杨正望内外合治薄型子宫内膜不孕症经验浅析

袁莉瑶，杨正望

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

随着现代辅助生殖技术的发展及运用，部分不孕症女性的生育难题得以解决，但仍有部分患者面临着胚胎移植反复失败的挑战。研究表明子宫内膜在8～12mm厚度值时适宜妊娠，而子宫内膜过薄，容受性降低则是导致受孕失败的重要原因之一。薄型子宫内膜是指子宫内膜在自然排卵周期前后或促排卵周期的人绒毛膜促性腺激素扳机日时测值过薄，低于可以获得妊娠的厚度，其直接导致临床妊娠率及胚胎活产率的降低。西医对薄型子宫内膜厚度阈值的界定仍存在诸多争论，其诊断标准尚未完全统一，多数研究将薄型子宫内膜定义为排卵日子宫内膜厚度小于7mm，其认为薄型子宫内膜的发生与频繁的宫腔操作、局部感染或炎症、促排卵及避孕药不当使用密切相关。目前治疗薄型子宫内膜仍缺乏疗效明确的一线治疗方案，临床上常运用雌激素、抗凝剂治疗，但长期大剂量使用可增加血栓栓塞及罹患乳腺癌的风险，部分患者由于子宫内膜破坏严重，雌激素受体减少，对雌激素反应并不敏感，且其无法改变内膜的血流灌注状态而提高妊娠率。

中医药对不孕症的认识久远，疗效显著，且现代研究表明，部分中药具有调节激素水平、促进内膜增生修复的作用，已逐渐成为近年来治疗薄型子宫内膜的研究新点及热点。杨正望，教授，硕士生导师，师从尤昭玲、杨秉秀国家级名老中医，从事妇产科临床、科研及教学工作三十余载，临床诊治见解独到，经验丰富。笔者有幸随杨师学习，蒙师教导，受益颇多，现将杨师的临证经验，就理解所及，浅析如下。

病因病机特点

1 肾虚为本

肾为先天，主生殖，启天癸，主宰人之盛衰。肾精、肾气充足，天癸蓄极而泌，所藏之精，化生气血，下注胞宫，任脉之气调畅，冲脉之血充盛，月事如期而至，方能摄精成孕，明确了肾之精气影响女性月经、胎孕的生殖功能，受“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的调控。张锡纯言“男女生育，皆赖肾气作强……肾旺自能荫胎也。”说明肾气旺盛，系胎有力，胚胎方能正常发育。《傅青主女科》云“夫胎之成，成于肾脏之精”“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”。由此可见，肾中精血充足，下输冲任，胞宫得以滋养，内膜增生，则更易摄精纳胎。子宫内膜乃有形之物，赖无形之精气滋养，若肾中精血亏虚，胞宫失于濡养，子宫内膜菲薄，则难以受孕。傅山亦云“夫寒冰之地，不生草木……今胞胎既寒，何能受孕。”明确指出肾阳虚衰，导致胞宫虚寒，内膜如寒冰之地，草木不生，难以摄精成孕。由此可见，肾阴凉润滋养，是子宫内膜增厚的基础物质，肾阳推动鼓舞气血，为促进内膜增生的动力，故肾阴、肾阳、肾气的虚损，均可造成胞脉失于滋养，导致薄型子宫内膜的发生而难以受孕。

