医改背景下医疗档案的管理建设研究

杨 春

（福建省泰宁县卫生健康局，三明 354400）

引 言

医改工作的全面推进，可以改善当前医疗环境，解决人民群众的看病难问题，真正提高社会治理水平，促进社会稳定和谐发展。医院应该积极顺应医疗体制改革的趋势，做好各项医疗资料和文件的归档工作，通过档案管理的方式强化对行政管理、医疗研究和看病诊治等各项工作的支持，转变医院的医疗服务模式，真正促进医疗资源的优化配置。传统医疗档案管理方式存在较多问题，无法满足新时期医院改革发展的要求，因此在工作中应该明确医改的具体目标和方向，采取更加有效的管理措施，发挥医疗档案的重要作用。以医院发展需求为依托，积极增强医疗档案的管理建设实效性，提高各个科室和部门的运转效率。

一、医改背景下医疗档案管理的重要性

医院行政管理和医疗业务工作的实施情况，都详细记录在医疗档案当中，彰显了医院过往的变迁情况，因此通过资料和文件的整理、归档、存储，可以为后期调用工作提供，在分析医院发展变化历程的基础上，为今后改革工作创造条件。医疗档案中记录着医生看病诊治的工作成果和成功案例，可以为临床工作提供依据，总结成果的经验和失败的教训，不断提升医院的医疗水平，赢得患者的认可和支持。尤其是在决策工作当中，更需要以详细而全面的医疗档案为依托，在明确过往医疗工作情况的基础上，制订切实可行的战略规划，以维持医院的高效运转，增强医院的综合竞争力，也可以避免出现重复性建设的情况。以医疗档案为核心主动与患者增进交流沟通，可以了解患者的真实想法及意见，在医疗服务中强化整改效果，避免引发重大医患矛盾，促进医院的健康发展。

二、医改背景下医疗档案管理的问题

（一）重视程度较低

对医疗档案管理的关注度不高，是目前的主要问题。医院未能意识到档案管理在医院管理、医疗服务等工作中的重要作用，因此会出现人浮于事和形式化的状况，难以实现档案资源的深入开发及利用。尤其是不同科室产生的资料文件具有一定差异，在医疗档案管理中只是简单归类和存放，没有意识到该项工作与其他部门工作的衔接关系，因此会造成严重的局限性，难以满足医改工作的具体要求。不同部门之间的配合度较低，难以保障医疗档案信息采集和整理的时效性、全面性与真实性，对档案整体质量产生影响。

（二）管理手段滞后

医疗档案管理工作也呈现出复杂性的特点，尤其是随着医院规模的扩大和患者数量的增加，档案资料也具有多样性和海量化的特征，如果仅仅依靠传统管理手段，则会给医院造成较大负担和压力，医疗工作效率与质量也会受到影响。以纸质档案管理为核心的方式已经难以支持医院的现代化发展，信息技术的投入力度相对不高，对于人工操作的依赖性仍旧较强，没有结合患者的实际需求对信息化管理系统实施优化和调整，导致医疗档案管理效率低下，也容易出现资源浪费的情况。系统功能的单一化问题显著，缺乏有效拓展和创新，导致在档案资料查询、搜索和调用中遇到较大困难。

（三）人员素养不高

部分医疗档案管理人员的专业基础薄弱，不适应医改背景下的工作特点及要求，这也会对整体管理成效产生负面影响。尤其是专业人员的编制较为紧张，在档案管理中容易出现兼职的情况，由其他岗位人员兼任档案管理人员，导致其专业性不足，容易在归档和调用等工作中出现失误，无法保障档案的安全性。岗位人员的流动性较强，无法结合人员需求制定有效的培训方案，对于现代化管理理念和措施的掌握程度不高，影响了整体管理水平的提升。

