SLC12A3基因新突变致Gitelman综合征一例并文献复习

陈巧云，索丽霞，杨 玮

1 病例介绍

患者，女，20岁，因反复手麻、四肢乏力7年于2021年8月25日入院。患者7年前无明显诱因出现左手麻木，于当地医院就诊，辅助检查提示低钾血症，予补钾处理后症状好转。2018年5月突然出现发热、恶心呕吐，次日再次出现双手麻木，至医院查血钾明显偏低，具体数值不详，予补钾处理后好转。2020年3月患者晕倒1次，伴有意识不清，时间较短，由家属送至医院查血钾2.4 mmol/L，经补钾治疗后，血钾恢复至3.15 mmol/L。2021年3月始患者每月至医院监测血钾，血钾波动在3.1～3.2 mmol/L，平时富钾饮食，间断予氯化钾1 g，1次/d口服。2021年8月24日至我院就诊，查血钾3.2 mmol/L，余血钠、氯、钙、镁、磷无明显异常；甲状腺功能正常。为明确低钾血症病因将患者收治入院。患者病程中无发热，无咳嗽咳痰，无精神不振、食欲减退，无呕吐腹泻，夜眠正常。否认甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压病史。无利尿剂及化疗药物使用史。无酗酒史。否认家族中类似遗传疾病史。入院时体格检查：体温37.2 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压106/72 mmHg，神志清，发育正常，无突眼及满月脸，甲状腺正常，心、肺、腹查体无异常，肌力及肌张力正常，神经系统检查阴性。血气分析检查结果：酸碱度(测定)7.47，酸碱度(校正)7.48，标准碳酸氢根32.2 mmol/L，实际碳酸氢根32.9 mmol/L，剩余碱8.4 mmol/L，缓冲碱8.4 mmol/L。尿常规检查结果：尿比重1.013，pH 8.5。糖化血红蛋白5.5%。空腹血糖4.4 mmol/L。生化结果：血钾2.8 mmol/L，血钠139 mmol/L，血氯97 mmol/L，血钙2.65 mmol/L，血磷1.31 mmol/L，血镁0.55 mmol/L，肌酐42.24 mmol/L，肾小球滤过率正常。8月26日血钾2.9 mmol/L，尿钾19.5 mmol/24 h，尿钠60.0 mmol/24 h，尿氯60.0 mmol/24 h，尿钙1.0 mmol/24 h，尿磷2.7 mmol/24 h。8月27日血钾3.0 mmol/L，血镁0.56 mmol/L，尿钾25.94 mmol/24 h，尿钠67.2 mmol/24 h，尿氯49.0 mmol/24 h。8月28日血钾2.6 mmol/L，加强补钾后复查血钾3.2 mmol/L。肝功能、血脂、血尿酸、凝血常规、甲状腺功能、甲状旁腺激素、生长激素、性激素六项无明显异常。醛固酮卧立位试验：醛固酮(卧位)252.0 pg/ml。卧位：血管紧张素Ⅱ 51.69 pg/ml，血管紧张素Ⅰ 10.32 ng/ml，肾素活性6.022 ng/(ml·h)。醛固酮(立位)885.6 pg/ml。立位：血管紧张素Ⅱ 74.29 pg/ml，血管紧张素Ⅰ 26.58 ng/ml，肾素活性19.11 ng/(ml·h)。心电图检查正常。腹部彩超、泌尿系彩超、心脏彩超、肾动脉彩超、甲状腺彩超、肾上腺CT均未见明显异常。垂体增强MRI：垂体异常信号提示垂体微腺瘤。结合入院后检查结果提示，患者低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒，且出现高醛固酮和高肾素活性，高度怀疑Gitelman综合征(Gitelman syndrome,GS)或Bartter综合征。2021年9月2日采集患者及其父母3人外周血送至上海市韦翰斯生物医药科技有限公司，提取外周血基因组DNA后进行人类遗传代谢病基因组合高通量测序。基因检测结果：对受检者家系临床全外显子组及毗邻剪接区域进行基因变异分析，发现受检者携带SLC12A3基因上的2个杂合变异。一代及二代测序技术检测结果显示，受检者这2个变异真实可靠，分别遗传自其父母，构成复合杂合变异。患者确诊为GS。2个杂合变异，即M1:c.1010_1013del:p.D337Afs*32，M2:c.1456G>A:p.D486N，变异M1导致SLC12A3基因第337位密码子由编码天冬氨酸变为丙氨酸。变异M2导致SLC12A3基因第486位密码子由编码天冬氨酸变为天冬酰胺。参照美国医学遗传学与基因组学学会(American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG)相关指南，以上变异均为致病变异。见表1。治疗经过：住院期间给予患者静脉及口服补钾治疗，联合口服补镁，以及口服醛固酮拮抗剂螺内酯对症治疗，患者血钾达到3.2～3.3 mmol/L，血镁水平约0.69 mmol/L。出院后继续维持口服氯化钾缓释片2 g，3次/d，螺内酯20 mg，2次/d，分别于1周、1个月后门诊复诊，复查血钾维持在正常低限水平，无乏力、麻木等不适症状，目前患者仍在随访中。

表1 基因检查结果

变 异基因染色体位置(h19)ACMG变异评级合子类型亲属检测结果父亲母亲M1SLC12A3Chr16:569061356906616致病杂合未检出杂合M2SLC12A3Chr16:56914054致病杂合杂合未检出

