郑祖峰运用角药治疗肥胖型多囊卵巢综合征经验探析

罗琦，郑祖峰

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 山东中医药大学第二附属医院 山东济南 250000

多囊卵巢综合征（PCOS）是一组内分泌代谢紊乱综合征，在我国约有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[1]，临床上西医主要选用降雄激素治疗，而中医辨证治疗具有明显优势。

笔者导师郑祖峰教授，山东省名中医专家，主任医师，硕士研究生导师，师从妇科名中医专家王法昌教授，从事中医妇科工作30余年，临床经验颇丰。郑教授善于从中焦论治妇科疾病[2]，治疗肥胖型多囊卵巢综合征引起的月经不调强调化痰补土，建立脾胃中土运化轴，以后天带动先天生殖轴，从而达到精调血和的目的。在遣方用药中擅长运用角药，在辨证施治的理论基础上，使用常用的具有互相促进，相互呼应的几味中药，以增强药效。笔者现将郑教授治疗肥胖型多囊卵巢综合征常用的角药总结如下。

常用角药

1 三黄-麻黄、地黄、大黄

郑祖峰教授临床过程中发现，肥胖型多囊之人多上、中、下三焦同病，中上二焦郁闭不通，下焦亏虚。此病多肺表瘀滞，或面油如垢，或鼻塞不通、呼吸张口抬肩，或圆肩驼背等，久而久之，病损及肾，使用麻黄发肺之闭，开腠理、通毛窍，与他药配伍。又见此类人多尺脉或沉或弱，或浮大无根，或中空无力，皆为下焦亏虚之象，使用地黄之品，下焦虚寒者再加肉苁蓉、附子、干姜；阴虚发热者再加山萸肉、黄柏。郑教授认为胖型多囊肾虚为先天不足，久而肺气受累，而解决中焦痰瘀互结为治病的第一关，据《神农本草经》记载：大黄主下淤血……破症瘕积聚……推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。治病之初，以大黄为君，配合麻黄地黄，麻黄“提壶揭盖”，地黄“滋水行舟”，大黄以其推陈致新之力，荡涤肠胃，又消痰瘀互结所致的阳明郁热。后期以地黄为主，配合大黄麻黄，肺、脾、肾三脏同调，发越上焦、清利中焦、调补下焦。用于治疗此型多囊往往疗效显著。

2 麦冬、石斛、太子参

麦冬，《本经》记载可治疗“胃络脉绝、羸瘦短气”，经方及后世时方多用麦冬补益肺胃之气阴，药理研究[3]表明麦冬中的主要成分麦冬多糖对胃黏膜损伤有保护及促进修复作用，其外成分麦冬皂苷[4]可诱导十二指肠平滑肌舒张、保护胃黏膜。石斛被认为是“补五脏虚劳羸瘦、强阴”之上品之药，石斛味甘平清润，服之阳明不燥。现代药理研究[5]认为石斛和麦冬相仿，都具有类似保护胃黏膜、提高免疫力等药理作用。这与祖国医学的补中强阴说法相互印证。太子参能补肺脾元气，生津定虚悸。故太子参、麦冬、石斛皆为益肺胃之气阴，甘平清润之品。

郑祖峰教授认为现代中医学术流派多重视阳气的升发而忽视阴液的亏损，尤其中焦多以补脾阳、化脾湿为思想方针，却不知“脾为胃行津液者也”，脾阳和胃阴相辅相成。尤其是此病痰湿日久瘀遏脾阳、痰湿化热导致胃阴空耗，久而久之中焦气血不足、痰湿雍胜，曹颖等人运用加减瓜石汤治疗阴虚胃热型PCOS取得显著疗效[6]。多囊患者由于生活节奏及心理及体质因素多化为痰热进一步灼气伤阴。《本草经解》评价麦冬：“中者阴也，伤中者阴伤也，甘平益阴，故主伤中”。叶天士认为“阴者中之守也，阴虚则伤中”，朱丹溪极重胃气，又认为“阳常有余而阴常不足”[7]。故伤中者，补阴之体与助阳之用并重，且祛痰热之邪应与补阴并行。郑主任临证中集众家之长，在治疗肥胖型多囊病时，善于在补中化湿药中加入麦冬、石斛、太子参，使阳有所托，阴生阳长。

