肛瘘保留括约肌技术治疗进展*

刘远成，姚玲，杜瑞

安徽医科大学第三附属医院，合肥市第一人民医院 230001

肛瘘是贯穿于肛周皮肤和肛门直肠之间的病理性管道，原因大部分考虑为肛腺的慢性感染所致。肛瘘的治疗原则是内口和纤维化管道内壁的彻底清除、同时注意尽量减少对肛门直肠周围肌肉的损伤。经典的肛瘘手术有瘘管切开术、瘘管切除术、瘘管挂线术等，虽然经典手术治愈率获一致认可，但也存在一些亟待解决的问题，如对于高位复杂性肛瘘涉及肛周肌肉多，单次手术创伤较大，高复发率导致患者往往存在多次手术的可能，控便能力失常以及肛门形态的异常严重影响患者生活质量。故肛瘘愈合率与肛门功能形态保护之间的平衡成为目前肛瘘的治疗难点。1961年Parks提出了可作为现代括约肌保留手术的基础术式-瘘管剔除术。其后日本学者高野正博于在依据Parks术进一步提出“解剖学肛瘘根治术”，将肛瘘治疗的微创化理念提升一个新的高度。现如今，以保护括约肌功能为目的的新术式、新材料、新技术层出不穷，各种微创技术不仅具有一定的治愈率，而且在括约肌功能和肛门形态的保护方面具有传统手术不具有的优势。本文就目前临床开展的主流的保留括约肌相关治疗技术进行综述。

保留括约肌手术

1 括约肌间瘘管结扎术

2007年Rojansaku首创括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric tract，LIFT），适用范围：瘘管的内口清晰可见、不明显管道感染、瘘管纤维化明显的经括约肌肛瘘或括约肌间肛瘘，包括多数复杂性肛瘘，不适用于瘘管纤维化不明显的早期瘘。经典步骤为：予以丝线或皮筋贯穿瘘管，待瘘管壁纤维化后，术中从肌间入路，分离经括约肌间的肛瘘瘘道，予以结扎，并结扎内口，外口处扩大，保持引流畅通。该手术的优势即可完全保留括约肌且不影响复发后的二次手术。根据相关文献报道，愈合率82.2%左右。 Sun等进行样本量为70例的LIFT手术治疗高位经括约肌肛瘘的临床疗效，研究结果示术后愈合率为81.7%，中位随访时间16.5个月（范围4.5～68个月），成熟瘘管的愈合率与未成熟瘘管的愈合率分别为83.7%和77.3%。姜鹏君等进行一项样本量为120例的临床研究，将患者分为LIFT术组和肛瘘切开术组，并比较手术对括约肌肛瘘的近期、远期肛门功能的影响，试验结果为：分别于1、6个月后对患者进行肛门功能评估，LIFT组术后在内外括约肌运动电位平均时限、耻骨直肠肌、肛管最大收缩压、肛管静息压均高于对照组。本术式依旧存在遗留上皮化瘘管，存在再次复发的可能、括约肌间沟切口感染等问题。而针对以上存在的手术缺陷，各种改良术式也在不断的尝试中，或有人将脱细胞材料应用于LIFT术中。如杜培欣等回顾分析了30例行改良LIFT术治的肛瘘患者的疗效，结果所有患者均治愈，术后恢复时间平均为13.7d，并对患者进行为期3个月的随访，无一例复发。

2 黏膜瓣推移术

直肠黏膜瓣推移术包括直肠黏膜瓣推移术（rectal advanced flap，RAF）和肛门皮瓣推移术（anal advanced flap，AAF）。手术过程：首先，将内口和外口完整切除，充分清除纤维化瘘管壁组织，后游离足够的内口上方直肠黏膜瓣或下方的肛门皮瓣，覆盖内口缺损，注意张力不可太大，用以封闭原内口处的缺损，保持引流通畅。此术式未切割内外括约肌，同时有效的避免了内口处受到肠道黏液、粪便等液体的持续刺激，有利于内口创面的生长，避免感染的发生，对肛门形态和功能的影响小。Visconte对比了RAF与生物蛋白胶在瘘管愈合的差异，并进行为期2年的随访，结果发现RAF在瘘管愈合方面较生物蛋白填充组在瘘管愈合方面较具优势，生物蛋白胶在肛门功能保护反面较占优势。RAF组、生物蛋白胶组2年的无病生存率分别是65%、52%。徐泽斌等探究78例复杂性肛瘘的予以两种不同手术后的效果，结果示试验组（RAF术）与对照组（括约肌间瘘管结扎术）总有效率无统计学差异。张兆征等评估RAF联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的效果及安全性。试验结果发现患者的肛门功能评分术前、术后无显著变化，瘘管闭合率为83.3%，随访期间内仅有2例患者复发，术后黏膜瓣的撕裂发生于13例术后患者。其缺点是操作难度较大，术后感染，回缩撕裂，血供不足等因素均可导致手术失败。Rottoli等针对高位肛瘘的黏膜瓣推移术手术过程中存在的手术视野暴露不清，无法预料的出血等问题进行技术创新，TAMIS克服了以上存在的问题，并且强调了在黏膜瓣需满足底部宽于顶部，以保证血供充足。

