自拟益肾祛瘀通窍汤联合丁苯肽治疗血管性痴呆的临床观察

张 燕，盛高扬

(浙江省龙游县人民医院·浙江 龙游 324400)

血管性痴呆(VD)是由缺血性或出血性中风或缺血缺氧性脑损害导致的以认知损害为特征的综合征，是继阿尔茨海默病之后最常见的痴呆类型[1]。与阿尔茨海默病相比，VD患者同时伴有高血脂、高血压、高血糖、高同型半胱氨酸血症等危险因素。如果能在早期予以及时干预治疗则可改善或恢复VD患者的日常认知能力[2-3]。目前尚无治疗VD的特效药物，治疗主要为早期干预、控制危险因素、改善认知和对症治疗[4]。近年来，中药在治疗VD方面取得了较好的成效，通过个性化辨证论治、遣方用药，从而改善患者的认知功能，控制病情进展[5]。笔者观察了自拟益肾祛瘀通窍汤联合丁苯肽治疗VD的疗效及对血清同型半胱氨酸水平的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年4月—2020年7月本院门诊治疗VD患者94 例，通过随机数字表分为2 组，各47 例。观察组中男26 例、女21 例；年龄46～79 岁，平均(65.72±4.95)岁；病程2～17 个月，平均(9.18±1.42)月。对照组中男28 例、女19 例；年龄44～78 岁，平均(65.17±4.62)岁；病程3～19 个月，平均(9.33±1.45)月。2 组VD患者上述资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)西医VD诊断：参照中华医学会神经病学分会制定的“血管性痴呆诊断标准草案”中相关标准[6]；2)中医辨证诊断：参照《中医内科学》中肾虚痰瘀型诊断分型标准[7]。

1.3 纳入标准 1)患者年龄45～80 岁；2)符合上述VD西医诊断标准且中医辨证符合肾虚痰瘀型诊断分型标准，轻、中度VD患者；3)患者家属对该临床观察知情同意。

1.4 排除标准 1)其他原因导致的痴呆患者，如中枢神经系统变性疾病、占位性病变、感染、内分泌障碍等；2)伴有抑郁症或其他精神障碍患者；3)存在嗜酒、精神性药物滥用等影响认知功能评价情况的患者；4)患有心、肺、肝、肾及免疫、内分泌系统严重疾病者；5)有脑外伤病史者；6)肿瘤患者；7)1 个月内服用过针对VD相关治疗药物者；8)过敏体质者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组给予丁苯酞软胶囊(恩必普药业有限公司，国药准字H20050299，0.1 g/粒)口服，0.2 g/次，3次/天。观察组口服丁苯酞软胶囊(同对照组)加自拟益肾祛瘀通窍汤，药方组成：黄芪30 g，山茱萸、熟地黄、黄精、益智仁、远志、何首乌、当归、丹参各15 g，石菖蒲、地龙各12 g，炙甘草6 g，随症加减，1剂/天，水煎两遍后取汁约300 mL，分早晚各150 mL温服。2组患者同时对原发病给予相应的对症治疗[8]。2组患者均连续治疗12周。

2.2 疗效标准 对2组患者疗效评价采用“血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用)”[1]。

2.3 观察指标 1)痴呆程度和智力状态评估指标：采用长谷川痴呆量表(HDS)[9]和简易智力状态检查表(MMSE)[10]对观察组与对照组患者治疗前后痴呆程度和智力状态进行评估。HDS量表测试涵盖常识、识记、记忆、计算及定向5个方面，患者痴呆程度越重则其HDS得分越低。MMSE量表包含时间与地点定向力、即刻记忆力等 7方面共30项指标，总分0～30分，患者智力障碍越严重则其MMSE得分越低。2)日常生活能力评估：采用日常生活能力量表(ADL)对观察组与对照组患者治疗前后日常生活能力进行评定[11]。ADL量表包括衣、食、住、行及个人卫生自理5方面基本生活必需内容，共25小项，总分100分，患者日常生活能力越强则其ADL得分越高。3)血清Hcy(同型半胱氨酸)水平：治疗前后空腹静脉采血，全自动生化分析仪检测血清Hcy水平。

2.4 统计学处理 应用SPSS18.0软件分析数据，检验水准α定为0.05。

3 结果

3.1 益肾祛瘀通窍汤联合丁苯酞治疗VD的疗效 见表1。

表1 2组患者疗效比较 [例(%)]

3.2 益肾祛瘀通窍汤联合丁苯酞对VD患者HDS、MMSE及ADL评分的影响 见表2。

表2 2 组患者治疗前后HDS、MMSE及ADL评分比较分)

