心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素

朱静

济南市中西医结合医院 271100

下肢深静脉血栓是由于静脉壁受损、血流滞缓、血液高凝状态等诸多因素导致静脉血液在下肢深静脉血管内凝结成血栓，该疾病临床多表现为浅静脉曲张、肢体突然肿胀、压痛等，是临床上发病率较高的疾病。心胸外科手术属于医学领域中复杂、高尖端的外科手术，具有风险性大、并发症较多的特点，其中下肢深静脉血栓是该类手术常见并发症之一。心胸外科手术诱发下肢深静脉血栓的发病机制主要为人体心胸脏器中蕴含丰富的末梢神经，且参与血容量及血压调控，行心胸手术治疗时，器械会直接损伤脏器及大血管，刺激动脉血管壁传导，促使下肢深静脉血栓形成；同时手术疼痛刺激作用于下丘脑及皮下中枢，刺激信号的传导促使胆碱能神经、内脏、肌肉小血管的条件反射，导致心率及血压下降，增加下肢深静脉血栓形成风险。研究表明，手术应激创伤使机体抗凝蛋白质含量下降，血液处于高凝状态，而术后长期卧床、下肢活动量减少，导致患者下肢深静脉血液流速减缓，血液中红细胞附着于血管壁，提高患者下肢深静脉血栓发生率，延长患者的住院时间，严重影响其治疗效果。本研究回顾性分析137例心胸外科手术患者的临床资料，探讨其发生下肢深静脉血栓现状及相关影响因素，并提出针对性护理策略。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性选取2018年1月至2020年2月在济南市中西医结合医院行心胸外科手术患者137例。男67例，女70例；年龄18～70岁，平均(49.65±5.98)岁；文化程度：初中及以下45例，高中46例，大专以上46例。纳入标准：①年龄≥18岁；②行心胸外科手术；③临床资料完整；④具有正常的认知能力；⑤意识清醒能够独立完成各项问卷调查；⑥对本研究知情且自愿参与。排除标准：①凝血功能异常；②合并其他血栓疾病；③手术/麻醉禁忌证；④合并其他严重系统疾病；⑤合并恶性肿瘤者；⑥临床资料不齐者且不配合研究者。

1.2 方法

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研究方法 采用自制一般资料调查问卷对患者进行资料收集，包括性别、年龄、血栓家族史、医保情况、家庭居住地、职业性质、手术次数、文化程度、家庭年均收入、体重指数(BMI)、吸烟习惯、激素使用、长期卧床(瘫痪)、手术时间、术后制动时间、肝素使用情况、静脉置管、饮酒习惯、合并基础疾病等。

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下肢深静脉血栓诊断标准 ①临床表现：患肢的肿胀、疼痛、组织张力增强，下肢皮肤出现青紫色，皮肤温度降低，足背部动脉搏动不见等症状。②检查诊断：经生化检测 D-二聚体异常增高，彩超可见下肢深静脉管腔不能完全闭合，且腔内回声强弱不等，栓塞的静脉内径变大；经脉冲多普勒可见血流中断或无血流，血栓段无血流频谱，血栓远端血流谱随呼吸改变。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料用表示，采用

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检验或方差分析，等级资料行秩和检验。对心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的相关因素进行多因素回归分析，

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<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓现状

心胸外科手术患者术后发生肢静脉血栓16例(11.68%)，其中左下肢深静脉血栓10例(7.30%)，右下肢深静脉血栓4例(2.92%)，左右下肢深静脉血栓2例(1.46%)。

2.2 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的单因素分析

年龄、吸烟习惯、手术时间、长期卧床(瘫痪)、术后制动时间、静脉置管、饮酒习惯、合并基础疾病是影响心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的相关因素(

