PEI联合房角分离术及房角切开术治疗中晚期PACG疗效及安全性评估

宋云河 张英哲 林凤彬 聂昕 施继光 陈太峰 梁小红 王贞玉 魏孟欢 陈姝宇 张秀兰

1中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广东省眼科视觉科学重点实验室 广东省眼部疾病临床研究中心，广州 510060；2重庆市人民医院眼科，重庆 400014；3恩施慧宜眼科医院，恩施 445000；4平顶山市第一人民医院眼科，平顶山 467000

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)在亚洲地区患病率和致盲率高，PACG在中国的患病数量约占全球闭角型青光眼病例总数的50%。手术是PACG的一线治疗方法，中晚期PACG的首选手术方案是小梁切除术或“青白联合”手术，即超声乳化白内障摘出人工晶状体植入术(phacoemulsification cataract extraction combined with intraocular lens implantation，PEI)联合小梁切除术。然而，小梁切除术并发症较多，如创口较大、浅前房、恶性青光眼、持续性低眼压以及滤过泡相关并发症，此外小梁切除术术后需要精细护理，也存在医师学习曲线长等问题。目前研究表明，PEI联合或不联合房角分离术(goniosynechialysis，GSL)在PACG的治疗中均能有效降低眼压，减少降眼压药物使用种类或频率。然而，一项多中心随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)表明PEI手术治疗PACG后1年的完全成功率仅为52.5%，PEI+GSL为57.9%，无法证明PEI+GSL的降眼压效果明显优于单独PEI手术。一项Meta分析也显示，PEI+GSL与单独PEI治疗PACG手术前后眼压和药物使用次数变化无明显差异。中晚期PACG的手术成功率低于早期PACG，提示单独PEI或PEI+GSL用于治疗中晚期PACG的疗效欠佳。微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)在临床上广泛用于开角型青光眼的治疗并已取得较好的疗效，近年来其对PACG的治疗效果也引起关注。国内目前常用于PACG治疗的MIGS手术为各种形式的房角切开术(goniotomy，GT)，国际上已有多项研究证实了其较好的治疗效果，且因其并发症较少、微创、恢复快、能有效降低眼压及操作较简单等优点而突显了其临床应用价值。但目前国内尚缺乏有关PEI+GSL+GT治疗中晚期PACG有效性和安全性的研究证据。本研究拟评估PEI+GSL+GT治疗中晚期PACG患者的有效性和安全性，以期为PACG的临床治疗方法选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察性研究方法，于2020年8月至2021年6月在中山大学中山眼科中心纳入确诊为中晚期PACG患者50例50眼，其中男24例，女26例；年龄40.4～86.0岁，平均(62.7±9.5)岁；随访6～19个月，平均7.5(6，10)个月。50眼中右眼24眼，左眼26眼；中期(进展期)PACG 15眼，晚期PACG 35眼，分别占30%和70%；原发性急性闭角型青光眼(慢性期、绝对期)12眼，原发性慢性闭角型青光眼(中期、晚期)38眼，分别占24%和76%；术眼平均前房深度为(2.18±0.48)mm，眼轴长度为(22.8±0.9)mm，角膜内皮细胞计数为(2 572.8±399.6)个/mm，杯盘比为0.9(0.7，1.0)，视野平均缺损(mean deviation，MD)为-20.60(-29.14，-7.24)dB，视野模式偏差为5.75(2.27，10.38)dB。中晚期PACG诊断标准：房角镜下周边虹膜前粘连形成，覆盖小梁网范围>180°，且覆盖鼻侧或下方；无论是否使用降眼压药物，眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；具有明显的青光眼性视神经病变(杯盘比≥0.7，或双眼杯盘比差值>0.2，或颞上、颞下方盘沿宽度<0.1个视盘垂直径)；Humphrey视野计检查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)诊断的青光眼性视野缺损，如鼻侧阶梯、弓形缺损和旁中心暗点等，且MD≤-12 dB。纳入标准：(1)年龄40～80岁，性别不限；(2)符合中晚期PACG诊断标准；(3)存在明显白内障，且裸眼视力低于0.63(ETDRS视力表)，或经医师评估需要进行晶状体摘出者；(4)患者依从性好，同意按照研究计划进行随访，随访时间≥6个月。排除标准：(1)有眼内手术史或眼部外伤史(激光虹膜切开或激光虹膜成形术除外)；(2)合并其他类型的青光眼，如原发性开角型青光眼、各种类型继发性青光眼(继发性闭角型青光眼、皮质类固醇性青光眼、房角后退继发性青光眼、新生血管性青光眼、炎症继发性青光眼、真性小眼球和假性剥脱综合征等)；(3)长期局部或全身使用糖皮质激素或合并严重全身系统性疾病；(4)受试眼的对侧眼矫正视力低于0.01；(5)孕妇或哺乳期妇女。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经中山大学中山眼科中心伦理委员会审核批准(批文号：2021KYPJ177)，并在其监督下开展。患者均了解本研究目的和方法并自愿签署受试者知情同意书。

