超声引导下椎板后阻滞的临床应用研究进展*

黄亮亮，曾繁军，陈志明，廖 旋，李海燕 综述，杨玲丽 审校

(兴安界首骨伤医院，广西 桂林 541306)

相较于硬膜外麻醉，椎旁神经阻滞(PVB)更受欢迎，但气胸及神经损伤等并发症仍是公认的风险。此外，即使采用超声引导，PVB在技术上往往是困难的，而椎板后阻滞(RLB)作为PVB的替代选择,于2006年被首次报道[1-2]，与竖脊肌平面阻滞(ESPB)类似，均为PVB的改良技术。临床证实在椎板后注射局部麻醉药能扩散到椎旁间隙、硬膜外间隙和椎间孔等结构，产生相应的麻醉镇痛效果，从而应用于临床。本文将从解剖结构、技术操作、作用机制、应用进展及技术比较等方面对RLB进行总结。

1 RLB解剖结构基础

椎板作为椎管后壁的重要组成部分，对脊髓的保护和脊柱的稳定性及完整性维持方面有重要作用。椎板前方为椎管，后方由竖脊肌和横突棘肌覆盖，均接受脊神经后支的支配[3]。RLB即在椎板后表面与覆盖其表面的背深肌群间注射局部麻醉药，由于解剖类似，RLB在颈、胸、腰段均可进行。

2 RLB的技术操作

RLB穿刺目标是椎板与背深肌群之间，传统体表定位为在棘突外侧1～2 cm处垂直穿刺，针尖触及坚硬的骨质后，即达椎板后表面。相较于体表定位法，超声引导下穿刺能最大限度地降低血肿、气胸、神经损伤的风险。方法为依据目标深度选用合适的超声探头，旁正中矢状位从外向内进行棘突旁扫描，可显示肋骨、横突、椎板等超声影像标志，超声下椎板呈腹侧倾斜的、扁平状连续的强回声结构，期间可见有规律的凹口，该凹口为相邻椎板之间的关节连接，定位椎板图形处后，平面内法从头端向足端进针，至穿刺针尖触及骨质椎板即可。

3 RLB的作用机制

传统概念认为椎旁间隙是一个封闭空间，成功的PVB需穿透肋横突韧带，但研究指出，肋横突横韧带对注射液的扩散没有阻碍，药液可以穿透韧带向椎旁间隙扩散，单次RLB可产生以注射点为中心的2～5个椎体水平的硬膜外和椎间孔扩散，可达到与PVB相似的临床效果[4-5]，药液通过肋突横韧带到达椎旁间隙，形成“PVB通路”。此外，前锯肌和肋间外肌间的筋膜平面与椎板后间隙连接，外侧皮支在其内走行，RLB注射的局部麻醉药，可能阻滞肋间神经及分支，此为“侧通路”机制[6-7]。

但RLB的药液扩散模式是多变的，药物容量是RLB产生PVB效果的重要决定因素[8-9]，相较于经典的PVB，药液扩散至椎旁间隙的能力有限[10]，镇痛充分性可能不如PVB和硬膜外麻醉。

4 RLB的临床应用进展

RLB作为PVB的替代技术之一，在临床中已有以下应用。

4.1乳腺癌围手术期镇痛的应用 乳腺癌术后疼痛常以口服止痛药进行治疗，但部分患者疼痛控制欠佳。较好的选择是行PVB或硬膜外阻滞，但可能发生气胸、低血压、神经损伤等风险[11]。为避免上述并发症，PFEIFFER等[1]首次将局部麻醉药注射于椎板和背部肌肉之间，通过产生PVB效应，降低了患者的疼痛评分，报道了RLB作为PVB的替代技术，可作为乳腺癌术后的镇痛方式，并指出连续RLB置管也是安全和可行的技术[12]。另有研究指出，RLB延长了乳腺癌术后患者首次使用镇痛药物的时间，但没有减少术后12 h需要的镇痛药物量，单次注射的持续时间不如胸PVB，可能不足以提供持续有效镇痛[13-14]，RLB在乳腺癌术后的临床疗效存在争议,有待进一步的研究[15-16]。

4.2肋骨骨折及胸科手术镇痛的应用 RLB作为PVB替代选择之一，可作为肋骨骨折的镇痛选择[17]。有研究采用超声引导下RLB对多例急性多发肋骨骨折患者进行了镇痛管理，使患者的疼痛得到控制，未出现技术困难及并发症，并指出盲法穿刺无法判断针尖位置，可能造成更多并发症，超声引导下RLB更安全，容易操作，并可提供有效的镇痛。对于胸科手术镇痛，RLB也是一种有效的方法，其镇痛效果及持续时间可能不如PVB，但RLB的风险效益比可能更好[18-19]。