3 黄芪、柴胡、升麻

李东垣强调“脾胃为五脏元气之本”，遣方用药多以补胃阳、升胃气为主[8]，名方“升阳益胃汤”“补中益气汤”“益气聪明汤”多运用这一思路。其认为“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升”[9]。黄芪气微温，归肺、脾经，《长沙药解》评价黄芪：入肺胃而补气，走经络而益营，《本草经解》描述“禀天春升少阳之气，入足少阳胆经、手少阳三焦经；味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经。气味俱升，阳也。”胖型多囊患者，中焦淤阻，清阳不升，久而肺脾之气受累，黄芪甘温而升阳，最补肺脾之气。柴胡功效与剂量有关，后世医家[10]多认为柴胡小量功同升麻，能升举阳气；中量可疏肝理气；大量能和解少阳。《本草丛新》中“柴胡味薄气升为阳，主阳气下陷，能司清气上行。”小剂量的柴胡，善于升举脾胃清阳之气，郑祖峰教授认为柴胡配升麻，柴胡升肝胆之清阳，行气于左，醋炒使升中有收，达中焦而止；升麻升阳明之清气，行气于右，蜜制上升外达到中焦而止。黄芪得升柴之力，能补气升阳，甘温除热；可疏少阳、补脾肺。郑教授善于在补土类药中，加入芪升柴，使胃与药得运转升发之力，使补中有升，脾得升阳之力而上输下部，气机运转流布，后天行而先天得安。

4 菟丝子、桑葚子、覆盆子

菟丝子是补肾填精之要药，黄元御在《玉楸药解》写到：“菟丝子，味酸，气平，入足少阴肾、足厥阴肝经。泻湿驱风，敛精利水，暖膝温腰。酸涩敛固，治遗精淋漓，膝冷腰痛”。对于菟丝子治疗多囊的临床动物实验中，研究表明[11]菟丝子可降低子一代小鼠卵巢指数、抑制卵巢细胞凋亡，进而改善PCOS。另有研究证明[12-13]，菟丝子中的提取物可有效降低PCOS小鼠模型体内雄激素与黄体生成素的水平，降低小鼠体质量，减小卵巢体积。为菟丝子补肾填精以治疗多囊提供了可靠依据。桑葚子可补精、乌须发，入足太阳膀胱、足厥阴肝经。止渴生津，消肿利水。是临床中补肾阴、填肾精的常用药。陈士铎的“温土毓麟汤”中使用巴戟天、覆盆子共同补肾填精。《雷公炮炙论》：覆盆子，主肾伤精滑，阴痿不起，……女子食之多孕，久服延年。郑祖峰教授治疗PCOS，欲补肾填精时，常用菟丝子合桑葚、覆盆子，三子合用，各大于30g，久服，可平补肾精，潜阳固冲，养卵和血。

5 杜仲、牛膝、蛇床子

杜仲归肾经，是补肾阳、强筋骨要药，《本草经集注》记载，杜仲主治腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。还可治疗胎动不安或习惯性堕胎，如杜仲丸，单用本品加枣肉为丸剂口服，治疗胎动不安。《简便单方》以杜仲配伍续断、山药治疗习惯性堕胎，研究表明，杜仲叶总黄酮[14]可有效降低PCOS大鼠的重量、控制子宫及卵巢相关指数，升高模型动物血清中FSH、E2、P水平，取得良好的治疗效果。故杜仲不仅能补肾填精、壮筋骨，还能养宫暖巢，临床研究为杜仲治疗多囊提供依据。牛膝在《本草经集注》中记载，“主治寒湿痿痹……治伤中少气……填骨髓，除脑中痛及腰脊痛，妇人月水不通，血结，益精，利阴气，止发白。”丹溪云：“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾，妇人得之，应归血海，故行血有功”，故牛膝既可补肝肾以强筋骨，又能作用于血与津液，能利尿通利，引血下行。蛇床子能温肾壮阳，散寒祛风，常与杜仲合用以补肾强腰、暖宫止带。贾丽娜[15]等通过对36只大鼠实验，证实蛇床子素有改善卵巢周期紊乱的作用，可抑制卵巢增大。郑祖峰教授认为，在治疗肥胖型PCOS时，化痰补土之法之后，应通利三焦，调补肝肾，在补肾填精法中加入牛膝，补中有通，补而不滞，能引气血下行，使先后天之气血沟通，共入下焦，使下焦精调血和。而杜仲、蛇床子二药中加入牛膝，多位后世医家皆认为，三者作用相似，又可协同，共用时可增强补肝肾的作用。郑教授多在补肾填精药中，以三药作为底方成分，来实现补肾潜阳、引血下行，精和血安的目的。

临床验案

许某，女，27岁，因“月经推迟伴淋漓不尽3年”2021年3月5日初诊。既往月经规律，3年前因更换工作月经推迟，平素周期60～90d，周期7～10d，末次月经2021年2月10日，量偏多，色暗，有血块，伴轻度痛经，腰酸。心烦易怒，怒后头晕乏力，平素困倦喜卧，嗜甜，胃嘈杂易饥，饿则心慌头晕。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑无力。1年前曾于外院诊断为PCOS，并口服“优思悦”治疗，停药后月经紊乱，现体质量指数：28.72。诊断：月经延期。辨证：湿阻中焦，脾胃不足。治法：益气升阳，除湿化痰。方药：黄芪30g，半夏15g，人参15g，炙甘草15g，防风9g，白芍9g，陈皮6g，茯苓10g，麦冬10g，石斛5g，柴胡5g，升麻5g，泽泻5g，白术5g，黄连1.5g。6剂，水煎服，1剂/d。嘱其控制饮食，加强运动。