1.2 方法

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眼科检查 患者入组前均详细采集全身情况、病史及用药情况，并接受完整的眼科专科检查。采用裂隙灯显微镜(BQ-900，瑞士Haag-Streit公司)检查眼部情况；采用单面前房角镜(美国Ocular公司)检查房角开放程度；采用Goldmann压平眼压计(AT900，瑞士Haag-Streit公司)测定眼压；采用ETDRS视力表(美国Precision Vision公司)测定最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，并转换为LogMAR视力；采用IOLMaster 700(德国Carl Zeiss公司)测量眼球生物学参数，包括前房深度、眼轴长度；采用Humphrey视野计(Mark Ⅲ，德国Carl Zeiss公司)检查视野。

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手术方法 所有手术均由同一位有经验的医生完成。采用全身麻醉或表面麻醉，麻醉方式由术前评估决定。一般PEI、GSL和GT选择同一手术切口，GSL与GT操作部位相同。(1)PEI 麻醉后常规行PEI，主切口选择上方或颞侧宽度为1.8～3.2 mm透明角膜切口，与主切口呈90°方向做透明角膜辅助切口。(2)GSL+GT 完成PEI后，向前房内注入黏弹剂；GSL和GT部位根据术者情况，可选择鼻侧或下方操作(包括鼻下或颞下方)；如行鼻侧房角操作，采取患者颞侧为手术位，调整患者头位向鼻侧倾斜35°～40°，调整手术显微镜向术者方向倾斜30°～40°，角膜表面涂布黏弹剂，以便在房角镜下能清晰直视房角结构；在房角镜辅助下，用大劈核钩从主切口进入对侧房角并开始轻压虹膜根部，分离粘连房角达120°，使下2/3功能小梁网及巩膜嵴可见，完成GSL；房角切开刀经主切口进入前房内，将头端插入小梁网并进入Schlemm管，在房角镜辅助下切开Schlemm管内壁达120°，完成GT。冲洗抽吸前房内黏弹剂及可能的前房出血，水密角膜切口，平衡盐溶液形成前房；术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏、质量分数1%毛果芸香碱眼膏(可选择)、氯化钠眼膏(可选择)，包扎术眼(视频1)。

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术后处理 术后局部用质量分数1%醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，每晚睡前用妥布霉素地塞米松眼膏点眼，均连续用药7 d。7 d后换用非甾体类抗炎滴眼液连续点眼21 d，采用1%毛果芸香碱滴眼液连续点眼28 d。如果术后局部用药期间患者眼压升高则停用糖皮质激素类药物，经再次评估并换用非甾体类抗炎药物。

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术后随访及评估指标 术后1 d、7 d及1、3、6、12个月进行术后评估，采集末次随访数据纳入分析。主要评估指标为末次随访与术前的眼压、视力、不同种类抗青光眼药物应用眼数比较，记录并发症、再次手术的情况等。参照文献[15]的标准评估手术成功率。手术完全成功定义为不使用任何抗青光眼药物下眼压稳定在5～18 mmHg且眼压较基线下降幅度>20%，无手术并发症，无需接受额外的抗青光眼手术，无光感丢失。手术条件成功定义为使用或不使用抗青光眼药物下达到上述指标。

