自制生肌散湿敷联合腔内射频消融治疗下肢静脉性溃疡的疗效观察及对血清TNF-α与bFGF水平的影响

叶苏虹，张何欣

(浙江省丽水市中心医院血管外科·浙江 丽水 323000)

下肢静脉性溃疡(VLU)是临床常见血管性疾病，是慢性下肢静脉功能不全的严重并发症，多因下肢静脉系统高压及穿通静脉功能障碍所引起，具有溃疡形成病程长、低愈合率以及高复发率等临床特征[1]。现代医学对于VLU的主要干预措施有外科手术、压力疗法、药物疗法等，外科手术疗效确切，但其创伤性较大，患者不易接受；其他保守干预措施过于局限在抗感染、加快血液循环及促进创面愈合等方面，总体疗效欠佳，且远期疗效观察显示疾病复发率较高[2]。腔内射频消融(RFA)的疗效可与传统外科手术相媲美[3]。中医外治法治疗VLU的优势明显，具有疗效明显、见效快、操作方便等优点；其中中药湿敷疗法可有效抑制病理性渗出、祛痒止痛并加速创面愈合[4]。自制中药生肌散具有益气化瘀、托毒生肌、清热解毒的功效。笔者观察了在腔内射频消融的基础上采取自制中药生肌散湿敷治疗VLU患者的疗效，同时ELISA法检测血清TNF-α和bFGF水平的变化，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年7月—2021年6月在本院血管外科就诊的下肢静脉性溃疡(VLU)患者共计72 例，根据随机数字表法分为腔内射频消融治疗对照组与腔内射频消融联合生肌散湿敷治疗观察组，每组纳入36例。对照组中男21例，女15例；年龄41～70岁，平均(56.04±7.04)岁；病程8～30个月，平均(18.71±3.37)月；左下肢29例，右下肢7例。观察组中男25例，女11例；年龄43～69岁，平均(55.93±7.01)岁；病程10～34个月，平均(19.09±3.41)月；左下肢28例，右下肢8例。两组VLU患者一般资料相比无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 依据慢性VLU诊疗专家共识[5]，根据慢性静脉性溃疡的临床-病因学-解剖学-病理生理学分级系统(CEAP)分级为C6级(皮肤改变-活动性溃疡)，且通过彩色多普勒超声检查等证实。

1.3 纳入标准 1)符合VLU诊断年标准；2)年龄18～70岁；3)首次发病者；4)对本次治疗方案知情且签署同意书。

1.4 排除标准 1)既往下肢手术史；2)存在严重下肢缺血性疾病者；3)过敏体质或者对本次治疗药物过敏者；4)血糖控制不理想者；5)存在精神障碍性疾病；6)存在心、肝、肾等严重疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法 基础治疗：两组患者给予超声引导下腔内射频消融(RFA)治疗，采用彩色多普勒超声仪为索诺声M-TURBO，腔内射频装置为ClosureFast系统(美敦力公司)。对照组于腔内射频消融术后在创面上喷贝复济喷雾剂，无菌纱布包扎创面，每日1次。观察组于腔内射频消融术后在创面予自制中药生肌散(黄芪、石榴皮各30 g，苦参、黄柏、丹参、黄连、紫草各15 g，五倍子、蒲公英、金银花、白及、乳香、没药各10 g，红花、赤芍各20 g)本院制剂室代煎400 mL，倒入无菌盆，采用无菌纱布渗透中药药液湿敷创面，再覆上医用棉垫，1 次湿敷25 min，湿敷完成即刻采取无菌纱布进行创面包扎。疗程2周。

2.2 疗效标准 临床痊愈：溃疡面基本愈合；显效：溃疡面缩小超过75%；有效：溃疡面缩小不足75%但超过25%；无效：溃疡面缩小低于25%甚或增加[6]。总有效为治疗2周后的临床痊愈、显效、有效3项之和。

2.3 观察指标

2.3.1 创面评分 对两组患者的创面脱腐情况、炎性浸润、渗出量、渗液质地按照4级(正常、轻度、中度、重度)对应计0、2、4、6分[7]，分别于治疗前及治疗结束后评价。