3 松弛挂线术

目前临床上的松弛挂线术大体分为2种：一种即用齿线以下区域予以切开，齿线上部分予以松驰挂线，除线时间即为齿线以上瘘管肉芽填满时，原理是使内口上移，至直肠，避免肛管压力高引起引流不畅等问题，平衡直肠腔与外口之间压力，促进伤口愈合减少复发。石玉迎等收集33例高位肛瘘患者，采用虚实结合挂线术后，发现手术前后最大收缩压波动明显，并指出给予肛管直肠3D测压有助于肛瘘的临床术式正确选择以及分析术后肛门功能异常的原因。韩晔等观察80例高位复杂性肛瘘患者行松弛挂线术结合分次紧线治疗的疗效。试验结果分析示治疗组的住院时间较短；两组患者的治愈时间、治愈率及复发率比较相似。术后1、6个月分别予以评估肛门功能，治疗组患者的肛门功能损伤较小。

除以上介绍之外，上海龙华医院的隧道式对口拖线引流术的中医特色鲜明，即采用具有腐蚀性和促进肉芽生长的中药的丝线贯穿瘘管，根据瘘管分泌物及肉芽填充情况间断撤线，直至瘘管完全闭合。2019版龙华医院修订的拖线疗法指南又进一步完善了拖线疗法的标准化实施步骤，扩大拖线疗法的临床适应范围，并且结合了垫棉及腹压吸引等改进手段，有利于降低引流不畅及瘘管闭合失败的风险。梁宏涛等收集76例高位复杂性肛瘘临床病例，予以行拖线置管术治疗，观察术后疗效及手术对肛管直肠压力的影响。结果创面愈合时间治疗组较短。愈合后3个月时评估患者肛管静息压发现治疗组的20 mm左、后侧收缩压、静息压治疗组较高。术前、痊愈后3个月组内对比显示：治疗组在20mm后侧降低明显。两组治愈率、6月内复发率相似。尹璐等进行一项回顾性研究，即予以置管引流联合负压吸引治疗高位复杂性肛瘘患者，样本量为43例，愈合率为72.09%，创面平均愈合时间（47.41±18.39）d。12例患者术后3个月仍未愈合而再次行手术治疗，结果显示愈合7例、好转5例，愈合率为88.37%，半年内无复发。术后Williams肛门功能评级A级40例、B级3例。司中华等观察55例患者行可视旋转刨削系统治疗后疗效，在手术过程中，利用刨削系统充分清除残感染组织或纤维化管壁，同时吸出组织碎屑，后对内口进行缝扎，使用生肌散生肌收口，促进创面生长。试验组55例患者总有效率95%，治愈/显效/无效分别为39/13/3例，与传统手术的疗效类似，说明本手术不能替代传统手术，但同传统手术相比愈合时间明显缩短，肛门功能保护反面更显优势。

4 经括约肌间切开术

经括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，Tropics）根据目前学术界认为肛瘘的感染的关键是括约肌间间隙，括约肌间感染后感染组织处于闭合空间内，易引流不畅，导致感染难以根除，瘘管不易痊愈。而肛瘘栓、OTSC闭合夹、VAAFT等技术正因为未处理括约肌间感染，仅仅单纯的封闭内口，成为这些技术治疗后高复发率的原因。Tropics手术步骤为从肛门内分离括约肌间，括约肌间保持开放。Tropics术适用范围为各种类型高位复杂性肛瘘。Garg报告了61例高位复杂性肛瘘，予以行Tropics后瘘管44例完全愈合，9例患者未愈合，术后患者的肛门功能均正常。邹复茹等研究Tropics术治疗80例高位复杂性肛瘘患者中，80%、75%为试验组、对照组的术后有效率，且试验组的术后肛门括约肌评分较高、愈合时间较短以及疼痛评分较低。

