运动理疗联合药物治疗久坐相关的髂胫束肌腱膜炎的观察

利武汉 梁少敏 张晓文

目的：探讨物理和运动联合口服非甾体抗炎药物治疗久坐相关的髂胫束肌腱膜炎的临床效果。方法：门诊收集符合久坐而无运动习惯的髂胫束肌腱膜炎80例，按治疗方式分为2组：对照组：单纯非甾体口服药物组，31例；实验组：运动物理治疗联合口服非甾体抗炎药物组：其中物理治疗干预措施包括：（1）电动深层肌肉刺激仪DMS、超声波治疗、电脑中频治疗；（2）针灸治疗；（3）康复运动；（4）居家锻炼。对比两组治疗前后髂胫束紧张检测、台阶疼痛评分各评分数据，采用SPSS13.0统计软件进行各项测试指标分析。结果：治疗后实验髂胫束紧张实验、上、下台阶疼痛评分明显优于对照组；对照组在治疗后4到8周各指标变化无统计学差异（P>0.05），实验治疗后8周各指标优于第4周的结果（P<0.01）。结论：运动联合物理治疗及非甾体抗炎类药物可有效治疗髂胫束肌腱膜炎引起的疼痛，且长期效果更佳。理疗的方法。

久坐已经成为现代生活的一种方式，各种久坐派生出来的问题也日渐凸显。久坐常会带来腰部、臀部和盆底部酸痛不适，这种不适感实际提示：腰臀部的肌肉、韧带的劳损，所以中医有“久坐伤肉”的说法[1]。髂胫束肌腱膜炎在临床常见，久坐相关的髂胫束肌腱膜炎病因多，治疗上应突出且易于髂胫束综合征（ITBS）相混淆。ITBS常伴随运动损伤出现，常见于自行车、长跑和竞走运动员，因髂胫束与股骨外上髁的过度摩擦造成韧带或者滑囊的炎症。临床常见中老年髂胫束肌腱膜炎患者，无大量跑步、骑行史无关，而有久坐的生活习惯。此类患者应用非甾体类抗炎药物治疗后往往效果不佳，或病情出现反复。我们在诊疗过程中尝试加用运动治疗及理疗，并探讨这种治疗的效果。现将我所门诊收治的此类病人相关的诊疗情况进行总结分析如下。

1 临床资料及研究方法

1.1 一般资料

回顾性分析：自2015年6月—2020年4月广州体质健康门诊部共收集80例单侧髂胫束肌腱膜炎患者，所有就诊患者均无膝关节明显畸形、无明显受伤或手术、无严重膝关节退行性关节炎和神经系统伤病史。在半年内均没有规律或和大量跑步、骑行运动史，但日常平均每天有6-8小时或以上长时间静坐少动。

按治疗方式不同分为两组，对照组：非甾体口服药物组（n=31例）；实验组：物理治疗联合口服非甾体抗炎药物组（n=49）。患者一般情况见表1。

表1两组患者临床资料对比

1.2 诊断

依据患者病史：久坐且无长期大量运动史；典型临床表现：股骨外侧髁部压痛；髂胫束紧张实验阳性。

1.3 鉴别诊断

与髂胫束综合在、膝外侧疼痛综合征、腰椎间盘突出、膝关节退行性变，膝关节外侧半月板损伤、膝关节外侧副韧带损伤、骨关节肿瘤、臀外皮神经卡压综合症、股外皮神经卡压综合症等相鉴别。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组

给予非甾体抗炎类药物：包括口服塞来昔布（200mg），每日2次。

1.4.2 实验组

在对照组的基础上加用以下物理治疗方法：（1）臀肌及髂脛束放松：采用频率为36.6Hz的电动深层肌肉刺激仪DMS（美国），治疗部位患侧的阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、腘绳肌、股四头肌、内收肌、半腱半膜肌和髂胫束，刺激强度由轻到重，以不产生明显疼痛为度。10分钟/天，3次/周，疗程/3周。（2）超声波治疗：采用DJOChattanooga2776超声治疗仪（美国），治疗部位患膝外侧，髂胫束所附着所有止点，以及髂胫束深部的包块。刺激强度为1.2-1.5WT/cm2。20分钟/天，3次/周，疗程/3周。（3）毫针治疗：采用普通针毫针针具。取穴根据意大利筋膜理论学说中的协调中心（Centre of coordination，CC）点：ER-PV、ER-CX、ER-GE、IR-PV、RE-CX、AN-GE[2]。治疗方法：各CC点进针后，进行撵转、提插、强刺后留针15分钟，1次/天，3次/周，疗程共3周。（4）身体机能康复训练：操练动作有：单脚站立前后左右侧摆腿、深蹲起立、弓步走、髂胫束拉伸、臀大肌股二头肌抗阻训练、平板支撑，20分钟/天，3次/周，疗程为三周，每个动作每组重复6次，控制运动强度中等范围内完成。康复运动注意事项，运动过程必须遵循循序渐进，个性化和不激发疼痛的原则进行，患者学会正确的动作要领后再进行操练。（5）居家运动：患者日常避免连续长时间静坐少动，坚持每坐一小时左右，起来做深蹲和单脚站前后左右摆腿运动5-10分钟。