2021年3月12日二诊。患者倦怠之症明显改善，大便每日3次，无腹痛腹泻等不适，舌象如旧，脉较前稍感有力。继服6剂。

2021年3月18日三诊。患者服中药以来，减重5kg，倦怠之症明显改善，食量减少，胃较前不易饥饿，仍心烦易怒，五心烦热，舌淡胖，边尖红，脉沉弦有力。治法：通利三焦，养血疏肝。方药：当归15g，柴胡15g，白芍15g，麻黄3g，生地黄20g，大黄3g（后入），茯苓15g，白术6g，栀子6g，甘草6fg。6剂，水煎服，1剂/d。嘱其控制饮食，规律生活。

2021年3月27日四诊。LMP：2021年3月21日，5天净，PMP：2021年2月10日，较平素周期有所提前，经期缩短。量偏多，色转鲜红，无血块，伴轻度痛经，腰酸。查患者舌淡苔薄白，脉沉细。治法：养血补肾填精。方药：熟地30g，生地30g，白芍12g，当归12g，茯苓9g，山茱萸9g，丹皮6g，杜仲15g，牛膝15g，菟丝子30g，桑葚子30g，覆盆子30g。15剂，水煎服，1剂/d。嘱其控制饮食，规律生活。

守补肾填精治法连续治疗1月，患者例假再次来潮，周期35d，经量、色及其他症状基本恢复正常。半年后随访，患者减重15kg，月经恢复如常。

思路探析

1 洞察病机，次第施治

郑教授认为胖型多囊多上、中、下三焦同病，中上二焦郁闭不通，下焦亏虚。肾虚为先天不足，久而肺气受累，而中焦痰瘀互结，中土受累为治病的第一关。故治疗时强调化痰补土，建立脾胃中土运化轴，以后天带动先天生殖轴，从而达到精调血和的目的。

2 化痰补土

肥胖型多囊痰湿阻滞于各个脏腑经络，以中焦受累最重，徐晓娟[16]提出肥胖型多囊肾虚是本，痰湿为标。故化痰除湿是治疗多囊的首要任务，痰湿久遏气机，久而痰瘀互结，中焦受累，是肥胖型多囊的通病。郑祖峰教授多用茯苓、半夏、瓜蒌、泽泻之品，合四君、理中之类，渗湿化痰而不伤中；再加麦冬、石斛、太子参，使阳有所托，阴生阳长；另在方中合上黄芪加小量柴胡、升麻，使胃与药得运转升发之力，使补中有升，脾得精得升阳之力而上输下部，气机运转流布，后天行而先天得安。

3 通利三焦

化淤补土之后，脾肺之气强而三焦不利，化为壮火煎熬肾精。应通利三焦，使后天之气运转流布，游溢精气，使五脏安和，胞宫得生长之力。临床多位医家运用疏肝解郁法治疗PCOS取得显著疗效[17-19]。高小娜[20]等认为三焦理论对PCOS的论治具有很强的指导意义。郑祖峰教授针对三焦不利之气郁之人，以柴胡剂做底方，若中土仍虚，则用逍遥散加减；若阳枢机不利，郁而化热，则用大小柴胡汤类方；肝火郁者，用柴胡疏肝散合瓜蒌散；木旺克土者，四君子汤加柴胡、木香。如兼有水液不行，停于三焦之证，根据停留位置做相应加减。

4 平肝补肾填精

补土而三焦通利，后天气血行，下焦得安，多囊之人下焦空虚多火，此火出于肝木之中，为雷火而非真火，需大补肾水、平其肝木。水旺则血安火减。填精则血自足，子宫得养。郑祖峰教授以养阴种玉汤为底方做加减，以熟地、白芍、当归、茯苓、山茱萸、丹皮、杜仲、牛膝，合三子填精之品。或加柴枳等平肝药，使雷火得水则灭，真元得精则安。

结 语

胖型多囊患者月经延期主要有两方面原因，其一：患者素体脾肾虚，精血不足；其二：因外界环境压力导致的激素水平分泌失调，进而气血失和，三焦淤堵，气血不升反化火煎熬肾精。治疗时应标本同治，先化痰补脾打开中焦，使药食能补；再通利三焦，养血疏肝，使气血能行，后天之气运转流布，游溢精气，使五脏安和，胞宫得生长之力；最后补肾填精，平补肾精，潜阳固冲，养卵和血。郑教授每每向笔者传授对妇科疾病的治疗经验时，总强调角药对气机调节的疗效，在辨证施治的基础上，使用“一君二臣”的组合，不同情况下各药灵活加减，使力量增强，方向灵活，为精准辨证用药提供可能。