新型生物材料

1 纤维蛋白胶

纤维蛋白胶的原理是类似血液凝固过程的最后阶段，纤维蛋白多聚体可以起到一方面止血，另一方面封闭创面的目的，属于细胞外基质的一种。纤维蛋白胶治疗肛瘘的优势是括约肌损伤小的优势、愈合迅速、对肛周肌肉功能影响小。Fabiani[18]研究的目的是评估18例予以Permacol™蛋白胶注射治疗复杂肛瘘的可行性、安全性、疗效和功能结果。随访12个月后，10例患者痊愈（总成功率47.6%）。12个月后，术前FISI评分平均值分别为（0.33±0.57）和（0.61±1.02）。Lara[19]的研究比较了三种使用富血小板纤维蛋白封闭肛瘘的方法，A组：患者采用麻醉下，采用传统方法刮除瘘管道，封闭内口，插入肛瘘塞；B组：麻醉下用具有圆柱形刮除器刮除瘘道后，将肛瘘栓插入瘘口，并像A组一样关闭内口；C组：在门诊会诊时插入，没有麻醉，没有搔刮瘘管，也没有封闭内口。结果A、B、C组患者在基线资料一致，在发病率与术后尿失禁率方面，B组更具优势，而A组和C组无差别。de la Portilla[20]等人纳入56例入组患者中，32例接受自体PRP治疗，24例接受纤维蛋白治疗。2组完全愈合率分别为48.4%vs41.7%，部分愈合率分别为22.6%vs16.7%。所有不良事件都是轻微的，没有病人经历了控便能力受到影响。

2 肛瘘栓

肛瘘栓属于与人体排异反应小、兼容性较好的生物材料，具有完整的立体纤维支架结构，可迅速引起新生血管和成纤维细胞聚集生长，达到再生修复的效果。其优点是肛门功能损伤小、并且可重复治疗。但由于其费用高，远期疗效不确定，故暂不推荐作为一线治疗方案。Herold A等开展了一项确定Gore Bio-A栓在肛瘘的治疗疗效的前瞻性研究。研究者将60例腺源性肛瘘患者植入人工合成生物可吸收肛瘘塞，瘘管的起源均经括约肌和肛腺。1年后的愈合率为52%（31/60例），未出现尿失禁。肛瘘栓脱出率为10%（6/60），34%的患者（16/47）需要再次手术。Senéjoux等观察了106例非或轻度活动性疾病的克罗恩病肛瘘患者予以AFP治疗后的多中心、随机对照试验，第12周瘘管闭合作为主要终点指标。结果显示AFP组复杂性肛瘘与单纯性肛瘘的闭合率分别33.3%、30.8%；对照组的成功率分别为15.4%、25.6%。关于安全性，在第12周AFP组有17例患者出现至少1例不良事件，对照组有8例，认为AFP并不比单纯挂线更有效。

干细胞充填

间充质干细胞（mesenchyma stem cell，MSC）来源骨髓、羊膜、脐带、胎盘、牙髓、脂肪组织体液等组织，脂肪组织因其容易获得，故成为干细胞的最佳来源，免疫调节功能较强且排异反应较少等优点。目前部分研究显示干细胞移植治疗复杂瘘管性CD患者具有应用前景，但是大多研究仍处于Ⅱ期临床研究阶段，缺乏标准化的临床治疗方案，包括来源途径、分离培养方案、输注剂量、给药途径、治疗频次等问题均缺乏明确共识，治疗费用也高于一般术式。

2003年Garcia-Olmo等首次报道后，干细胞治疗为肛瘘的治疗提供了新的思路。2016年其团队随后开展了一项随机、双盲、平行、安慰剂对照临床Ⅲ期试验，研究样本为克罗恩病肛瘘患者，共212例，在52周时给予Cx601的患者比例显著增加达到的综合缓解（56.3%vs38.6%）；临床缓解（59.2%vs41.6%）。在整个第52周维持安全，不良反应事件发生率为76.7%，Cx601组占72.5%。江滨等评估23例复杂性肛瘘患者予以自体脂肪干细胞移植后的有效性和安全性，随访3～12个月，并收集患者的临床资料。结果16例患者瘘管完全愈合，其中10例克罗恩病肛瘘瘘管完全闭合，腺源性肛瘘愈合人数为6人；治疗前、治疗后90天的克罗恩病肛瘘患者的PDAI评分分别为（8.55±1.37）、（1.27±1.10）分，二者之间无差异。未发生任何不良事件。

