚，在病程期间未做相关处理，气虚无力推动血行，血行不畅，羁留成瘀，表现出局部疼痛伴感觉异常，舌黯，脉细涩。原方中熟地黄补血，白芍养血，当归补血活血，川芎行气活血，桃仁、红花活血散瘀，养血活血疗效确切。临床加减：患者气虚日久，加用黄芪补气；加用延胡索、葛根助止痛之效；大便偏干，方中桃仁本就有通便之效，加用的柏子仁亦有润肠之效；夜间睡眠差，以柏子仁、酸枣仁养心安神，改善睡眠；最后添猕猴桃根、猫爪草解毒散结，防治原发肿瘤进展。二诊时，患者腰背胀痛明显，苔白微厚，正值夏日，考虑空调寒气所致，故加用葛根、羌活、独活除痹止痛药物。三诊时患者有明显的外感风寒症候，故加用紫苏、防风、桂枝祛风解表散寒药物。王教授按照本病本虚标实、虚实夹杂的特性，在补虚的同时，行化瘀、止痛、解余毒治疗，将“扶正祛邪，标本兼顾”充分体现。

3 小结

乳腺癌最常被中国传统医学的称为“乳岩”，亦名为“石楠翻花”、“乳栗”等，病变与肝脾肾以及冲任密切相关，可粗略归纳为：患者情志不遂而肝气郁滞，本身饮食失节或肝气犯脾，导致脾失健运，痰湿内生，从而气滞痰凝；同时，肝肾不足则冲任失调，血行不畅，气滞血凝，故几种因素结合而发为乳岩。乳腺癌患者的根治术治疗，尤为耗伤气血，甚则迁延至脏腑，若长时间没有得到纠正，即中医所谓的“失治”，从而容易导致病情加重，或逐渐衍生出一系列的其他症状。王昊教授认为西医治疗对于乳腺癌患者术后出现的症状有一定的局限性，往往只顾及到单个方面的问题，所以配合中医治疗是很有必要的。教授总结出了针对性的补气养血、益气养阴、培补肝肾、疏肝健脾、理气活血的治疗要点，除了必要的固本培元、清解余毒之外，也能够治疗绝大多数的并发症，有效地改善乳腺癌患者术后的生存及生活品质。