3.3 益肾祛瘀通窍汤联合丁苯酞对VD患者血清Hcy水平的影响 见表3。

表3 2 组患者治疗前后血清Hcy水平比较

4 讨论

中医认为VD属“呆病”“痴呆”“愚痴”“健忘”“善忘”等范畴，病位在脑，与心、脾、肾关系密切，病机特点为本虚标实，五脏气血亏虚为本，痰瘀阻络为标，“虚、瘀、痰”是该病重要的病因病机。有研究显示，VD患者最常见的证型为肾精亏虚型，其次为瘀血阻络型，且证型的分布上存在相兼性[12]。笔者文中重点讨论的为肾虚痰瘀型。肾藏精，精生髓，髓汇聚而成脑，正如《医学衷中参西录》云：“脑为髓海，乃聚精之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑”。VD患者年老肾虚，髓海失充失养，神机失用而为痴为呆，如清·林佩琴在《类证治裁·卷之四·健忘论治》言：“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。……老人健忘者，脑渐空也”。再者，患者年老体衰，脾肾亏虚，脾失运化，肾失蒸腾气化，水津不布，聚集痰浊；复因中风气血逆乱，引动痰浊上蒙清窍，清阳不升，脑窍失养，则成痴呆，正如明代方隅言：“痰涎迷惑，遇事遗忘，名曰健忘”。另一方面，无论是缺血性还是出血性脑卒中患者，均存在瘀血内阻，瘀血造成血脉不通，清窍失养，以至于神机失用，发为痴呆。笔者针对上述病因病机，当以益肾填精、祛痰、化瘀通窍为主要治法，自拟益肾祛瘀通窍汤与西药丁苯肽联合治疗肾虚痰瘀型VD。丁苯肽是一种从芹菜籽提取的神经保护药，治疗VD患者有一定效果[13]，可拮抗体内兴奋性氨基酸的释放，纠正大脑兴奋性与抑制性氨基酸比例失调，重构脑部微循环，加快侧支血管形成，保护线粒体功能，恢复大脑的能量代谢，进而保护神经元，减轻痴呆症状[14-15]；但临床发现部分患者治疗后效果不甚理想[16]。因此，笔者选择在丁苯肽治疗基础上加用中药汤剂治疗以提高临床效果，达到标本兼治的作用。

自拟益肾祛瘀通窍汤中熟地黄味甘、性微温，入肝、肾经，《本草从新》言熟地黄可“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目……”，其可补肾阴、填精髓，肾精充足髓海化生有源，脑髓充沛则神明得养。山茱萸味酸、涩，性微温，归肝、肾经，可补益肝肾，肝肾同源，《医学入门》言：“山茱萸……用之补养肝肾，以益其源，则五脏安和”，《本草经疏》言山茱萸：“气温而主补，味酸而主敛，故精气益而阴强也。精益则五脏自安，九窍自利”。黄精味甘、性平，入脾、肺、肾经，具有补益肾精之功效，同时还能补益脾气，助气血化生，《本草纲目》言黄精能“补诸虚……填精髓”。益智仁味辛、性温，入脾、肾经，具有暖肾固精之功效，《本草正义》言益智仁可“益智醒脾益胃”，醒脾益胃有利于化生气血和运化水湿。何首乌性温，味苦、甘、涩，入肝、肾、心经，可补益精血。药理学研究显示，熟地黄、黄精、益智仁、何首乌等补肾药有提高脑细胞抗衰老能力，保护缺血状态下脑细胞，抗神经元损伤，增强记忆等作用[17-18]。当归活血补血，精血同源。丹参味苦、微寒，归心、肝经，有活血祛瘀、清心除烦之功效；现代研究显示，丹参等活血化瘀药有改善微循环障碍，增加脑内血流量，抗神经损伤，保护神经细胞，促进神经再生等作用[19]。地龙味咸、性寒，入肝经、脾经，有活血通络之功效；现代研究显示，地龙可减少VD大鼠大脑皮层迟发性损害，还具有改善脑缺血，促进神经细胞再生的作用[20-21]。石菖蒲味辛、苦，性温，可开窍豁痰，醒神益智，又可化湿；石菖蒲主要提取物挥发油可以通过血脑屏障，直接调节中枢神经递质，促进学习和记忆功能[22]。远志味苦、辛、温，入心、肾、肺经，有安神益智、祛痰之功效，《神农本草经》言远志：“补不足……利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘……”；远志根的提取物三萜式皂苷单体可通过提高脑源性神经营养因子的水平来改善学习记忆能力[23]。黄芪补气升清阳，有助于气血运行；黄芪多糖对VD大鼠的空间记忆有改善作用[24]。甘草调和药性。

本观察结果显示，治疗12周后，观察组临床总有效率优于对照组；且中西医组治疗后HDS、MMSE及ADL评分上升幅度均较西医组显著。血清Hcy是心脑血管病发生发展的独立危险因素，VD患者血清Hcy水平升高，与认知功能呈负相关[25]。本观察结果显示，治疗后2组患者血清Hcy水平均较治疗前显著下降，且自拟益肾祛瘀通窍汤与丁苯肽联合应用的观察组下降更显著。

综上所述，自拟益肾祛瘀通窍汤联合丁苯肽治疗肾虚痰瘀型VD能更好地改善患者痴呆症状，提升患者日常生活能力，更有效地降低血清Hcy水平，提高VD的临床治疗效果。