黄芪药液熏蒸结合下肢康复锻炼对初次全膝关节置换术后患肢血流及功能恢复的影响

徐小艳，吴 敏，叶菁菁，任 旭，宋凌霞，张咏梅

(1.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；2.渝北区人民医院 护理部，重庆 渝北 401120；3.遵义医科大学附属医院 心血管外科，贵州 遵义 563099；4.遵义医科大学附属医院 关节外科，贵州 遵义 563099 )

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)是减轻膝骨关节炎患者病变关节疼痛、纠正关节屈曲畸形、提高患者生命质量的主要治疗方式[1-2]，但手术创伤、术中止血带使用和假体置入等常引起术后疼痛，加之术后患膝包扎制动和早期炎性物质刺激等常引起血液和淋巴液回流不畅、血流速度减慢，导致肢体肿胀和下肢深静脉血栓的发生[3-5]。临床上常采取康复锻炼、加压冷疗、患肢抬高等方法改善下肢血液循环和肢体肿胀[6-8]，其中康复锻炼是最常见、最经济的方法，但单用疗效欠佳[9]，近年来，中药熏蒸疗法已广泛用于膝骨性关节炎的治疗中[10-11]。黄芪，性温味甘微，具有活血、利水、补气等作用，已在改善糖尿病、脑梗死、乳腺癌等患者的血流动力学及肿胀程度等方面取得良好效果[12-14]。本研究探讨黄芪药液熏蒸结合下肢康复锻炼对初次全膝关节置换术后患肢血流变化、肿胀及关节活动度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 根据纳排标准，采用随机数字表法将2019年10月至2020年12月诊断为膝骨关节炎并行全膝关节置换术的99例患者分为对照组、湿热敷组和熏蒸组，各组33例。干预进程中7例患者因依从性差和提前出院被剔除，最终完成本研究的患者为92例(对照组31例，湿热敷组30例，熏蒸组31例)。

1.2 纳入、排除及剔除和脱落标准 纳入标准：①符合骨关节炎诊疗指南(2018年版)中膝骨关节炎诊断标准[15]，且初次行TKA手术；②意识清楚，住院天数>5 d；③术前排除下肢深静脉血栓；④对黄芪不过敏；⑤自愿参加且知情同意。排除标准：①存在恶性肿瘤或严重心、肝、肾脏等疾病无法进行下肢康复锻炼者；②有精神疾病史、药物成瘾史者；③术后出现伤口感染或血栓等并发症。剔除和脱落标准：①干预进程中接受了干扰治疗；②患者依从性差或自行退出本试验。本研究为随机单盲试验，已获得院伦理委员会审批同意。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 所有干预均在患者接受常规手术前后治疗和护理前提下进行，患者于术后第1 天开始常规下肢康复锻炼。锻炼方法及频率如图1。

图1 下肢康复锻炼方法及频率

1.3.2 湿热敷组 先对患者进行足部黄芪药液湿热敷疗法，再指导其行康复锻炼，内容同对照组。黄芪药液配置：在容量为1 500 mL的保温瓶中放入黄芪60 g，使之与水充分混匀，并密闭浸泡0.5 h，倒出后按比例配置成总量4 000 mL、温度38～43 ℃的黄芪药液，放入控温器中保存，取适量进行湿热敷。黄芪湿热敷疗法流程：①将治疗巾铺于床尾，嘱患者洗净双足并置于治疗巾上；②将毛巾置于38～43 ℃的黄芪药液中浸泡，拧至不滴水敷于足部；③频率为2次/d(上午、下午)，15～20 min/次，共5 d；④及时更换毛巾以保持适宜的温度及湿度；⑤湿热敷期间中严密观察患者皮肤反应并询问感受；⑥避免进餐前后30 min内进行操作；⑦湿热敷结束后行康复锻炼。

1.3.3 熏蒸组 先对患者进行足部黄芪药液熏蒸疗法，再指导其行康复锻炼，内容同对照组。黄芪药液配置方法同上，取2 000 mL黄芪药液进行熏蒸。黄芪熏蒸疗法流程：①将配置好的药液倒入熏蒸仪内(型号：YF-2000)，将温度调至最高待蒸汽出来后降低熏蒸温度，并将温度调控在38～43 ℃；②将治疗巾铺于床尾，嘱患者洗净双足并置于熏蒸罩内；③熏蒸频率同湿热敷组；④熏蒸期间密切观察患者皮肤反应，告知注意事项并询问感受；⑤避免进餐前后30 min内进行操作；⑥熏蒸结束后行康复锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 血流指标 由研究者本人通过超声多普勒血流探测仪(由德国ELCAT GmbH厂家生产)收集患者干预前，干预后第1、3、5 天患肢足背动脉各血流指标：血流最小速度(FM)、收缩期峰值血流速度(FS)、舒张期峰值血流速度(FD)、血流平均速度(TAM)、阻力指数(RI)。

