Schlemm管手术是否适用于原发性闭角型青光眼的治疗

唐莉 原慧萍 唐广贤 范肃洁 卢岚 周民稳 谢琳 聂昕 张秀兰

1四川大学华西医院眼科，成都 610041；2哈尔滨医科大学附属第二医院眼科，哈尔滨 150086；3石家庄第一眼科医院眼科，石家庄 050000；4邯郸市眼科医院，邯郸 056001；5福建医科大学附属协和医院眼科，福州 350001；6上海市第一人民医院眼科，上海 200080；7重庆医科大学附属第三医院眼科，重庆 401120；8重庆市人民医院眼科，重庆 400014；9中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室，广州 510060

原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是我国青光眼患者中的常见类型，其患病率及致盲率均较高。PACG导致瞳孔阻滞、前房角关闭、Schlemm管等房水排出组织结构异常，致房水引流受阻，造成病理性眼压升高，进而引起不可逆性视功能损害。长期以来，中晚期PACG的治疗主要是手术疗法，主要手术方式包括小梁切除术和传统的青白联合术式，即超声乳化白内障摘出+人工晶状体植入术(phacoemulsification cataract extraction combined with intraocular lens implantation，PEI)+小梁切除术。小梁切除术是传统的抗青光眼手术方法，术中制作新的房水滤过通道以达到房水引流的目的，从而降低眼压。然而，长期的临床实践发现小梁切除术并非完美的治疗方法，原因是：(1)术中和术后并发症较多，如浅前房、前房积血、持续性低眼压、角膜内皮失代偿、眼内炎以及滤过泡相关并发症等；(2)手术操作创伤大，需要在眼球壁上开窗，损伤结膜和巩膜组织，伤口恢复时间长；(3)手术时间长，传统的青白联合术手术时长为40～50 min；(4)医师学习曲线长；(5)术后需要精细护理以避免滤过泡瘢痕化等。

近年来，国际上的一些临床试验表明，单纯PEI或PEI联合房角分离术(goniosynechialysis，GSL)用于PACG能有效降低眼压并减少或避免术后降眼压药物的使用，但也有研究结果显示单纯PEI与PEI+GSL治疗PACG的效果无明显差异；还有研究显示，GSL治疗中晚期PACG疗效不足，须进一步增加其他措施进行补充治疗。

微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgeries，MIGS)的开展使青光眼的治疗效果取得了突破性进展，尤其是Schlemm管手术。Schlemm管手术包括Schlemm管扩张术、Schlemm管成形术和切开术，这类手术操作简单、并发症少、微创、术后组织恢复快并能有效降低眼压。长期以来MIGS在原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)治疗的应用中已被证实是安全、有效的。然而，基于POAG与PACG之间发病机制的不同，这类手术是否适用于PACG的治疗仍存在一定争议。本文依据国际上和我国多个眼科机构共同进行的相关临床研究结果对Schlemm管手术治疗PACG的可行性、治疗效果及其机制进行分析和评价。

1 PACG与POAG均存在小梁网和Schlemm管房水流出障碍的病理机制

PACG主要包括原发性急性和慢性闭角型青光眼。对PACG手术中获得的小梁组织标本进行组织病理学检查发现，原发性急性闭角型青光眼小梁内皮细胞水肿，小梁网组织中有色素沉积，个别标本组织切片中可见局灶性组织坏死。原发性慢性闭角型青光眼的早期小梁网组织切片可见小梁组织纤维化改变，导致小梁网网隙变窄或消失，小梁内皮细胞数量减少，部分内皮细胞的细胞质中含有色素颗粒；中晚期可见大部分小梁组织发生纤维化变性，可见色素沉积和网隙结构消失、Schlemm管腔狭窄或闭塞、虹膜萎缩或变性。原发性慢性闭角型青光眼早期小梁组织的损害多局限在与周边虹膜粘连的区域，且随着小梁组织与周边虹膜粘连范围的扩大，小梁组织和Schlemm管的病变程度逐渐加重，小梁网组织改变的范围也更加广泛。

PACG发病的起始因素为进行性周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechiae，PAS)，导致患眼前房角关闭，房水排出受阻，眼压升高，而小梁网和Schlemm管的病理改变可进一步加重房水流出障碍。这些研究结果为Schlemm管手术治疗PACG提供了一定的理论基础。