新仪器设备的应用

1 视频辅助下肛瘘治疗技术

2011年由意大利的Meinero与Mori首次提出视频辅助下肛瘘治疗技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT），VAAFT可以在直视下精准识别内口，肛瘘镜联合处理内口，电灼疗法处理瘘管分支。肛瘘镜的优点镜下清晰的视野可精确识别瘘管及内口，可在完整的保留括约肌的前提下清除瘘管壁，但不适用于无外口、弯曲、医源性的瘘管。此项技术局限有：镜身不易弯曲，影响使用；造价较高不易普及；VAAFT视野局限狭小，存在遗漏瘘管的可能，继而引起复发；电灼疗法会导致热损伤的副作用；VAAFT的远期疗效相关的研究不足；学习曲线长。Jiang等观察52例患者均成功行VAAFT，中位手术时间为55min，所有病例都发现了内口。缝合封闭50例，缝合封闭2例。并发症包括3例出血、3例肛周败血症。为期9个月的随访，44例瘘管完全闭合，0例复发，0例大便失禁。王静林等探讨80例肛瘘患者行视频辅助瘘管刨削术治疗后的临床疗效，对照组行常规切开挂线术。随访1年，VAAFT组创面瘢痕化较轻、住院时间较短及创面愈合时间较短。两组出院4w时总有效率均为100%。

2 激光瘘管闭合术

FILAC（fistula-tract laser closure，FILAC） 是应用激光径向发射探针和环状发射能量的方式，使上皮细胞充分被烧灼破坏，继而变性闭合。FILAC不需要切割瘘管或括约肌，从外口将特殊的激光探头插入瘘管中并达通道的最远端，激光探头在缓慢退出过程中通过激光探头烧灼、破坏瘘管壁的炎性上皮组织及坏死组织，使上皮下组织变性、收缩、愈合。但此项技术亦存在以下局限性：需待炎症消退后再行手术；瘘管合适长度约为4cm；瘘管直径不宜过大，否则可能存在瘘管壁组织不能完全被破坏，导致瘘管闭合效果不佳；牵拉速度需严格控制；术后控制排便较为重要，早期排便内口附近压力较大，易于导致闭合的内口开裂，致使手术失败；如果患者术后出现渗液突然增多，则可能意味手术失败。

Wilhelm等本研究的目的是评估117例行FiLaC™激光闭合消融结合确定性内口关闭治疗后的一个长期随访研究。随访时间为6～60个月，总愈合率为64.1%，腺源性、克罗恩瘘的愈合率分别为63.5%、69.2%。试验结果均不受年龄、性别、有无克罗恩病、既往手术次数和用于关闭内口的皮瓣类型的影响。金磊等观察激光消融闭合术（FiLaC）治疗25例肛瘘的临床疗效，中位随访时间为11（4～20）个月。其中，19例（76%）术后愈合，内口处理分别采用激光闭合、缝合、切除三种方式，术后有6例患者瘘管未完全闭合，2例患者术后复发，所有实施激光闭合治疗的患者肛门功能未受影响。

小结及展望

纵观肛瘘手术的发展演变过程，传统经典术式凭借其确切的疗效目前仍在发挥重要作用，而目前微创理念的深入，以保留括约肌为目的术式或新技术不断涌现，并逐步走向推广，有望对拓展临床思路、追求疗效确切、并发症少的肛瘘治疗方式起到积极的影响。但大部分保留括约肌治疗新技术存在引流不通畅、手术视野不清晰、管壁清除难以保证彻底、学习周期长、临床研究资料未能证实其远期疗效等一系列问题。目前，尽管肛瘘的治疗技术发展迅速且多样化，而迄今为止尚没有一种新技术能适用于所有类型的肛瘘，故临床医生也对每种手术的适应症的严格把握，根据自身对技术的熟练程度，选择对患者而言最获益的治疗方式，切不可盲目追求新颖，并且肛肠科医师也应不断地在临床实践中改良技术，充分发挥新技术的 优势。