1.4.2 肢体肿胀 经查阅文献后发现小腿皮肤水肿通常在TKA术后1～2 d出现，3～5 d达到高峰[16]，由研究者本人于术后第1、3、5 天进行测量，测量时嘱患者平卧位，采用软尺测量并记录患者健肢与术肢髌骨上方10 cm处的周径[17]。

1.4.3 膝关节活动度 由研究者本人采用膝关节量角器于干预第1、3、5 天进行测量，其测量中心、固定臂、移动臂分别定为股骨外侧髁、股骨纵轴、腓骨小头与外踝连线，以膝关节伸直时活动度为0°为标准[18]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验；正态分布、方差齐的计量资料用单因素方差分析，偏态分布、方差齐则用秩和检验Kruskal-Wallis H法；采用重复测量方差分析对不同时点重复测量参数进行比较，不符合球对称则采用Greenhouse-Geisser进行调整，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较 3组患者在年龄、体重、性别、文化程度、置换部位、麻醉方式等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3组患者干预前、干预后各时点患肢的血流指标比较 经重复测量方差分析，3组患者患肢足背动脉各血流指标均存在时间效应和交互效应(P<0.05)，但仅在FS、FD和FM存在组间效应(P<0.05)。组内：与干预前相比，3组患者干预第1、3、5 天 FS、FD、FM、TAM水平呈上升趋势，RI水平呈下降趋势；组间：干预后第1 天，3组患者FS、FD、FM指标比较，熏蒸组高于对照组(P<0.05)。干预后第3 天，3组患者在FS指标，熏蒸组和湿热敷组高于对照组，且熏蒸组高于湿热敷组(P<0.05)；在FD和TAM指标，熏蒸组高于对照组(P<0.05)；在FM指标，熏蒸组高于湿热敷组和对照组(P<0.05)；在RI指标，熏蒸组低于对照组(P<0.05)。干预后第5 天，3组患者在FS指标，熏蒸组和湿热敷组高于对照组(P<0.05)；在FD指标，熏蒸组高于湿热敷组和对照组(P<0.05)；在FM指标，熏蒸组和湿热敷组高于对照组，且熏蒸组高于湿热敷组(P<0.05)；在TAM指标，熏蒸组高于对照组(P<0.05)；在RI指标，熏蒸组低于湿热敷组和对照组(P<0.05，见表2)。

表2 3组干预前、干预后各时点患肢血流指标比较

2.3 3组患者干预后各时点患肢周径比较 经两因素重复测量方差分析，3组患者患肢周径存在时间效应、组间效应和交互效应(P<0.05)。组内：干预后3组患者患肢周径均呈下降趋势(P<0.05)。组间：干预后第3、5 天，熏蒸组患肢周径低于对照组和湿热敷组(P<0.05，见表3)。

表3 3组患者干预后各时间节点患肢周径比较

2.4 3组患者干预后各时点膝关节活动度比较 经两因素重复测量方差分析，3组患者膝关节活动度存在时间效应、组间效应和交互效应(P<0.05)。组内：干预后3组患者膝关节活动度均呈上升趋势(P<0.05)。组间：干预后第3、5天，熏蒸组膝关节活动度大于对照组和湿热敷组(P<0.05，见表4)。

表4 3组患者干预后各时间节点膝关节活动度比较

3 讨论

骨关节炎(Osteo arthritis,OA)是多因素相互作用下的关节软骨、滑膜、韧带等发生病理改变的退行性疾病[19]，膝关节是人体负重较大的关节，最易发生退行性改变，膝骨关节炎占骨关节炎的85%[20]，其发病率和致残率在老年人群中分别占50%和53%[21]。膝骨关节炎隶属中医“痹证”范畴，“虚” “瘀” 为其主要病机[22]，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……逢寒则虫，逢热则纵[22]。TKA术后患者气血亏损、筋骨折伤，血不循经而溢于脉外，积于腠理成瘀。中药熏蒸疗法的原理是将特定药物经加热产生温热药理分子，并通过药物的药力和蒸汽渗透作用，达到疏经通络、祛瘀活血、疏散风寒等作用，以减轻关节肿胀、晨僵等症状，进而改善血流状态和关节功能。