1.5 观察指标

1.5.1 台阶疼痛评分

台阶试验原是体质检测用来反映人体心血管系统机能状况的方法，男生要求高40厘米女生要求高35厘米。本文台阶疼痛评分是在台阶试验的基础上加上疼痛评分，来反应患者在上下台阶的疼痛程度。疼痛评分采用目测类比评分法（VAS）。分别于治疗前、治疗4周、治疗后8周各测1次。

1.5.2 髂胫束紧张实验

患者侧卧，健侧在上，双侧屈髋屈膝，检查者一手固定骨盆，一手握患侧踝，外展患髋90°，屈膝30°，让大腿自然下落，下落不能超过身体正中线，并可于大腿外侧触及条索样物；或患侧主动内收，腰和骨盆有代偿活动，为阳性，提示髂胫束挛缩。大腿自然下落停止，测量股骨内上髁离床面的距离。分别于治疗前、治疗4周、治疗后8周各测1次。

1.6 疗效评估

（1）痊愈：日常活动（行走跑跳蹲起上下楼梯等）无疼痛障碍，无复发；

（2）好转：肿胀疼痛减轻，膝关节活动基本正常日常活动无疼痛障碍，过度劳累后仍有夜痛；

（3）未愈：膝关节疼痛反复发作无缓解，日常活动有疼痛障碍。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。描述性数据用均数±标准差来表示，自身前后比较采用配对样本t检验，定性数据采用Fisher检验。p﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髂胫束紧张实验结果

两组在治疗前髂胫束紧张实验并无统计学差异，在治疗后第4、8周，实验组的髂胫束紧张实验结果明显优于对照组（P<0.01）。对照组在治疗后第4周和第8周评分并无统计学差异（P=0.092），但实验组在治疗后8周髂胫束紧张得分要优于治疗后第4周（P<0.01）。

2.2 上、下台阶疼痛评分结果

治疗前两组上台阶疼痛评分并无统计学差异，治疗后第4、8周，实验组的上台阶疼痛评分结果明显小于于对照组（P<0.01）。且在治疗后第4周和第8周评分对照组内并无统计学差异（P=0.193），但实验组在治疗后8周上台阶疼痛评分结果要小于治疗后第4周（P<0.01）（见表2）。

两组在治疗前下台阶疼痛评分并无统计学差异，在治疗后第4、8周，实验组的下台阶疼痛评分明显小于对照组（P<0.01）。对照组在治疗后第4周和第8周评分并无统计学差异（P=0.083），但实验组在治疗后8周下台阶疼痛评分要小于治疗后第4周（P<0.01）（见表2）。

上述结果提示两组均可缓解髂胫束带来的症状，联合运动理疗干预要优于单独应用非甾体抗炎药物。且在治疗后1个月到2个月内，运动理疗干预仍能继续缓解髂胫束带来的肌肉紧张和疼痛，但单纯应用非甾体抗炎类药物不能起到这种作用（见表2）。

2.3 疗效

实验组患者中痊愈及好转44例，痊愈好转率达到89.80%，

对照组的痊愈及好转22例（70.97%），两组按痊愈及好转率相比，实验组的疗效要优于对照组（P=0.03）。

3 讨论

本研究对象是长期习惯久坐，排除大量运动、受伤史的膝外侧疼痛患者，与运动引发的髂胫束磨擦综合征[3]和膝外侧疼痛综合征[3]有交叉相同的症状，但受损原因和病理机制却不同。髂胫束磨擦综合征的病因病理就是膝关节伸直屈曲过程，经过大约30°角时，髂胫束会滑动经过股骨外侧[4]，由于患者进行下肢周期性耐久力运动，髂胫束腱膜在股骨外上髁反复摩擦，引起慢性损伤性炎症或滑膜囊炎[5]，产生疼痛，进而引发粘连挛缩。学者通过MRI观察到，髂胫束与股骨外髁磨擦部有明显增厚、水肿和呈波浪状形态改变[6]。因此这种损伤多发生在跑步、自行车运动员人群中。膝外侧疼痛综合征也与运动有密切相关。研究表明，只要与髂胫束连接的组织结构发生 病变就有导致髂胫束综合征（ITBS）发生的可能[7]，ITBS是髂胫束腱膜炎的一种特殊表现。

久坐，静坐少动会引起循环系统、代谢功能的障碍等，还会引起运动系统的损害吗？近年来Fairclough等[8]和Falvey等[9]通过MRI发现髂胫束并非容易滑动的疏松结构，从而认为摩擦并不是引起ITBS的主因。那么产生髂胫束肌腱炎的原因除了磨擦还有其他原因。基于Noehren等[10]研究ITBS患者的力学因素，包括髋内收，膝内旋和后足外翻角度，以及部分关节（膝、髋及踝关节）活动情况，发现较大的髋关节内收角度、膝关节内翻角度、胫骨轻微内旋及股骨外旋均可导致下肢力线改变而致病，从而可以认为，下肢相关生物力学的失衡，可参与非运动性髂胫束肌腱炎形成的原因。过多的下坡跑、穿旧鞋、单侧弧形路段长跑、足部过度旋转、ITB持续性紧张和臀中肌无力等也已被确定为引起 ITBS 的 潜在因素[11-12]。