2 PEI+/-GSL对PACG治疗的优缺点

PEI+/-GSL对早期PACG有较好的疗效，PEI有利于解除瞳孔阻滞、房角狭窄或阻塞，改善浅前房及房水引流不畅状态，降低眼压，但对于中晚期PACG患者效果仍显不足。GSL可有效解除房角粘连，如果房角分离后显露的小梁功能完好，小梁网的房水后引流通路结构保持完整，PEI+GSL就能取得成功。多项研究亦证实，单独PEI或PEI+GSL均能有效降低PACG患者的眼压，减少降眼压药物的使用数量。然而，一项国际多中心随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)却得出不同的结论，该研究将78例PACG患者随机分为2个组，分别接受单独PEI和PEI+GSL疗法，术后1年发现PEI组和PEI+GSL组手术完全成功率分别仅为52.5%和57.9%，2个组间比较差异无统计学意义，无法证明PEI+GSL治疗PACG的降眼压作用优于单独PEI。另一项研究对PEI+GSL与单独PEI治疗原发性青光眼的RCT文献进行Meta分析，共纳入8篇文献，结果显示2个组术眼眼压和降眼压药物应用次数变化差异均无统计学意义。还有研究发现，原发性慢性闭角型青光眼行PEI+GSL的成功率低于原发性急性闭角型青光眼，中晚期PACG的手术成功率低于早期PACG。这些研究提示早期PACG患者接受PEI+GSL疗法可明显获益，而中晚期PACG仅采用PEI或单独GSL疗效均显不足。因此，PACG患者经PEI或单独GSL治疗房角虽然重新开放，仍无法解决房角引流功能障碍，而联合Schlemm管手术则有望通过去除功能丧失的小梁网，打开Schlemm管以增强房水流出能力，进一步减少房水流出阻力，达到降低眼压、治疗PACG的目的。

3 PEI+GSL联合MIGS对PACG的降眼压效果

MIGS可通过多个渠道解决Schlemm管和小梁网房水引流功能障碍的问题，如Schlemm管扩张术可通过黏弹剂扩张狭窄、塌陷的Schlemm管和疝入Schlemm管的集液管；Schlemm管成形术可通过缝线的张力维持Schlemm管开放，而房角切开术(goniotomy，GT)可通过去除功能丧失的小梁网组织，增强Schlemm管的房水流出能力。Schlemm管可以部分性切开，如120°或240°切开，也可以全周切开，即360°切开。增加Schlemm管切开术联合PEI+/-GSL术则有望解除PACG患者小梁组织及其Schlemm管的房水阻力，有效降低眼压。

3.1 PEI+GSL联合部分GT治疗PACG

已有多项研究证实PEI+GSL联合GT治疗PACG是安全、有效的。Tanito等回顾性分析了560例采用谷户钩(Tanito microhook，TMH)行PEI+GSL+GT治疗各类青光眼的疗效，其中包括71例PACG患者，最长随访36个月，结果显示PACG患者术后眼压降低了31%，联合应用降眼压药物后约2/3的患眼在末次随访中眼压控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，术中并发症的发生率仅约为4%(24/560)，其中虹膜脱垂者占3%(15/560)，因房角出血无法完成Schlemm管切开的比例<1%(1/560)，术后前房积血者占30%(172/560)，短期内可自行吸收，一过性眼压升高者占6%(34/560)。

一项前瞻性系列病例观察研究纳入11例PACG患者，采用双刃小梁网切除器KDB(Kahook Dual Blade)行PEI+GSL+GT，结果显示术后24个月眼压降低了约30%，使用降眼压药物数量减少了50%以上，术后6眼出现短暂性前房积血，占12.5%，均自行消退，1眼在术后第1天由于黏弹剂残留出现眼压升高，占2.1%，未出现二次手术者。另一项回顾性研究对24例接受KDB辅助PEI+GSL+GT的PACG患者42眼进行分析，包括中期PACG 13眼和晚期PACG 26眼，术后第24个月95.2%的患眼眼压≤18 mmHg，所有患眼眼压均降低20%，69.0%的患眼无需继续使用降眼压药物，在24个月的随访中未见需要二次手术者。该团队也曾报道了这些患者随访6个月和12个月的研究结果，与随访24个月的结果一致，表明该手术疗法对PACG和白内障患者疗效显著。

目前认为PACG患眼接受GSL和GT术后因容易再发生PAS而导致眼压失控，且行滤过手术发生浅前房和恶性青光眼的概率较高。Gupta等观察了用显微玻璃体视网膜刀辅助PEI+GSL+GT治疗PACG的有效性和安全性，研究纳入的患者中69.6%为晚期青光眼，术后眼压从(21.4±6.6)mmHg降至(14.2±3.7)mmHg，所用降眼压药物的数量平均减少了66.6%。Greenwood等的研究也表明，PEI+GSL+GT可明显降低中晚期PACG患者的眼压并减少降眼压药物的使用种类和数量，最常见的并发症是前房积血和一过性眼压升高，发生率分别为28%和6.5%，但大多数无需手术干预，因此认为PEI+GSL+GT对中晚期PACG有较好的疗效和安全性。最近一项前瞻性随机临床试验将鼻侧象限无PAS、既往无眼内手术史的61例PACG患者63眼分为PEI+GSL+GT组和PEI+GSL组，2个组患眼术后眼压分别降低了6.9 mmHg和4.6 mmHg，组间比较差异有统计学意义，证实与PEI+GSL比较，PEI+GSL+GT的降眼压效果更明显。

3.2 PEI+GSL联合小梁消融术治疗PACG

Wang等采用系列病例观察研究方法对PEI+GSL联合小梁消融术治疗PACG的疗效和安全性进行临床评估，共纳入房角闭合大于180°且初始眼压大于21 mmHg的患者22眼，并进行了12个月的随访，手术成功率为88.9%，术中主要并发症为前房积血，均可自行吸收。随访中仅2眼在切除的小梁网组织部位再次出现PAS，接受周边氩激光虹膜成形术后症状消失。该研究提示PEI+GSL联合技术对PACG患者，尤其是有长期和广泛房角前粘连的患者是有效且安全的。