2 胞脉瘀阻为标

《校注妇人良方》云“妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”《诸病源候论·引养生方》曰“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令无子。”从生理及病理两方面阐述了血气畅通对于女性胎孕的重要作用，在生理上，重视“血气宜行”则“月水如期，血凝成孕”；在病理上，强调“内生积聚，令无子”。杨师认为子宫内膜乃纳孕胚胎之土壤，阴血则为润土之营养，若瘀血内停，阻塞胞脉，脉道不利，精血难以下注胞宫，内膜失养，如土壤缺少营养而贫瘠，内膜容受性降低，孕卵难以着床，种子能力必然下降。《读医随笔》中记载“肾为先天之本，若肾虚则会引起五脏六腑皆虛，致气血运行乏力，瘀血内停，影响胞宫孕育。”若肾虚精亏，其可通过多种途径而致瘀血内停，影响胞宫孕育，如：肾气亏虚，血滞而瘀；肾阴虚损，血燥而瘀；肾阳不足，血寒而瘀；或情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或脾气亏虚，运血无力，气虚血瘀；或脾虚生湿，痰湿阻滞而致瘀。或经行产后，调摄不当，外感寒热湿之邪气，导致寒凝血瘀、湿热血瘀；或因宫腔手术操作，损伤胞宫而留瘀等。这些因素均可导致胞脉瘀阻，瘀血既是致病因素，也是病理产物，瘀血阻滞，新血不生，各脏腑组织功能难以正常发挥，久则五脏六腑无以归养于肾，肾虚精亏而无以促进各脏腑之气化功能，环环相扣，愈虚愈瘀，愈瘀愈虚。

临证特色

1 标本同治

杨师认为，本病以肾虚为本，胞脉瘀阻为标，故临证当以补肾填精、活血化瘀为治疗大法。临床医家治疗本病多从肾虚立论，但其多侧重于单方面补肾阳或滋肾阴。《景岳全书》言“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。”杨师认为肾中阴阳相互为用，阴平阳秘，则肾主生殖的生理功能得以正常发挥，故临证多强调肾之阴阳同补，且肾主藏精，其所藏之精包括“先天之精”及“后天之精”，其中“后天之精”乃脾胃运化腐熟食物所化生的“水谷之精”，其藏于肾，不断充养先天之精，故补肾之时，当加以益气健脾之品。杨师根据多年临床经验，临床治疗薄型子宫内膜不孕症常以大补元煎加减，处方组成：熟地黄15g，杜仲10g，山茱萸10g，菟丝子15g，紫石英20g，当归10g，川芎10g，鸡血藤15g，陈皮10g，党参20g，山药15g，炙甘草6g。大补元煎出自《景岳全书》，为张仲景创制的经验良方，此方位列“补阵”各方之首，谓之“回天赞化，救本培元第一要方”。方中熟地黄味甘纯阴，主入少阴肾经，长于滋阴补血，填精益髓，寓以补血贵在滋水之意；紫石英甘温，其助肾阳，暖胞宫，调冲任，《本经》言其“补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子”，与熟地黄相配伍，奏阴阳并补之功；山药主入脾经，善于益气健脾，兼滋肾阴，景岳谓之“健脾补虚，涩精固肾”，补后天以养先天；山茱萸补益肝肾，配伍熟地黄、山药即为六味地黄丸之“三补”，则滋阴益肾之力相得益彰，兼具补养肝脾之效；菟丝子辛以润燥，甘以补虚，可补肾阳，益肾精，为平补阴阳之品；杜仲补肾温阳，以增紫石英温肾暖宫之效；当归、鸡血藤长于补血活血，通经行滞，既可助熟地黄补益阴血之力，又可行胞脉之滞，具化瘀不伤血之妙；川芎味辛香而性行散，《本草汇言》称其能“下调经水，中开郁结”，为“血中之气药”，既可活血化瘀，又能行气通滞，则血活气行；陈皮理气，与川芎相伍，寓以气行则血行之意，兼解补肾诸药滋腻碍邪之嫌；大补元煎原方中为人参，人参大补元气，含“气旺以生血”之意，配伍熟地黄即是仲景之两仪膏，善治精气大耗之证，对于慢性病患者，杨师临证常以大剂量党参替代，可助山药健脾益气，使气旺则血行，瘀去而不伤正；炙甘草甘温益气，合党参、山药可加强健脾益气之效，又能调和方中诸药。诸药合用平补肾中阴阳，活血与养血并行，补通共用，共奏补肾活血通络之效。