2 讨论

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本例患者儿童期多次因手麻、肌无力就诊，一直未获确诊。手麻、乏力常见原因为电解质紊乱、贫血、甲亢、中枢神经系统疾病或周围神经系统疾病。因此本例患者完善电解质、血常规等常规检查。根据检查结果，补钾、补镁维持正常血钾水平。本例患者平时规律饮食，无呕吐、腹泻及多汗等症状，不考虑消化道、皮肤途径丢失过多或消化道摄入不足引起低钾血症。甲状腺功能、血糖未见异常，不支持甲状腺功能亢进及糖尿病酮症酸中毒引起转移性低血钾。患者24 h尿钾排泄增加，且否认利尿剂使用史，查皮质醇昼夜节律及24 h尿游离皮质醇在正常范围，无皮质醇增多症临床症状及体征。动脉血气分析提示代谢性碱中毒，不支持肾小管酸中毒。患者血压不高，但肾素高，不支持原发性醛固酮增多症。依据低血钾的诊断流程，经过排除及分析，总结出该患者出现低钾血症、低镁血症、肾性失钾、代谢性碱中毒，无高血压，且出现高醛固酮及高肾素活性等特点，提示可能为GS或Bartter综合征等罕见病。确诊此类疾病需要完善基因检测。患者及家属的基因测序结果显示，患者SLC12A3基因上有2个杂合变异，即M1及M2。因此，推测这2个杂合变异形成复合杂合子导致发病，M2为热点突变，以往有过多次报道，M1为基因新突变，在基因组聚合数据库中未见收录。

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GS是一种由Na/Cl共转运体缺陷导致的常染色体隐性遗传的远端肾小管缺陷疾病。1966年由Gitelman等首次报道，直到1996年发现致病基因为SLC12A3突变。GS是低血钾的罕见病因之一。国外有研究表明，欧洲人群的发病率约为1/40 000。据一项来自日本的研究显示，人群中GS杂合变异携带率可达3.21%。不同种族、人群的基因突变类型有明显差异。目前，已发现超过500种SLC12A3的突变位点，包括错义突变、无义突变、剪切突变、框移突变、缺失突变、插入突变等。欧洲人群中杂合子发生率约为1%。我国人群中阳性异质突变的总发生率约为3%。我国患者最常见的氨基酸突变类型是D486N和T60M，而欧洲人群则以剪接突变IVS9+1G>T最为常见。

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GS的发病机制主要为编码噻嗪类敏感性的肾远曲小管的Na/Cl共转运体的基因突变，导致远曲小管皮质部Na与Cl的重吸收障碍，一方面引起远曲小管髓质部Na重吸收增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进使得K丢失及Mg重吸收减少，出现代谢性碱中毒和低镁血症；另一方面Cl大量流出，远曲小管细胞极性增强致Ca重吸收增加，出现低尿钙。GS常见临床症状为低血钾、低血镁在全身多系统的表现，常累及骨骼肌、肾脏、胃肠道、心血管和神经系统。儿童GS患者常见就诊原因为手麻、肌无力、生长发育迟缓、手足抽搐等。有病例报告发现GS患者同时存在至少3个系统的临床症状约占70%。GS患者还可以出现蛋白尿和肾功能损害。GS在生化水平上也有显著差异，血清钾水平<2.5 mmol/L的GS患者约占34%，47%的患者血清钾水平波动在2.5～3.0 mmol/L之间，57%的患者出现典型的低血镁，20%～40%的病例中血镁水平正常，甚至有5%的患者血镁水平偏高。由于这种基因突变疾病存在生化指标的多样性，加之对GS的认识不足，给该疾病的诊断带来巨大的挑战，故SLC12A3双等位基因突变是诊断GS的“金标准”。根据对该患者及其家系SLC12A3基因突变分析得出，该患者基因突变为复合杂合突变。该家系Ⅱ代共2例成员，其中GS患者1例，表型正常成员1例(患者弟弟)，患者父母非近亲婚配，其父母各发现1个突变位点，其传递方式符合孟德尔遗传法则。常染色体隐性遗传病在杂合状态时不表现相应症状，只有当一对等位基因是隐性致病基因纯合子或复合杂合子时才发病。该患者系复合杂合子，为育龄期女性。虽GS患者预后良好，妊娠期患者胎儿GS的产前诊断目前尚未开展。该类患者临床需要密切关注，争取后代出生后早期诊断、早期干预、早期治疗，较好地控制病情。

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由于GS患者大多症状较轻，患者多不重视，治疗上也不积极。长期的低钾血症可导致远曲小管以外的肾小管损害，长期的肾小管间质病变和低灌注可累及肾小球，出现蛋白尿及肾小球硬化，可进展至慢性肾功能不全；另外，肾素-醛固酮系统的激活也可能加重肾损害和纤维化。因此，早发现、早治疗显得极为重要。结合该患者的病史特点，住院期间给予静脉及口服补钾治疗，出院后予氯化钾缓释片联合门冬氨酸钾镁片口服补钾补镁，以及口服醛固酮拮抗剂螺内酯对症治疗，出院前多次检测患者血钾水平达到3.2～3.3 mmol/L，血镁水平约0.69 mmol/L。分别于1周、1个月后门诊复诊，复查血钾维持在正常低限水平，达到GS患者血钾水平和血镁水平的治疗目标，未再出现乏力及手麻等不适症状。

综上所述，本例患者病史长达7年，最终通过基因检测明确诊断，低钾血症得到了有效的治疗，同时也发现，受检者SLC12A3基因突变的一个新的突变位点，丰富了GS的基因突变谱。典型的GS患者常伴随“五低一高”的相关症状，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。但临床中GS的临床表现也可不典型，如遇到慢性反复低钾、低镁，血钾水平难以补到正常范围，肾性失钾、代谢性碱中毒、无高血压且出现高醛固酮及高肾素活性的患者应考虑此类罕见病，建议完善基因检测，明确诊断的同时还可能发现新的致病基因，以推进GS的研究。