25Ga+/27Ga+微创玻璃体切除术器械护士手术配合方法及效果

黄永慧 姚溪 杨滢瑞

河南省人民医院 河南省立眼科医院 河南大学人民医院 郑州大学人民医院 450003

25Ga+/27Ga+微创玻璃体切割手术具有切口创伤小、术中无切口渗漏、眼内压控制平稳，术后切口愈合快、手术反应轻、手术舒适度高，手术时间短、术后视网膜脱离、眼内炎发生率低等优点，其安全性和高效性已得到广泛认可，但此手术步骤复杂，难度大，是眼科高难度高水准的微创手术，手术顺利与否，除了要求手术医生具有娴熟的手术技能外，手术室护士严密、细致的配合也起到至关重要的作用，从而有利于手术顺利进行。2019年6月至2019年12月，本研究对104例患者实施25Ga+/27Ga+微创玻璃体切除手术，术后患者情况良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取该院眼科2019年6～12月进行玻璃体切割术的患者104例，男60例，女44例；平均年龄(52±2.15)岁；其中全身麻醉20例，神经阻滞麻醉84例；增殖性糖尿病视网膜病变65例，玻璃体混浊66例，孔源性视网膜脱离60例，人工晶体眼9例，黄斑裂孔5例，玻璃体积血18例，并发白内障25例，并发外伤异物取出3例。104例患者均进行后入路玻璃体切割术。

1.2 手术方法

104例均行25Ga+/27Ga+玻璃体切除术，并根据病情作黄斑前膜剥除34例、内界膜剥除66 例、增生膜切除87例、积血切除18例、异物取出3例、眼内光凝90例、巩膜外冷凝23例、视网膜复位100例，手术过程顺利。术中使用仪器为美国爱尔康Constellation玻璃体切割超声乳化一体机，蔡司OPMI LUMERA 700显微镜，HB-801BW冷冻仪;耗材为25Ga+/27Ga+玻璃体切除套包或玻璃体超乳前后节一体联合套包，25Ga+/27Ga+软头移液笛针，23G粘弹物质控制管，25Ga+/27Ga+一次性内界膜镊，内界膜镊手柄，25Ga+激光线，冷凝手柄，角膜接触镜，非接触式广角镜，玻璃体切除显微器械一套包括显微有齿镊、无齿镊、显微持针器、角膜剪、直剪、弯剪、开睑器、顶压器、巩膜钉镊及巩膜钉2个，必要时备超乳器械包一套包括撕囊镊、劈核钩、超声乳化手柄、虹膜恢复器及晶体植入镊等。耗材有硅油，重水，C3F8气体，过滤器，粘弹剂，1 ml注射器3个，2 ml注射器1个，5 ml注射器2个， 10 ml注射器1个，20 ml注射器1个，0.5 mm×38 mm球后注射后针头1个，0.5 mm×38 mm冲洗针头2个，眼科冲洗针头2个，根据主刀情况备手套若干，根据主刀习惯备眼科不同型号手术贴膜若干等。麻醉方式为2%利多卡因5 ml+罗哌卡因3 ml 进行球后及球旁注射，注射后按压5 min。手术时分别于颞下、颞上、鼻上象限斜行15°穿刺安放套管，根据眼轴长度及有无晶状体确定切口位置，短眼轴可选择3.0～3.5 mm，正常眼轴选择3.5～4.0 mm，长眼轴选择4.0 mm。人工晶体眼或无晶体眼可选择3.5 mm。有晶状体眼可选择4.0 mm。术中使用曲安奈德染色玻璃体，清除玻璃体后皮质。眼内镊剥除或切割头切除视网膜前膜、剥除内界膜，其中必要时吲哚菁绿染色；根据情况眼内激光光凝或冷凝，气液交换，硅油或C3F8气体填充等，结束时确认穿刺口是否渗漏。若有渗液，眼压不能维持行，及时8-0可吸收线缝合切口。结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液后涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

1.3 手术配合

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术前准备

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手术仪器设备准备 依据主刀医生习惯安放仪器设备，一般为显微镜脚踏放在主刀者左边，玻璃体切割机脚踏置于术者右边，激光脚踏放置两者之间。连接中心供压氮气接口，启动系统，自检，调整显微镜参数。

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药品准备 复方托吡卡胺滴眼液，盐酸丙美卡因滴眼液，眼内灌注为复方电解质眼内冲洗液(世可)。妥布霉素地塞米松眼膏，注射用吲哚菁绿及曲安奈德注射液，地塞米松磷酸钠注射液。吲哚菁绿配置方法为5 ml注射用水+5 ml 50%葡萄糖注射液，混合均匀。2%利多卡因、罗哌卡因注射液5∶3比例混合，使用10 ml注射器抽取后换为球后注射针头。