杨师认为，本病统以胞脉瘀阻为其标，但临证之时当根据病因病机的不同，精准选用活血药。如肾虚血瘀者可加用续断、牛膝补肾兼可活血通络；气滞血瘀者常用柴胡、香附、佛手、郁金等疏肝理气，以达气行则血行之效；气虚血瘀者可加用白术、黄芪、太子参等健脾益气，气旺则血行；寒凝血瘀者常用补骨脂、益智仁、杜仲、紫河车等温阳化瘀；痰湿瘀结者常用泽兰、泽泻、半夏、白术等健脾化痰；湿热血瘀者常用夏枯草、大血藤、牡丹皮等清热利湿、活血祛瘀。

2 循阴阳之变而分期论治

张隐庵《黄帝内经素问集注·卷四》有曰“月乃阴水之精，故潮汐之消长，应月之盈亏，人之形体属阴，精血属水，故其虚实浮沉，亦应于月”。其采用取象比类之法形象的阐述了人体阴血消长与月之盈亏相应，具有周期性、节律性变化的生理特点。杨师认为治疗薄型子宫内膜不孕症以调经种子为关键，诚如朱丹溪所言“求子之道，莫如调经”，故当循阴阳之变，根据月经周期阴阳消长规律分期论治。杨师临证尤其重视经后期，即卵泡期，此期血海空虚，肾精、阴水、天癸、气血渐复至盛，胞宫藏而不泄，呈重阴状态，属于阴长之奠基阶段，是为卵泡生长发育及子宫内膜显著增生的关键时期，重在复阴，故治以滋阴养血为先，可于方中加女贞子、枸杞子、白芍、阿胶，滋阴以养精（卵），养血以助内膜增长。经间期，即排卵期，此期为“氤氲之时”，重阴转阳、重阴必阳之际，为排卵种子的关键环节，治以补肾助阳、行气活血为主，可加淫羊藿、肉苁蓉、赤芍，促进成熟卵泡的排出以增加受孕机会；若此期子宫内膜仍较薄，则可酌情加养阴之品，如桑葚、黄精、石斛。经前期，即黄体期，此期阳长阴消，渐至重阳，为温肾暖宫以助孕之佳期，治以温肾助阳为要，可加龟甲、何首乌、续断，于阴中求阳，血中补阳，以备种育胎。若本周期未能孕育，则月事按期而至，转为行经期，此期重阳转阴，血室正开，胞宫由满而溢，泄而不藏，当因势利导，以通为用，治当活血行滞以调经，可加丹参、益母草、牛膝、泽兰，促进子宫内膜的完整脱落。

3 内外合治

现代医学认为，薄型子宫内膜发生的机制可能与子宫内膜血流灌注减缓，腺上皮细胞的生长受损，血管内皮生长因子低表达，导致局部血供减少，子宫内膜生长受限，容受性降低，内膜接纳孕囊着床、发育的能力降低有关。杨师认为中药灌肠可达与内服汤剂之疗效，药物可通过局部静脉直接吸收，渗透至邻近盆腔、子宫、输卵管等部位，直接作用于少腹，且其不经过肝脏代谢避免了肝脏的首过效应，提高了药物生物利用度，故治疗本病常配合中药灌肠法。灌肠法首见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”现临床广泛运用于盆腔炎性疾病、输卵管阻塞性不孕、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、痛经等妇科疾病，效果显著，具有清热解毒、活血化瘀、行气止痛、消癥散结等功效。《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”究其病因，杨师临证多采用活血祛瘀之品保留灌肠。灌肠方用方组成：桃仁10g，红花10g，鸡血藤15g，地龙10g，水蛭3g，乳香10g，马鞭草15g，当归15g，川芎10g，桂枝10g，甘草10g。方中桃仁、红花长于活血祛瘀，善治各种瘀血阻滞之症；当归、鸡血藤长于补血活血，通经行滞，化瘀而不伤血；川芎、乳香活血化瘀，行气通滞，气血双施；地龙性善走窜，长于通行经络而化滞；水蛭乃破瘀消癥之品，攻逐久积之瘀血，以增破血逐瘀之效；马鞭草味苦性凉，长于清热化瘀，杨师认为用药关键在于攻血与清热并行，瘀血阻滞，胞脉不通，郁久而化热者尤宜；桂枝辛甘而温，取其通行十二经脉之意，与地龙相伍，协诸药直达病所；甘草调和药性，以防大队破血逐瘀药过于峻猛而伤正之弊。诸药合用奏以活血化瘀、通络行滞之效，以达畅通经脉，运行气血之功，可促进盆腔脏器血液循环，从而提高子宫内膜的容受性。