3.1 黄芪药液熏蒸结合下肢康复锻炼更能加快TKA术后患肢血流速度 血液动力学指标是评价TKA术后肢体康复的重要指标，血流速度、血液流量是下肢动脉血流状态的客观反映[23]，血流状态越好，则肢体恢复越快。本研究中FS、FD、FM、TAM反映血流速度，RI反映血管阻力。由表2可知，与干预前相比，干预后3组患者FS、FD、FM、TAM指标随时间推移逐渐上升，RI指标逐渐下降，且熏蒸组和湿热敷组在加快血流速度效果上均优于对照组，而熏蒸组又优于湿热敷组(P<0.05)。分析其原因：首先，下肢康复锻炼使骨骼肌肉力量提高、肌肉泵功能增强，双下肢静脉及静脉窦内血液向心循环增加，机体代谢加快[24]；其次，黄芪具有活血功效，其药理成分如多糖、皂苷及黄酮类等能降低血细胞比容、减轻全血粘滞程度、抑制血小板凝聚[25]，黄芪药液熏蒸疗法与湿热敷疗法集热疗、药疗为一体，其温热作用使足部血管扩张，促进肌肤腠理对药物的吸收，并以脏腑经络为媒介，加速气血运行，达到疏经通络、活血祛瘀效果[26]，在血流状态改善的基础上再行康复锻炼产生了增效作用，因此熏蒸组和湿热敷组在加快血流速度效果上均优于对照组。再次，药物、温度和时间是影响临床疗效的三大因素，在药物相同的条件下，时间和温度成为影响最终疗效的决定因素[27]，熏蒸疗法与湿热敷疗法均为热疗法，但前者温度控制更稳定，药物作用时间更持久，而湿热敷过程中为了保证温热效果需不断更换敷料，该间歇过程会影响药物成分吸收，因此熏蒸组的效果又优于湿热敷组。与唐承杰等[28]研究相比，本研究采用超声多普勒血流探测仪监测局部血流情况，无创且精准，能及时反映患肢血流情况。

3.2 黄芪药液熏蒸结合下肢康复锻炼更能减轻TKA术后肢体肿胀程度 据报道，高达70%的膝骨关节炎患者术后出现肿胀[29]，肿胀会导致切口愈合和关节功能恢复延迟[30]。由表3可知，干预后3组患者的患肢周径随时间推移逐渐下降，且干预后第3、5 天，熏蒸组患肢周径低于对照组和湿热敷组(P<0.05)。分析其原因：首先，中医理论认为热则流通，温热作用刺激足部肌表，热效由浅至深，局部毛细血管扩张、血液及淋巴液回流增快，炎性渗出物吸收增强，促进水肿消退，而熏蒸疗法较湿热敷疗法温度控制更稳定。其次，黄芪药物成分借温热作用行活血化瘀之效，温热作用加速药物成分经肤腠、腧穴达经络，以调和腑脏，进而输布全身，减少血液集聚、促进淤血吸收，淤血散而水肿消[26]，并且下肢血流情况的改善会减轻因肿胀或血瘀引起的疼痛及组织压迫等不适感，患者的锻炼依从性上升，锻炼效果增强，进而更全面促进血液循环，减轻水肿。与林妙阔等[18]的四物镇痛汤联合主被动锻炼方法相比，本研究采用的方法减少药物对胃部的刺激，降低肝脏的药物代谢负担，增加舒适度和安全性。

3.3 黄芪药液熏蒸结合下肢康复能锻炼更能增加TKA患者术后膝关节活动度 膝关节活动度是评价TKA术后功能恢复的重要指标[31]，也是提高患者生活质量和满意度的重要因素[32]。据报道，正常步行需屈膝至少67°，上、下楼梯需屈膝至少83°、90°，维持日常生活需屈膝至少90°[33-34]，因此，术后应尽早提高膝关节活动度。由表4可知，干预后3组患者的膝关节活动度随时间推移逐渐增大，且干预后第3、5天，熏蒸组膝关节活动度大于湿热敷组和对照组(P<0.05)。分析其原因：首先，黄芪药液熏蒸疗法和湿热敷疗法的温热作用可触发体表感受器降低肌肉张力、松解韧带痉挛及僵直状态，可增强周围肌肉群的协同性，提高膝关节的稳固性[35]；其次，在膝关节活动度改善的基础上结合康复锻炼可有效牵伸局部肌肉、韧带、肌腱等，预防组织粘连，进而增大膝关节活动度。再次，肿胀对关节内压力及关节囊张力有一定影响，会限制关节活动度[36]，且肿胀还会增加患肢重量，患者需要更大的力量进行锻炼，这会降低患者锻炼的依从性，进而影响关节活动度恢复。与李婉露等[37]的针刺联合CPM机锻炼方法相比，本研究采用的方法避免了针刺引起的疼痛感，减轻了患者的痛苦。

综上所述，全膝关节置换术后采取黄芪药液熏蒸疗法结合下肢康复锻炼可加快患肢血流速度、缓解肢体肿胀程度及增加膝关节活动度，值得临床重视和推广。