4.3腰椎手术围手术期镇痛的应用 脊柱手术的疼痛通常采用静脉药物镇痛，而RLB被应用于腰椎手术的疼痛管理，镇痛效果较好。RLB与ESPB联合全身麻醉在后路腰椎手术中镇痛效果比较的研究结果显示，RLB可提供良好的围手术期镇痛，在缓解术后急性疼痛效果方面优于ESPB，这可能是由于RLB更倾向于向深面的椎旁间隙和神经根扩散，其阻滞部位更接近轴索，阻滞效果更加完善。但关于RLB对患者下肢麻木及运动功能影响的研究存在不同结论，可能与手术操作的牵拉、挤压及背部深肌群结构的破坏导致部分药液向前扩散至椎旁间隙相关[20-21]。

4.4椎体骨折疼痛管理的应用 RESTREPO-GARCES等[22]、YOSHIDA等[23]报道胸腰椎骨折患者施行RLB，成功地达到了镇痛效果。该类疼痛多由后部因素(椎板和小关节的挤压)引起，脊神经的后内侧支阻滞可以减轻疼痛，解剖研究显示，RLB可有效阻滞脊神经的后内侧支，说明RLB在椎体骨折相关疼痛中的潜在作用，且对于腰椎创伤和严重运动相关疼痛，RLB应是一种有效的疼痛治疗技术[24]。

4.5腹部手术围手术期镇痛的应用 从解剖层面分析可知，椎板与背部深肌可延续至腰椎，如果在下胸段水平进行RLB，也可为腹部手术提供镇痛。有报道指出，RLB可用于腹腔镜肾切除术及儿童单侧腹股沟疝切开术的术后镇痛，提供躯体和内脏神经阻滞效果，减少镇痛药物使用量，促进了患者术后康复。此外，因RLB对交感神经有抑制作用，实施RLB时应注意血流动力学变化[25-26]。

4.6其他应用 由于解剖结构的类似，RLB也可以在颈段进行，药液可扩散至颈神经根及椎间孔处，可作为颈部疼痛的治疗方法。有研究探讨将RLB作为肌间沟臂丛的替代方法，以避免膈神经阻滞及颈动脉损伤，但颈部的RLB操作需谨慎，针可能会无意地进入椎板间间隙，导致灾难性的脊髓损伤[27-28]。

5 与其他区域阻滞技术的比较

近年来，报道了许多新型躯干阻滞方法，包括腹横肌平面阻滞(TAPB)、腰方肌阻滞(QLB)、ESPB及RLB[29]，均是筋膜平面阻滞，与外周神经阻滞不同，无须刻意寻找神经，而是依靠局部麻醉药在特定的筋膜平面内被动扩散至目标神经起作用。与传统的硬膜外麻醉和PVB相比，RLB注药区域位于椎板后方，避开了周围血管、胸膜及腹腔脏器等解剖结构，针尖不靠近脊髓和神经根，最大限度地避免了神经、血管及脏器损伤的可能，降低了对患者凝血功能的要求。RLB在体表定位和超声引导下均可操作，较其他区域阻滞而言更简单和安全。见表1[18,30]。

表1 6种躯干阻滞方法特性

然而，值得关注的是，RLB与ESPB比较，两者具有很多相似之处，两者在胸外科及腰椎手术中已有对比报道。RLB和ESPB注射点分别为椎板和横突，2种方法都可深达竖脊肌，尽管穿刺部位相似，且显示了相似的镇痛效果，但两者可能通过不同的机制发挥作用，与RLB相比，ESPB的侧向分布面积更广，而RLB多在椎板后表面垂直及纵向分布，两者在临床疗效和扩散分布方面存在差异[34-35]。

6 结 语

相较于传统的硬膜外麻醉和PVB，超声引导下的RLB更简单和安全，未见严重并发症报道，同时产生PVB效果，对于体表和内脏痛均有镇痛效果，在颈段、胸段、腰段均可操作，这使得该技术在围手术期镇痛及疼痛治疗中有广泛的应用前景。但对RLB的扩散范围、阻滞平面、持续时间、局部麻醉药的最佳剂量等仍有待进一步研究。