验案举隅

王某，女，38岁，已婚，孕1产0，2020年3月6日就诊。主诉：胚胎停育清宫术后未避孕未孕2年余。既往史：2018年因胚胎停育行清宫术。月经史：既往月经规律，13岁初潮，5～6/29～31d，清宫术后月经量明显减少，约平素1/3，颜色暗红，夹少量血块，经前乳胀，经行腰酸，末次月经：2020年2月28日。否认其它病史。该患清宫术后未避孕未孕2年，自诉B超监测排卵提示排卵无异常，排卵期内膜最厚约6mm，配偶精液常规检查均正常。2020年2月30日月经第3天查性激素：卵泡刺激素6.7U/L，黄体生成素8.3U/L，雌二醇103pmol/L，孕酮1.2nmol/L。初诊妇检未见明显异常，妇科B超示：子宫内膜厚4mm，B型，子宫及双附件未见异常，左卵巢窦卵泡数5～7枚，右卵巢窦卵泡数6～7枚，最大卵泡11*10mm；彩色多普勒血流现象（CDFI）：子宫内膜血流Ⅰ型，RI 0.69，子宫动脉RI 0.99。刻下：月经周期第8天，平素情志抑郁，腰膝酸软，纳可，寐差，多梦易醒，二便调。舌黯，苔薄白，脉沉弦细。西医诊断：继发性不孕、薄型子宫内膜。中医诊断：断续、月经过少，肾虚血瘀兼肝郁。治法：补肾活血通络、疏肝解郁。处方：熟地黄15g，杜仲10g，枸杞子10g，山茱萸10g，菟丝子15g，紫石英20g，白芍10g，郁金10g，柴胡10g，阿胶6g，当归10g，川芎10g，鸡血藤15g，陈皮10g，党参20g，山药15g，炙甘草6g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。配合灌肠方中药灌肠，灌肠方处方：桃仁10g，红花10g，鸡血藤15g，地龙10g，水蛭3g，乳香10g，马鞭草15g，当归15g，川芎10g，桂枝10g，甘草10g。5剂，1剂/d，水煎，灌肠。嘱患者睡前排空二便，将煎煮好的药液加热至40℃左右，倒入一次性灌肠袋中，液体石蜡油润滑冲洗管后插入肛门内10～14cm，缓慢灌入中药，灌完药液后10mL温开水冲管，完毕后拔管，嘱患者将臀部抬高10cm，药液保留30min以上。

3月11日二诊。月经周期第13天，白带呈透明蛋清拉丝状，情绪时而抑郁，腰膝酸软、多梦稍改善，纳可，二便调。舌黯，苔薄白，脉弦细。上方基础上去枸杞子、阿胶，白芍易赤芍，加淫羊藿、肉苁蓉各10g。10剂，1剂/d，早晚温服。继予中药灌肠。

3月21日三诊。月经周期第23天，情绪平稳，腰膝酸软、多梦明显改善，纳可，二便调。舌脉同前。二诊方去淫羊藿、赤芍，加龟甲、何首乌各10g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。继予中药灌肠，月经来潮停用药物。