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<0.05)。见表1。

表1 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的单因素分析〔(%)〕

组别例数性别男女年龄(岁)<55≥55医保情况农村医保城镇医保商业保险其他血栓发生组167(43.75)9(56.25)4(25)12(75)3(18.75)4(25)4(25)5(31.25)未发生12160(49.59)61(50.41)84(69.42)37(30.58)31(25.62)30(24.79)30(24.79)30(24.79)χ2值0.19312.1380.500P值0.66100.480组别例数BMI(kg/m2)<25≥25吸烟习惯是否血栓家族史是否激素使用是否血栓发生组166(37.5)10(62.5)12(75)4(25)8(50)8(50)11(68.75)5(31.25)未发生12161(50.41)60(49.59)45(37.19)76(62.81)62(51.24)59(48.76)54(44.63)67(55.37)χ2值0.9438.3150.0093.298P值0.3320.0040.9260.069组别例数手术时间(h)≥2<2术后制动时间(h)≥12<12长期卧床(瘫痪)是否肝素使用是否血栓发生组1612(75)4(25)11(68.75)5(31.25)13(81.25)3(18.75)7(43.75)9(56.25)未发生12153(43.8)68(56.2)48(39.67)73(60.33)47(38.84)74(61.16)75(61.98)46(38.02)χ2值5.5164.87410.3241.955P值0.0190.0270.0010.162组别例数静脉置管是否饮酒习惯是否合并基础疾病冠心病糖尿病高血压无血栓发生组1610(62.5)6(37.5)11(68.75)5(31.25)7(43.75)5(31.25)5(31.25)1(6.25)未发生12143(35.54)78(64.46)46(38.02)75(61.98)15(12.4)22(18.18)36(29.75)48(39.67)χ2值4.3315.49414.889P值0.0370.0190

2.3 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓影响

将心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓作为因变量，影响因素作为自变量进行多因素回归分析，赋值情况见表2。

表2 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的变量赋值

因变量赋值方法自变量(X)赋值方法下肢深静脉血栓是=1,否=0性别女=1,男=0年龄(岁)≥55=1,<55=0医保情况农村医保=0,城镇医保=1,商业保险=2,其他=3BMI( kg/m2)≥25=1,<25=0吸烟习惯是=1,否=0血栓家族史是=1,否=0激素使用是=1,否=1手术时间(h)≥2=1,<2=0;长期卧床(瘫痪)是=1,否=0术后制动时间(h)≥12=1,<12=0;肝素使用是=0,否=0静脉置管是=1,否=0饮酒习惯是=1,否=0合并基础疾病冠心病=3,糖尿病=2,高血压=1,无=0

2.4 心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生的多因素回归分析

年龄、长期卧床(瘫痪)、合并基础疾病均为心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生的独立危险因素(

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<0.05)。见表3。

表3 心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生的多因素回归分析

因素β值SE值W值P值OR值95%CI年龄0.9430.8754.8140.0071.4431.218～3.376长期卧床(瘫痪)1.0690.9425.2360.0031.8171.569～5.665合并基础疾病2.2561.3146.5430.0012.7563.156～6.637

3 讨论

3.1 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓现状

下肢深静脉血栓是心胸外科患者的常见并发症，其发病原因为下肢深静脉血流速度减慢促使血液凝集，导致血液回流受障碍，深静脉血管严重阻塞形成血栓。有关研究表明，下肢深静脉血栓具有发病率高、起病危急、预后差等特点，急性阶段未及时给予处理会造成血栓脱落，增加肺、脑等脏器栓塞致亡风险，严重危害患者生命健康。本研究调查结果发现，心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生率相对较高，左下肢深静脉血栓发生率高于右下肢深静脉血栓发生率。分析原因可能为心胸外科手术涉及重要脏器，手术复杂性及侵袭性会增加术后血栓发生风险，下肢血流速度较上肢血流速慢，因此下肢深静脉血栓发生率相对较高；下肢的左髂静脉后方被腰椎挤压，且其上方受右髂总动脉压迫，导致左下肢血流速度相对缓慢，因此左下肢深静脉血栓发生率较高于右下肢。有关研究表明，下肢深静脉血栓可从心性蔓延至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉诱发肾功能衰竭，严重威胁患者的生命安全。故准确了解心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生现状，分析其相关影响因素，并给予针对性预防措施是提升患者术后康复效果的关键。