3.3 PEI+GSL联合小梁微型旁路支架植入术治疗PACG

Chen等报道了一项前瞻性、单盲RCT结果，该研究将轻/中度PACG伴有白内障的患者随机分为单纯PEI组和PEI联合小梁微型旁路支架(iStent)植入组(PEI-iStent组)，结果显示PEI组和PEI-iStent组的手术完全成功率分别为43.8%和87.5%，PEI-iStent组术后前房积血发生率仅为6%(1/16)，各并发症的发生率与单纯PEI组无明显差异。与单纯PEI比较，PEI联合iStent植入术的降眼压效果更明显；与PEI联合小梁切除术相比，PEI联合iStent植入术引起威胁视力的并发症更少。

4 Schlemm管手术治疗PACG的前景

目前，Schlemm管手术治疗PACG的手术方式主要集中在PEI+GSL+GT，这种联合手术主要靶向PACG眼压升高的各种病理机制，即重新开放粘连或狭窄的前房角、去除功能失调的小梁网、切开Schlemm管内壁，使得房水直接进入Schlemm管，以恢复房水的生理流出途径，达到降低眼压的目的。此外，这种手术方法不存在传统滤过手术中滤过泡相关的并发症，同时还可以通过白内障手术改善视觉功能，提高患者的生活质量。对患者而言，微创手术具有并发症少、术后护理过程简单、大多数相关手术治疗费用较低等优点。对术者而言，微创手术操作步骤简单，手术用时短，学习曲线较短，有白内障手术和术中房角镜使用经验的青光眼医生更有利于掌握该手术。

与GT用于POAG治疗一样，PEI+GSL+GT治疗PACG也有发生前房积血、一过性高眼压和房角再次粘连等并发症以及白内障手术相关并发症的可能，这就要求手术医师合理选择适应证，并熟练掌握手术技巧。PEI+GSL+GT治疗PACG的适应证为中晚期PACG，包括房角关闭超过180°的中晚期原发性慢性闭角型青光眼及慢性期原发性急性闭角型青光眼。术后房角再次粘连的发生率是否高于POAG行相同手术者，仍有待进一步研究。

5 Schlemm管手术独立用于治疗PACG的机遇和挑战并存

综上对PACG发病机制及国际上关于Schlemm管手术治疗PACG的临床研究结果所述，我们认为，首先，Schlemm管手术用于PACG治疗有一定的理论基础。小梁网和Schlemm管功能障碍是PACG和POAG共同存在的病理机制，基于Schlemm管手术用于POAG治疗的证据，可为选择Schlemm管手术疗法提供理论依据。其次，PEI开放了前房狭窄的空间，解除了患眼的浅前房状态；GSL分离了PAS，可暴露出小梁网组织。然而，PACG患者虽房角重新开放，仍无法解决房角功能障碍的问题，国际上的多中心RCT也证实，PEI+GSL不足以完全解决PACG患者的房角功能障碍问题。因此，联合Schlemm管手术有望解决其小梁网以及Schlemm管房水阻力的问题。第三，PEI+GSL联合MIGS对PACG的降眼压效果更佳，如Schlemm管切开术通过去除功能丧失的小梁网增强Schlemm管的房水流出，能更好地降低PACG患者的眼压，保护患者的视功能，提高患者生活质量。多个回顾性研究均证实了各类MIGS联合PEI+/-GSL在PACG的治疗中取得的良好降眼压效果，提示MIGS治疗PACG有很好的前景。

目前用于PACG的Schlemm管手术疗效的报道主要来源于回顾性研究，缺乏高质量、高等级循证证据的RCT研究。由中山大学中山眼科中心张秀兰教授主持的、正在进行的2项多中心RCT，1项是针对合并白内障的中晚期PACG，对比PEI+GSL+GT和PEI+小梁切除术的有效性和安全性(ClinicalTrials.gov注册号：NCT04878458)；另1项是针对没有白内障手术指征或晶状体透明的中晚期PACG，对比周边虹膜切除术+GSL+GT和小梁切除术的有效性和安全性(ClinicalTrials.gov注册号：NCT05163951)，通过客观评估Schlemm管手术用于治疗中晚期PACG的可行性、有效性和安全性，有望为Schlemm管手术治疗中晚期PACG提供循证证据，期待研究结果为PACG治疗模式和理念带来革新和新的思路，同时也希望我国临床医师开展更多相关的临床研究，探索此类手术的最佳适应证、疗效、并发症的预防及处理方法，客观评价该手术在临床上的应用价值，最终造福广大青光眼患者。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

张秀兰：参与选题、资料收集、文章核心内容的修改及定稿；唐莉：参与文章的撰写；原慧萍、谢琳：参与国内相关研究工作及结果的提供、文章核心内容的修改及定稿；唐广贤、范肃洁、卢岚、周民稳、聂昕：参与国内相关临床工作及相关资料提供、文献资料的收集和整理、文章的修改和定稿