3月29日四诊。末次月经3月28日，月经量较前增多，颜色正常，伴少量血块，经前乳胀、经期腰酸明显改善，纳寐可，二便调。舌黯，苔薄白，脉弦。三诊方去龟甲、何首乌、肉苁蓉，加丹参、益母草各15g，牛膝10g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

采用以上中药汤剂口服配合中药灌肠序贯治疗3个月经周期，月经量明显增多，诸症皆缓。复查妇科B超示：子宫内膜厚8mm，B型，子宫及双附件未见异常，左卵巢最大卵泡18mm×19mm；CDFI：子宫内膜血流Ⅱ型，RI 0.51，子宫动脉RI 0.86。嘱患者继续B超监测排卵，指导性生活。2019年7月15日因“停经45d”就诊，查血HCG：40794.02mIU/mL，B超提示宫内早孕，可见卵黄囊，胚芽长2mm，未见心血管搏动。予保胎治疗，后随访3个月无特殊不适，宫内胎儿生长良好。

按：

本案患者年逾五七，肾中精气渐亏，胞脉空虚，加之胞宫为金刃所伤，胞脉瘀阻，导致薄型子宫内膜的发生而致不孕。其中肾精亏虚，胞脉空虚，胞宫失养，故见孕而胎停；肾气亏虚，精血不充，冲任血海空虚，经血化源不足，故见月经量少；血虚心失所养，故见失眠多梦；肾虚腰膝失养，故见腰膝酸软；胞脉瘀阻，精血难以下输胞宫，胞宫失养而致内膜菲薄，难以摄精成孕，故见不孕；经色暗红，伴见血块，舌黯，均为血瘀之象；患者胚胎停育痛失骨肉，加之清宫后2年未孕，情志不疏，肝气郁结，故见精神抑郁；肝郁失疏，乳络不畅，故见经前乳胀。本案患者肾虚精亏，精血不足，胞脉失养致胚胎停育在前，清宫术金刃损伤致胞脉瘀阻在后，兼见肝郁之证，属虚实夹杂之证，临证治以补肾填精、活血化瘀通络为主，兼疏肝解郁。患者初诊时为经后期，此期肾精足则胞脉充，精血盈则内膜生，当以滋肾阴、养阴血为要，故加枸杞子、白芍、阿胶滋阴养血之品，兼以柴胡、郁金疏肝理气以解郁结，并配合中药灌肠活血化瘀以改善子宫内膜血运；二诊时可见蛋清拉丝状白带，正值排卵期，此期阴阳转化，阴精化生阳气，当以补肾助阳、行气活血为先，加淫羊藿、肉苁蓉以增温补肾阳之力，白芍易赤芍取其行气活血之效以达促排之功；三诊为经前期，此期阳气渐长而至重阳，治以温肾助阳为主，加龟甲于阴中求阳，何首乌于血中取阳；四诊为月经期，此期重阳转阴，经血下泄，治当活血行滞以调经，故加丹参、益母草、牛膝活血调经以祛瘀生新。如此补肾活血通络序贯治疗3个月，患者症状缓解，月经量增多，子宫内膜厚度增加，血流改善，得以成功受孕。

结 语

不孕症属于妇产科的常见病、疑难病，在我国育龄女性的发生率高达25%，严重影响者女性生殖健康。自辅助生殖技术发展成熟以来，其逐渐成为治疗不孕不育的有效手段，而薄型子宫内膜却成为制约辅助生殖技术成功率的重要原因之一，严重影响女性生殖健康。杨师从中医理论出发，精研经典，结合自身丰富的临床经验，治疗本病运用中药汤剂口服与中药灌肠相结合，临证运用大补元煎加减以补肾活血通络，循月经周期阴阳变化而灵活用药，临证加减，对改善薄型子宫内膜不孕症患者的临床症状效果显著，更重要的是可促进子宫内膜的生长修复及改善血流，改善子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率，保障女性的生殖健康。