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手术体位准备 患者取平卧位，双手固定于身体两侧，手术衣解开系带，背部床单位平整，头部垫一头圈，使头部高于腹部，有利于静脉回流。给予心电监护，向患者解释术中头部不能随意动，若有不适及时告知医生，可以通过缓慢深呼吸来缓解紧张及不适。将床旁360°可旋转托盘调节至患者胸部位置，高于患者胸部5 cm左右，方便手术医生放置器械，同侧固定L型给氧支架置于患者颈部，低流量吸氧。结合托盘位置，可托起部分无菌巾，防止无菌手术巾紧贴于患者面部，使患者觉得呼吸不通畅，影响患者手术配合，减少患者憋闷感。

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器械准备 器械护士根据手术需要准备好手术器械及专科用物，确保所需物品在位。

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手术配合

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术前配合及参数调整 器械护士建立无菌器械台，洗手，巡回护士协助穿无菌衣后，协助手术助手消毒铺巾，将套包内各类管路连接并固定好，测试机器。根据主刀医生要求，调节切割速率，切割频率5 000～7 500次/min，越接近视网膜，切割频率快且负压降低，离视网膜远时切割频率慢，但负压要高，手术中遵医嘱调整。启动灌注压补偿模式，根据眼压高低调节灌注液的流量，一般灌注压设置为30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),过软的眼球壁代表灌注压偏低或灌注管路不畅，会引起脉络膜上腔驱逐性出血；过硬即过高的眼内压使眼内灌注不良，引起视网膜缺血性改变(视网膜中央动脉阻塞)。负压值一般设置300～600，负压高低直接影响玻璃体切除速度快慢；气液交换压30～50 mmHg，太大会引起眼球内缺血，太小引起眼球内出血。眼内电凝能量18%～26%，激光能量和曝光时间一般设置为150～300 mW和0.2～0.3 s,间隔时间0.2～0.3 s。眼内注气和注油时眼内压的大小会影响注气和注油的速度和质量，自动注油气压一般设置压力为76～78 mmHg，如果气液交换时眼内压力大于自动注油机的压力，硅油注入缓慢或不能注入，也会引起眼内缺血性病变。准备就绪后及时整理器械台，检查器械完好性，进行器械查对。装上显微镜套，广角镜。

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术中配合 ①后节配合：显微器械按使用顺序排列整齐，按照贴膜，棉签，眼科剪，开睑器的顺序依次传递，5 ml注射器抽冲洗液后换为眼科普通冲洗针头，前端1/2处弯折，便于冲洗。巡回护士使用聚维酮碘冲洗结膜囊，30 s后冲洗。将甲基纤维素均匀涂抹于角膜表面，以免角膜干燥。显微有齿镊和穿刺套管依次递出，打开灌注，将灌注头连接至套管上，使用敷贴固定。传递剩余两把穿刺刀，准备切割头和光纤，打开光源，同时收回有齿镊，协助主刀进行显微镜调焦操作。因液体黏稠，使用2个带有5 ml注射器针头的1 ml注射器分别抽取曲安奈德、吲哚菁绿注射液，及时更换针头为0.5 mm×38 mm冲洗针。另一个1 ml注射器抽取地塞米松磷酸钠注射液，更换针头，3支分别放于器械盒上固定位置备用。术中根据情况增添笛针，内界膜镊，及时安装内界膜镊，确保器械功能完好。待玻璃体切除干净后，给予曲安奈德注射液染色，切割头抽吸干净需要剥除内界膜时，先给予吲哚菁绿注射液注射，后立即进行切割头负压抽吸，以减少吲哚菁绿的毒性，挑选角膜接触镜中的平凹镜或更换黄斑镜，及时传递导光光纤及内界膜镊，同时，棉签蘸取生理盐水后在主刀右侧等候存放内界膜镊上蘸取的内界膜，收回内界膜镊及平凹镜，及时盐水冲洗头端备用，必要时使用眼内剪。传递顶压器，以便主刀医师检查周边部视网膜情况。根据情况增加电凝线，激光线，沿纹路打开，及时连接，用完后沿原纹路收好放置于固定位置，激光线时常出现激光斑欠佳情况，经长时间实验，发现在使用前，蘸取少许盐水后于纱布表面摩擦，可以显著提高激光功能，但摩擦需达到30次以上，能量可高达600方能达到效果，故在手术间隙，器械护士要摩擦激光光纤头端，以达使用效果，使用完毕后及时湿纱布擦拭，盖上保护帽。电凝线若术中出现未能达到手术要求，可及时更换电凝头，或将电凝头反插，或调高能量，但一般不超过30%，以免灼伤视网膜。必要时冷凝，连接冷凝头，前端套保护帽，整个手术过程中保持头端不受压碰撞。术中按需给予重水、硅油，器械护士及时安装，若手动推注，注意推注时不可过多，以防硅油溢出，硅油头端置于纱布上，以防硅油污染器械，不易清洗，推注时在将要打完时，迅速反向旋转两圈，移除硅油压力，以防硅油注入过多引起眼压升高。若使用机器注入，灌注针头与硅油推注器连接牢固，以免硅油外漏或漏气，推注时动作均匀、缓慢、持续。若需注入C3F8，根据病人情况选择1 ml或2 ml注射器抽取气体，连接过滤器，抽取时注意无菌操作及减少气体外漏引起的浪费。传递有齿镊拔除套管，使用棉签及顶压器按压，检查是否渗漏，若渗漏，给予8-0可吸收线缝合，及时传递角膜剪给一助剪线，缝合后给予结膜下注射，冲洗结膜囊，清点器械。②前后节配合：联合白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术，则需增加超乳手柄及超乳器械包，器械护士将超乳手柄与针头连接，套上袖套后进行测试，一定保证针头上紧，调至前节模式，测试完毕后，准备超乳时，先使用巩膜钉堵住波切切口，以维持眼压稳定，而后依次按照手术循序进行器械传递，顺序为：有齿镊，15°刀，30°刀，透明质酸钠，虹膜恢复器，撕囊镊，前房水(5 ml注射器)，超乳，劈核钩，I/A手柄，核对晶体后装好晶体，透明质酸钠，已装好的晶体助推器，调位钩，I/A手柄，棉签，前房水(5 ml注射器)，收回巩膜钉，进入后节模式。