三、医改背景下医疗档案的管理建设对策

（一）增强档案意识

对于领导来说，要意识到医疗档案的重要性，在工作中强化责任意识，在医院内部形成良好的工作氛围，重点做好以下三个方面的工作。一是加大对档案管理工作的支持，提供更多的资金用于工作模式改进，转变传统管理方式，与医院的战略发展保持高度协同。二是积极与管理层和一线人员加强交流与沟通，了解他们在工作中遇到的困难并提供支持，在医疗档案管理中了解医疗工作的具体要求，以体现其支撑作用。三是加强对相关政策的宣传，在内部形成良好风气，比如：对相关法律法规进行系统化学习，以提高管理人员的法治意识，了解医改政策的具体要求，以便在工作中能够严格要求自己，通过提高档案管理水平为医院今后的改革工作提供支持；以国家档案宣传日为契机开展宣传教育，在医疗档案管理中实现全员参与的目标；等等。由于医疗档案涉及不同的部门，档案管理人员应该主动与其他科室和部门交流沟通，了解其他科室的工作内容与特点，在档案资料采集和整理中保持时效性，防止信息滞后性而对档案价值造成损害。同时，要以部门和科室协同工作机制为依托，逐步优化医疗档案管理的手续和流程，为其他部门提供科学的指导。

此外，对于档案从业人员来说，首先，要加强政治理论学习，努力改造世界观。坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施，积极参与各项理论和业务学习，扎实做好以下三个方面工作。一是认真履职。坚持“既要立足自身岗位做贡献，又要努力争取机会多岗位、多方位加强锻炼”的理念，对自己高标准、严要求。二是主动服务。在档案管理和业务开展过程中，树立正确的人生观和价值观，牢记为人民服务的宗旨，时时处处以档案工作为重，做到敬业奉献，扎实服务，求真务实。三是服从安排。要时刻带着强烈的事业心和责任感投入工作，无论在什么岗位都能严格履行自己的岗位职责。笔者就是服从组织安排，通过多岗位锻炼，使自己对档案管理工作有了深刻的理解和认识，同时还将理论与实践相结合，使自身的专业水平和业务能力有了很大的提高，取得了较好的工作业绩。其次，要学以致用，圆满完成各项工作。要经过业务培训、继续教育以及多年的专业理论学习和实践经验的积累，对档案管理的学科知识有深刻的理解和认识，理论与实践结合，使自己的学识水平和业务素质走向新的高度。主要从以下三个方面入手，实现知行合一。一是明确管理职责，建立健全部门档案工作岗位责任制、档案保密等管理制度，制定《A县卫生健康局档案管理制度》《A县卫生健康局关于加强卫健系统档案管理的通知》等业务管理制度、技术规章、工作细则并实施，独立完成文书档案收集、整理、编目、保管、利用等各项档案管理工作。二是灵活运用自己的专业知识解决工作中遇到的档案分类、装订、管理等实际问题，在完成岗位工作的同时，能对所工作的岗位和部门进行年度工作规划，提交年度工作总结。三是能严格按照国家档案管理的有关要求，认真贯彻上级主管部门和业务指导部门的指示精神，规范文书档案的接收、整理与管理工作。

（二）完善制度体系

医院部分制度呈现出僵化的问题，因此在医改背景下应该注重制度创新，真正做到与时俱进，增强医院的改革动力。《档案法》对各个行业的档案管理工作都做出了明确指示，因此在医疗档案管理制度建设中应该以《档案法》的相关规定为依据，确保各个工作环节有法可依、有章可循，增强医疗档案管理工作的合法性及合规性。除了要考虑到国家法律法规的要求，还要结合医院自身的经营情况和未来改革需求，确保制度的可操作性，在总结过往工作经验的基础上，实现管理制度的全面细化。尤其是数字化档案逐渐增多，制度细则也应该随之发生改变和优化，以适应新时代环境下的工作特点，解决制度执行的形式化问题。为了提高制度执行力度，应该做好全面考核工作，对制度实施中工作人员的表现情况实施科学考核，制定明确的考核标准和透明的考核流程，及时对档案资料收集、管理和存储、调用等工作实施考核，不断改进档案管理的方法，确保制度的可行性。将考核结果和工作人员的薪酬福利挂钩，以提高医疗档案管理的主动性。