3.2 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素分析

目前外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的发病机制尚不明确，可能与患者血流动力学变化、手术创伤、合并基础疾病、卧床制动等因素有关。本研究显示，年龄、长期卧床(瘫痪)、合并基础疾病均为心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生的独立危险因素，此结果与既往文献研究结果相符。本研究显示，年龄是心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，年龄>55岁的患者下肢深静脉血栓发生率显著高于年龄<55岁的患者。有关研究表明，下肢深静脉血栓发生率随患者年龄增加而升高，59%静脉血栓的患者年龄大于40岁，40岁后每增长10岁，发生静脉血栓的风险增加1倍，与本研究结果类似。分析原因可能为老年人患者的血管脆，且内膜粗糙更容易受损，活性氧作用使内膜受损程度加大，刺激血小板产生大量促凝物质，同时老年患者容易罹患诸多肿瘤、冠心病等基础疾病，抗凝系统活性下降，易使血液处于高凝状态，血液循环流速减缓，增加下肢深静脉血栓形成危险。本研究显示，长期卧床(瘫痪)是心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，长期卧床(瘫痪)的患者下肢深静脉血栓发生率显著高于不长期卧床的患者。分析原因可能为长期卧床患者几乎长期处于制动状态，活动量显著降低，促使下肢深静脉血流循环及流速减慢，血液动力学发生变化，使血流处于低流率状态及血液黏稠度增加，且瘫痪患者的下肢肌肉收缩能力下降，对深静脉的挤压力减少，导致静脉血液回流受到严重阻碍，造成血液处于淤滞或高凝状态，进而形成下肢深静脉血栓。本研究显示中，合并基础疾病是心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，罹患冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病的患者发生下肢深静脉血栓风险显著高于无合并基础疾病的患者。分析原因可能为冠心病即为动脉粥样硬化疾病，该疾病的凝血功能失衡，使凝血系统的活化、血小板及纤维蛋白增加，凝血因子增多，抗凝物质量下降，促使血液处于高凝状态，增加血栓形成概率；糖尿病患者的血管壁内皮细胞受损、糖脂代谢紊乱、血液黏稠度上升等诸多因素，导致血栓形成危险性增强；同时该疾病的胰岛素、高血糖等代谢紊乱，导致患者的血小板、凝血功能、纤溶系统及内皮细胞功能异常，进而增加下肢深静脉血栓发生率。高血压会使周围血管阻力持续上升，血流速度下降，同时长时间高压可损害脏器及血管内壁，进而出现血凝因子、纤维蛋白量上升，使血液处于高凝状态形成血栓。

3.3 心胸外科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的预防措施

通过对心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓现状进行调查及危险因素分析，临床上需要实施有效的预防措施降低下肢深静脉血栓发生率。具体解决措施如下。

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增强预防意识 ①护士预防意识，主任医师定期以PPT、多媒体等形式为护士开展下肢深静脉血栓预防专题讲座，主要内容为医疗事件法律法规、血栓危害、血栓征兆识别、血栓症状识别、预防意义及措施等，时间30～35 min/次，1次/个月。②患者预防意识，患者入院后，责任护士主动与其沟通，获取其疾病史、手术史、年龄等基本资料，综合评估患者的血栓风险程度，并告知患者及家属血栓发生风险。为患者发放健康宣教手册，利用护理时间一对一为患者讲解、答疑宣教，重点分析血栓危害、血栓征兆识别及处理，吸烟喝酒危害，早期活动指导等相关知识。

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保护血管通路 静脉输液穿刺时，由穿刺成功率高的护士选取合适血管进行穿刺，确保一次性穿刺成功，降低反复穿刺损伤血管，避免在同一部位多次穿刺，且杜绝股静脉穿刺，密切观察患者穿刺部位情况，做好留置针及血管保护措施，依据患者穿刺部位情况及时更换留置针。

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药物预防 术后密切监视患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征情况，责任护士使用抗凝肝素前1 h，测定凝血时间，依据凝血时间给予相应肝素剂量。低分子肝素使用后，注意观察有无出血情况(意识障碍、头痛、呕吐等异常)，有出血征兆及时报告主治医师处理。

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早期康复活动 患者的患肢抬高15°～35°，指导家属定期帮助患者变换体位，1次/1.5 h。待患者麻醉清醒1 h后，指导家属为其按摩，由小腿逐步向上按摩，揉捏下肢肌肉，左右肢体交替按摩，10～15 min/次，5～6次/d；术后5 h后，帮助其进行踝关节、膝关节屈伸、外展、足背屈伸等下肢被动活动，10～15 min/次，3～4次/d；术后2～7 d，指导家属帮助患者行股四头肌、踝关节、膝关节等下肢主动被运动，10～15 min/次，3～4次/d；术后8 d后，患者家属继续协助患者进行主动、被动等活动，10～15 min/次，1～2次/d，强度以患者耐受为宜。

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加强患者高危因素管理 对合并高血压、冠心病、高血脂、糖尿病的患者，医护人员应加强合并疾病控制措施，高血脂患者遵医嘱给予口服调脂药控制血脂，严格控制脂肪摄入量及锻炼，对糖尿病患者采用,降糖药或胰岛素治疗，加强膳食营养及锻炼等措施；密切监视患者的血压、血脂、血糖等控制情况，针对吸烟喝酒的患者，耐心为其分析烟酒对血栓形成的影响，告知患者戒烟酒并嘱咐家属监督。

综上所述，年龄、合并基础疾病、长期卧床(瘫痪)均为心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生的独立危险因素，临床应对独立危险因素采取针对性的护理措施，降低心胸外科手术患者术后下肢深静脉血栓发生风险。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突