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术后处理

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患者护理 术毕协助巡回护士给患者涂妥布霉素地塞米松眼膏，用无菌纱布包扎。

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手术器械与仪器处理 一次性使用物品按一次性物品使用规定执行，处理时锐利物尖端应放置于利器盒内，其余物品放置于黄色垃圾袋内，超乳手柄，注吸器用纯净水冲洗，再用75%乙醇纱布擦干后放置于盒内，角膜接触镜及眼科精密显微器械预处理后包装袋外标明具体型号与品名，送往供应室并处理，眼内镊(剪)用大量蒸馏水冲洗、干燥后在显微镜下检查，确定无损后归位。

玻切机、激光机、冷冻机按程序关机后切断电源，做好物品归位。

2 结果

本组104例患者手术均顺利完成，切口闭合良好。无眼内感染发生，眼底检查玻璃体腔为透亮，无继发眼底出血及视网膜再次脱离。

3 讨论

25Ga+/27Ga+微创玻璃体切除手术器械护士配合要点是术前做好器械、物品的准备，手术实施过程密切配合医生操作，特别是术中设置合理的仪器参数，根据具体情况调节氮气压力、眼内气压、切割频率等；手术结束后做好患者安置及仪器和手术器械的正确维护与保养。

与传统技术相比，由于25Ga+/27Ga+经结膜直接穿刺，切口无须缝合，快速建立及关闭切口，节省手术时间，手术后恢复快，炎症反应轻，患者舒适度高，并且25Ga+/27Ga+玻璃体切割头可以更精确地处理视网膜裂孔周围牵引粘连的玻璃体，可以贴近视网膜切除增生膜，从而减少视网膜镊、钩、剪刀的使用，手术时间缩短，损伤较小，术后并发症明显减少且恢复时间短等优点。器械护士应严格遵守护理操作规程，严格无菌操作规范预防眼内炎，积极配合医生，一切以患者为中心。但此手术步骤复杂，难度大，是目前眼科高难度、高水准的微创手术，手术能否顺利进行，除了要求手术医生具有娴熟的手术技能外，手术护士熟悉手术步骤，熟悉手术医生特点，严密、细致的配合也起到至关重要的作用。眼科玻璃体切割手术从此进入微微创时代。

手术期间器械护士要动作敏捷配合手术医生，与手术医生配合默契，传递显微器械稳、准、轻拿轻放，根据需要及时提供精密器械，注意轻拿轻放，手术中及时收回用后器械。护士熟悉手术每一步骤及手术医生特点，与医生配合默契。器械护士专科器械按使用顺序排列，协助手术医生连接和固定好管路，专注于手术配合，做好器械管理。严格无菌操作。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突