1.3 统计学方法

采用Stata 16.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用Shapira-Wilk检验进行正态性检验，正态分布的数据资料以表示，术前与术后末次随访时眼压及BCVA的差异比较采用配对

t

检验；非正态分布的计量资料以

M

(

Q

，

Q

)表示。采用双尾检验法，

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术眼手术前后眼压及BCVA变化

所有术眼均顺利完成PEI、GSL和120° GT。术眼术后末次随访平均眼压较术前明显降低，手术前后比较差异有统计学意义(

t

=12.260，

P

<0.001)。与术前比较，术眼术后眼压平均降低13.80(9.10，19.40)mmHg，降幅为51.1%(38.6%，67.1%)。术眼术后末次随访BCVA较术前无明显变化，手术前后BCVA比较差异无统计学意义(

t

=-0.560，

P

=0.580)(表1)。

表1 术眼手术前后眼压及BCVA比较(x±s)Table 1 Comparison of intraocular pressure and BCVAbetween before and after surgery (x±s)时间眼数眼压(mmHg)BCVA(LogMAR)术前5028.81±7.810.92±0.11术后5013.41±4.100.88±0.10t值12.260-0.560P值<0.0010.580 注:(配对t检验) BCVA:最佳矫正视力 1 mmHg=0.133 kPa Note:(Paired t-test) BCVA:best corrected visual acuity 1 mmHg=0.133 kPa

表2 手术前后采用不同数量抗青光眼药物眼数分布(n,%)Table 2 Number of eyes with different number of anti-glaucomamedications before and after operation (n,%)时间眼数使用不同数量抗青光眼药物眼数012345术前506(12)11(22)9(18)16(32)6(12)2(4)术后5040(80)0(0)5(10)5(10)0(0)0(0)

2.2 术眼手术前后局部抗青光眼药物用量及眼数分布变化

术眼术前平均局部使用降眼压药物2(1，3)种，术后为0(0，0)种。手术前后使用不同数量抗青光眼药物的眼数分布见表2。

2.3 手术时间及手术成功率

所有术眼手术平均持续时间为(19.1±4.2)min。手术完全成功率为80%(40/50)，条件成功率为94%(47/50)。

2.4 手术并发症发生情况

术眼术后的主要并发症为前房积血、一过性眼压升高和角膜水肿，发生率分别为14%(7/50)、14%(7/50)和6%(3/50)，以上并发症经对症处理后均治愈，未见威胁视力的并发症发生，无需二次手术者。

3 讨论

本研究首次在国内报道了PEI+GSL+GT治疗中晚期PACG的临床效果，结果显示其总有效率达到94%以上，未见严重并发症发生，表明PEI+GSL+GT是一种安全、有效的手术方式。

MIGS的开展为PACG的治疗带来了革命性的进步，尤其是国际上对联合PEI+GSL的各种类型的GT疗效的研究报道，突显了其良好的临床应用价值。目前，已有Kahook Dual Blade(KDB)、Tanito Microhook(TMH)、显微玻璃体视网膜刀、房角镜及微导管辅助的360°小梁切开术(GATT)等各种GT的效果在闭角型青光眼中得到验证。Dorairaj等进行的回顾性系列研究分析了PACG患者24例42眼接受KDB辅助下的PEI+GSL+GT，术后第6、12和24个月的平均眼压分别为12.8、13.3和13.5 mmHg，所有患眼眼压均降低20%，术后24个月，69.0%的眼无需继续使用降眼压药物。Tanito等对接受GT(联合或不联合PEI)的71眼PACG(包括1例混合性青光眼)的手术效果进行回顾性分析，术眼平均眼压从20.2 mmHg降至13.9 mmHg，降幅为31%；平均抗青光眼药物使用数量从2.8种降至2.5种；最常见的并发症为前房积血；平均随访1年，64%的患者达到眼压≤15 mmHg且眼压降低幅度达到≥20%的目标。Dorairaj等的研究报道了接受KDB辅助PEI+GSL+GT的早期(占7.1%)、中期(占31%)和晚期(占61.9%)PACG患者共42眼的疗效，术后12个月的平均眼压从基线的(25.5±0.7)mmHg降至(13.3±0.7)mmHg，降低了12.3 mmHg，降幅为47.2%；术后24个月降幅为47.1%。中国仅有1项回顾性研究报道了16例早期、中期和晚期PACG患者接受PEI+GSL联合小梁消融术的结果，平均眼压从术前的(33.4±12.4)mmHg降至术后6个月的(13.3±1.8)mmHg，用药种类显著减少。本研究结果与上述研究接近，本研究中的患者均为中晚期PACG，为MIGS手术在中晚期PACG中的应用提供了依据。