解剖学上髂胫束是包绕大腿深筋 膜—阔筋膜的外侧增厚部分，从髂嵴前缘的外侧缘起，分为上下两层，包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结 合不易分离，下面的纵行纤维明显增厚而呈扁带状，其后缘延续于臀大肌肌腱，下至位于髌骨上缘以下之髂胫束纤维分别呈鸦爪之束带状，抵止于髌骨表面、髌韧带、胫骨外侧结节， 再由胫骨外侧结节向前抵于胫骨粗隆， 向下后方抵于腓骨头，还有部分深层纤维止于股骨外侧髁处膝关节囊，各束止点均与骨膜附着紧密。髂胫束的止点非只有胫骨外侧结节局部， 其附着范围较广泛、面积较大， 因而决定其下端固定作用及抗拉力作用均较强[13]。看见，髂胫束和它的广泛连接的结构就是用来抵抗强大的牵拉力。髂胫束通过臀大肌、阔筋膜张肌产生的牵拉力参与膝关节的稳定控制和髋膝协调功能。前人所说的“久坐伤肉”[1]，是因为“若久坐，则气血凝滞而肉疾矣[14]”，其中“肉疾”可以理解为肌肉功能障碍。长时间久坐，静坐少动，臀大肌、阔筋膜张肌缺乏伸缩活动，功能必会下降，髂胫束对膝关节稳定控制的力量不足。反过来当人体进行基本的活动，如行走跑步蹲起上下樓梯时，膝关节表现失稳。膝关节失稳可诱发髂胫束紧张产生牵拉力，力量向下传，直到末端的胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊附着处以及周围的筋膜，使这些部位长时间承受额外的牵拉负荷，最终产生局部损伤疼痛。膝内侧肌群半腱肌、半膜肌、缝匠肌等与膝外侧髂胫束为拮抗关系，共同维持膝关节的稳定，髂胫束的紧张必然也引起膝内侧肌群的紧张，因此，ITBS除了表现膝外疼痛外，还可以牵涉到臀部、髋外侧、膝部外侧、膝部内侧、大腿外侧和小腿外侧腓骨小头周围等部位疼痛[7]。

本研究对象排除受伤史和大量运动史，因此患者既不符合髂胫束磨擦综合征诊断，也与膝外侧疼痛综合征概念有别，患者只有抱怨膝外侧疼痛，触诊到髂胫束紧张及末端止点压痛点，髂胫束紧张测试阳性，因此，可以初步做出髂胫束肌腱膜炎的诊断。根据患者的症状体征、病史、影像检查，功能检查，诊断应与髂胫束磨擦综合征、膝外侧疼痛综合症、膝外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、髌骨习惯性脱位、膝部外侧肿瘤、臀上皮神经卡压膝外侧放射痛进行鉴别。本研究对象均有习惯久坐少动史，治疗原则除了对症治疗，还进一步改变久坐的不良习惯。（1）对症治疗。设定了一个周期为3周的基本方案：DMS深层肌肉松解，缓解疼痛；超声波理疗改善痛点周围血液循环、细胞间液流通性，促进炎症水肿吸收；电脑中频激活臀部外展肌，缓解肌肉僵硬紧张导致的酸胀疼痛；毫针刺激CC点，以松解臀大肌、阔筋膜张肌及周围筋膜；深蹲和单腿站立左右摆腿运动，这两个动作可使大腿内外侧肌群、腰臀肌群进行收缩牵伸的活动，激活身体核心肌群，改善臀肌、髂胫束循环和功能，增强腰、髋、膝三关节的协调能力。前后左右摆腿时，大腿的前后内外侧交替得到牵伸，Hyland MR等认为牵伸作用于筋膜炎，疼痛和功能均有明显改善[15]。丛芳等认为牵伸可以降低软组织紧张度，使软组织产生塑性延长，其机制可以降低髂胫束与股骨外侧髁等处的紧张度而改善ITBS 的疼痛等症状[16]。（2）改变久坐少动的不良习惯。嘱患者随疗程一起开始避免连续长时间静坐少动，必须每坐一小时左右，就起身做5分钟深蹲和单腿站立前后左右摆腿运动。

本研究通过预设的为期7周方案进行治疗，在与应用时治愈及好转率达到89.80%，治疗后和治疗前各项测试髂胫束紧张测试、台阶疼痛评分均有明显好转。临床发现久坐少动人群也时有发生膝外侧疼痛，符合髂胫束肌腱膜炎诊断。通过物理、康复运动联合非甾体抗炎类药物，可有效缓解久坐相关的髂胫束肌腱膜炎的臀、腿、膝疼痛等症状，促进髋、膝关节功能的恢复。另外，深蹲及单腿站立前后左右摆腿运动对习惯久坐人群预防髂胫束肌腱膜炎也有有益的帮助。

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通讯作者：利武汉

（作者单位：广州市体育科学研究所）