2.3.2 创面面积 采用数码相机拍摄，Image J软件进行图像分析计算面积，多个创面取平均值后纳入统计。

2.3.3 血清肿瘤坏死因子(TNF)-α与碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)检测 在治疗前及治疗结束后采集两组患者的静脉血3 mL，常规分离血清，ELISA法检测，试剂盒购自武汉博士德工程公司，具体操作按照试剂盒说明书进行。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后创面评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后创面评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后创面面积比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后创面面积比较

3.4 两组患者治疗前后血清TNF-α与bFGF水平比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后血清TNF-α、bFGF含量比较

4 讨论

VLU是下肢深静脉功能不全的终末期临床表现，静脉瓣功能障碍所致血液反流是其发生的根本原因，血液反流可引起静脉高压、组织淤滞性缺氧，最终导致溃疡的发生；静脉壁的炎症反应使静脉弹性下降，导致血液反流，加重静脉高压，使纤维蛋白原渗出，在毛细血管周围形成纤维蛋白袖套，阻碍氧扩散，破坏细胞新陈代谢，是溃疡形成的重要促进因素之一[8]。RFA是一种腔内热闭合治疗方式，其经射频发生器以及电极导管发出热能，使与发射电极接触的局部组织出现高热，引起血管内皮损伤以及静脉内膜胶原发生收缩，直至血管闭合，并最终导致纤维化，是临床治疗VLU的一种有效疗法[9]。

中医认为VLU常常由于患者久立或者负重时间过长等致下肢劳累过度，不可避免耗伤气血，引起下肢气血运行失畅，使下肢肌肤、脉络、筋脉出现气血瘀滞、经络痹阻；瘀血不去，新血不生，使局部皮肤失于濡养；瘀久聚而成毒，结于筋脉，致小腿筋脉横解，青筋暴露，久而化热，则热壅肉腐；或小腿皮肤破损，感染湿热，湿热下注，湿瘀互结，日久热盛肉腐，局部溃破，脓水不敛，经久不愈[10-11]。结合创面溃疡色泽、发病部位、溃疡深浅等辨证用药，外治法应用益气化瘀、清热利湿、托毒生肌等中药。

自制中药生肌散用药黄芪为疮家圣药，其作用为内补气，外益卫，托毒排脓；金银花、蒲公英清热解毒、消痈散结；黄柏、黄连、苦参燥湿清热；乳香、没药、红花以及丹参相伍能活血化瘀；赤芍的作用清热凉血、活血止痛；五倍子、石榴皮合用可收湿敛疮；白及消肿生肌；紫草凉血活血、解毒消肿；以上药物合用，起到益气托毒生肌、活血化瘀愈疡、清热利湿解毒的作用。将上述中药采取湿敷疗效，使药液与溃疡面直接接触，适应气血喜温的特性，有助于皮肤与黏膜充分吸收药物有效成分[12]。本文治疗结果显示，观察组总有效率较对照组显著提高；治疗2周后，观察组病人的创面情况评分以及创面面积较对照组均下降更加显著；表明自制中药生肌散湿敷联合腔内射频消融治疗VLU疗效显著，可有效改善创面情况及促进创面愈合。

VLU溃疡愈合涉及局部炎症反应、血管新生、肉芽生成以及组织重塑等病理过程。TNF-α是炎性反应中的重要因子，通过促使其他炎症细胞因子释放，扩大炎症反应，对VLU的发生发展有促进作用[13]。TNF-α亦能诱导活性氧产物与血小板活化因子等的分泌，介导白细胞附着在静脉内皮，其可释放、吞噬蛋白酶以及产生氧自由基等，使组织损伤、坏死以及色素沉着等，最终导致皮肤出现溃疡[14]。bFGF是一种促分裂原，其能够诱导成纤维细胞增殖(创面修复有效成分)，亦为肉芽生长的主要来源之一，可加速肉芽组织形成，有助于创面修复及愈合[15]。杨敏烈等[16]学者研究显示血清TNF-α与bFGF水平是影响VLU患者创面愈合的危险因素之一。本文结果显示，与对照组相比，治疗2周后观察组血清TNF-α含量下调更明显，bFGF含量上调更明显(P<0.01)。表明自制中药生肌散湿敷联合腔内射频消融治疗可有效调节VLU患者血清TNF-α与bFGF水平。

综上，中药生肌散湿敷联合腔内射频消融治疗VLU疗效显著，可有效改善患者的创面情况，促进创面愈合，作用机制可能与其调节血清TNF-α与bFGF水平有关；为临床治疗VLU提供了新的治疗方案。