从PACG发病机制的角度进行分析，PEI+GSL+GT用于中晚期PACG的治疗有一定的优势和可行性。PEI有利于解除瞳孔阻滞并且加深前房，有利于房水排出，降低周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechia，PAS)的发生风险；GSL用于PAS的机械性分离，重新开放房角；GT可切开或去除发生病变的小梁网，以减少房水流入Schlemm管的阻力，有效降低眼压，提高患者的生活质量。Shokoohi-Rad等研究结果证实，对于PACG的治疗，PEI+GSL+GT较PEI+GSL更为有效。

PEI+GSL+GT联合手术的并发症较传统小梁切除术显著减少。传统小梁切除术的并发症包括恶性青光眼、前房积血、持续性低眼压以及威胁视力的滤过泡相关并发症，均可以造成进一步的视力损害，或导致手术失败。本研究结果显示，PEI+GSL+GT并发症很少，以前房积血常见，其发生率为14%，可自行吸收；其余并发症均与白内障手术相关，经对症治疗后均可以消退。本研究中手术并发症发生率与既往研究报道相似。以上结果表明，PEI+GSL+GT手术方式在安全性方面远胜于传统小梁切除手术。值得关注的是，本研究部分术眼术后发生一过性高眼压，考虑可能与糖皮质激素滴眼液的局部应用有关，诱发皮质类固醇性青光眼，停药后眼压均下降。皮质类固醇性青光眼的发生可能与糖皮质激素受体主要分布在人类小梁网细胞中以及Schlemm管内壁，糖皮质激素通过改变小梁网功能、细胞外基质代谢而引起房水流出通道阻力增加，进而引起眼压升高等机制有关。有文献报道，不同类型的糖皮质激素引起眼压升高的时间不同，泼尼松龙滴眼液引起眼压升高的时间在用药后2.5～12周。但是，本研究中皮质类固醇性青光眼和一过性高眼压发生率低，且一过性高眼压均在术后约7 d时消退，其原因在于本研究事先设定了严谨的用药方案，术眼术后7 d将局部用药改为非甾体类抗炎药物，也提示糖皮质激素药物的及时撤换是减少术后一过性高眼压的主要措施。

本研究首次在国内将微创GT引入中晚期PACG的治疗，有望改变传统手术创伤大、并发症多等困境。其次，本研究创新性地使用大劈核钩进行GSL，减少了手术中对虹膜的机械性损伤，减少相关并发症的发生。另外，本研究简化了术后用药，由于手术操作简单，术后前房炎症反应减轻，并及时撤换类固醇滴眼液，达到良好效果。

本研究亦存在一些局限性。首先，本研究为系列病例资料的前瞻性观察性分析，有待设计良好的RCT证据验证本研究结果；目前PEI+GSL+GT与PEI+小梁切除术治疗PACG的RCT正在进行(Clinicaltrials.gov;NCT04878458)，将为MIGS手术在中晚期PACG治疗中的应用提供高质量、高级别的循证医学证据。其次，本研究随访时间较短，样本量较小，需要进行大样本、长时间观察以评估其远期疗效。

本研究对PEI+GSL+GT治疗中晚期PACG的临床价值进行了观察和评价，证实在平均7.5个月的随访中该治疗方法是安全、有效的，可为MIGS在PACG治疗中的应用提供新的思路。

利益冲突

所有作者均声明不存在任何利益冲突

作者贡献声明

张秀兰：参与研究选题、研究设计、研究实施、数据收集整理和分析、论文智力性内容修改和定稿；宋云河：参与研究资料整理、数据收集及分析、论文撰写及修改；林凤彬、张英哲、梁小红、魏孟欢、陈姝宇：参与患者随访、研究指标测量、数据整理和分析、论文修改；聂昕、施继光、陈太峰：进修医师，参与患者观察、研究数据提取整理；王贞玉：参与研究数据提取和统计学分析、论文修改