（三）加快信息化建设

信息化建设也是医疗档案管理中的主要工作，可以提高整体工作效率，促进纸质化档案向数字化档案的转化，适应现代化医院的建设要求。为此，应该加大资金投入力度，不断更新各类软件设备及硬件设备等，为信息化建设提供支持。在患者看病就医时可以引入电子病历，不仅能够为患者提供便利，而且在档案资料收集和管理中更加高效，达到一体化操作的目的。制定合理的预算方案，在信息化建设中提高资金利用率，避免造成浪费。在信息化管理平台建设中，应该了解医疗档案的基本特点和管理需求，不断优化系统功能，增强系统实用性。在引进管理软件时应该确保功能丰富性及多元性，适应医改背景下的医疗档案管理特点，真正加快工作进度，提高各个科室和部门的运转效率。以信息化管理系统为依托，增进不同部门的交流沟通，完成重要信息的及时汇总，同时为档案查询和调用等提供支持。做好自动化办公系统和医疗档案信息化管理系统的有效对接，真正实现资源高效共享，解决传统模式下的信息孤岛问题。网络环境下，信息化管理系统也会受到诸多因素的威胁，包括网络病毒和黑客攻击等，因此还应该做好系统安全防护工作。以身份认证技术、加密技术等为核心，构建完善的防护系统，确保档案信息的安全性及保密性，防止信息泄露而造成严重损失。规范工作人员的操作行为，了解不同档案的涉密等级，以避免因操作失误或者不规范而影响安全性。

（四）做好资源开发

医疗档案资源只有得到全面开发和利用，才能体现其内在价值和作用，在档案管理中应该做好深度开发，为医院创造更好的综合效益。首先，应该增强工作人员的开发利用意识。引入先进的大数据技术，对医疗档案的信息数据实施全面分析，了解当前各类疾病的发病特点和治疗方法，为医院的医疗研究提供支持，提高医院医疗水平，赢得患者的信任。积极利用医疗档案开展技术研究工作，突破当前医疗手段的限制，解决医疗工作中的重难点问题，体现医疗档案的服务作用。其次，应该以医疗档案为依托，为患者提供更具针对性和人性化的服务。尤其是家庭医生服务模式的构建，可以针对不同患者的病情提供定向化的医疗服务，以减少患者不必要的麻烦，达到动态化监测的要求，更加全面关注人们的健康问题。最后，应该做好医疗记录的针对性管控。在患者看病就医的过程中做好全面的记录工作，明确医生的操作流程和手续，避免在医院和患者之间出现信息不对称的情况，以防止出现严重的医患纠纷。

（五）提高人员素养

当前医疗档案管理工作的难度逐步提高，因此应该配备充足的专业人员，防止因人员不足而影响工作的持续推进。在开展信息化建设的同时，不能忽视纸质化档案的重要性，需要明确各个岗位人员的分工及职责，在相互协同中共同提高管理服务水平。应该杜绝出现兼职的情况，在档案管理部门的每一个岗位中都确保人员专业性，以避免出现严重的失误。医院也应该与相关中介机构增进交流与沟通，在档案资料采集、整理、存储和安全防护中提供可靠的技术支持，以解决医院管理的弊端。主动开展专业培训工作，了解医疗档案管理人员的基本需求，制定更具针对性的培训内容和方法，使其掌握现代化管理工作的技巧，引入先进管理理念，适应医改背景下的工作新特点。尤其是要深入学习信息化管理系统的操作方法和技巧，了解不同软件的使用功能。

此外，在档案管理实践中，还应注重做好以下几项常规基础性工作。一是旧文书档案的归档。对原有积存、散存材料进行全面的清理和收集。在材料归档范围上，认真执行相关管理条例，按照档案管理要求，耐心到各科室收集资料，将单位的公文、会议记录、资料逐一进行整理、鉴定、登记入册，保质保量按时完成档案建档立卷等工作。二是新档案的管护。根据档案保管工作的发展和需要，定期对部门档案数量和保管状况进行全面检查，填写登记表；对档案资料及时进行除尘、消毒等安全检查，确保档案无霉变、虫蛀等不良现象，无档案泄密事件发生。三是档案的日常保管。定期做好日常档案室除尘、防霉、控湿的工作，并于每年8月对归档档案的完整性进行全面清点与梳理，确保档案的存放和使用有序、规范。2021年，笔者独立整理、入录文书档案约568份，归档档案84卷，类目清楚、归档完整，能较为准确地反映归档文件特征；共查阅、提供各类归档文件69余份，影印文书100多件。

结 语

总之，做好各类医疗档案的专业化管理工作，不仅能够准确记录医院的发展情况，而且能够为决策提供支持，解决医疗纠纷问题，为医院的改革发展创造良好的内部环境。但是，由于在实践工作中存在重视程度较低、管理手段滞后和人员素养不高等问题，医改工作的推进遇到阻碍，没有体现医疗档案的现实作用。为此，应该通过增强档案意识、完善制度体系、加快信息化建设、做好资源开发和提高人员素养等途径，逐步构建现代化管理体系，以医改背景为依托促进医院的长远发展。