6 000张消化系统疾病中成药处方点评及用药合理性分析Δ

年宏蕾，顾红燕，刘 敏，张 茉，曾蔚欣#

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院药学部，北京100038； 2.临床合理用药评价北京市重点实验室，北京 100038)

近年来，中成药与西药联合治疗为临床治疗消化系统疾病的有效方式，联合用药可减少西药的不良反应，并降低疾病的复发率[1-3]。消化系统统疾病病程长、易复发，而中成药所用的中药材大多为天然药品，且易于被患者接受，可长期应用，符合疾病的特点，在消化系统疾病中应用广泛[4-5]。中西医是两种不同的医学体系，对于同一疾病的关注点不同，西医更关注症状的共性，由此导出疾病诊断；中医更关注症状的个性，认为单个症状的出现是与其他症状相关联的，对这些症状进行总结，形成“证”，并根据辨证论治开具药物。西医师对中医药理论的掌握有限，而相关研究结果显示，临床上中成药多由西医师开具[6-7]。脱离中医理论使用中成药，大大增加了不合理用药情况，会延误患者病情甚至造成不良反应发生[8-10]。因此，开展中成药处方点评十分必要。本研究抽取首都医科大学附属北京世纪坛医院(以下简称“我院”)门诊消化系统疾病中成药处方进行点评与分析，为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

利用医院信息系统抽取处方。2021年我院门诊消化系统疾病中成药处方数为17 607张，根据《医院处方点评管理规范(试行)》关于抽样量的规定，“门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张”，确定抽样量为每月500张，共6 000张(抽样率为34.08%)，抽取的样本量具有代表性。采用分层随机化抽样原则，抽样日平均分布在周一至周五的5 d内，且覆盖每名开具处方的医师，保证抽样处方的代表性。参照《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》和《中华人民共和国药典·临床用药须知：中药成方制剂卷》(2015年版)等文件，结合中医药理论知识及药品说明书中记载的成分、适应证、用法与用量、禁忌证和注意事项等内容，规定处方点评标准。包括：(1)处方书写的规范性；(2)适应证的适宜性；(3)联合用药的适宜性；(4)用法与用量及用药疗程的适宜性；(5)药品剂型及给药途径的适宜性；(6)是否存在“十八反”和“十九畏”等配伍禁忌；(7)特殊人群(包括老人、儿童、妊娠期妇女及肝肾功能异常者等人群)用药的适宜性。对处方逐一进行点评和分析，对不合理处方进行记录和归纳，并采用Excel 2016软件的统计功能进行统计和分析。

2 结果

2.1 消化系统疾病常用中成药

6 000张消化系统疾病中成药处方共涉及38个中成药，病症主要涉及慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡、肠功能紊乱、胆囊炎和便秘等。消化系统疾病常用中成药见表1。

表1 消化系统疾病常用中成药Tab 1 Commonly used Chinese patent medicine for digestive system disease

2.2 不合理处方类型分布

6 000张消化系统疾病中成药处方中，不合理处方470张，处方不合理率为7.83%。470张不合理处方中，不规范处方26张(占5.53%)，不适宜处方420张(占89.36%)，超常处方24张(占5.11%)，见表2。

表2 不合理处方类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 适应证不适宜

中医学的诊断目的为辨证论治，即从整体观念出发，结合四诊获得的各种资料，对疾病进行综合分析、归纳、推理和判断，进而作出对疾病某一阶段病情的综合认识，是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段；而西医学的诊断目的为“辨病论治”，将疾病按不同的系统和器官划分，注重局部的器质性改变及生理、生化指标的异常[11-13]。中医学和西医学的诊断目的不同，整体局部观念存在区别，导致西医师使用中成药时往往根据西医学的辨病诊断结果，而不是中医辨证诊断结果。而同一疾病往往对应多种不同的证，应选用不同的药物进行治疗，这是辨证论治诊疗体系的一大特点——“同病异治”，如不进行辨证，很容易造成适应证不适宜的情况发生。临床上仅辨病不辨证的现象十分常见，辨证结果的缺失导致难以判定用药是否合理，此时药师需根据疾病特定的病因特点及患病人群的不同进行判断。例如，1例85岁患者，临床诊断为“心律失常、不完全肠梗阻”，医师开具“生脉饮、养心定悸胶囊、木香顺气丸”，虽仅有病名没有辨证，但处方中的生脉饮、养心定悸胶囊治疗的心律失常均为气阴两虚型，而且老年人患病以虚证为主，可推测该患者为气阴两虚证，治疗气阴两虚型不完全肠梗阻应选用麻仁滋脾丸、麻仁润肠丸，而处方开具的木香顺气丸的组方为香燥之品，阴虚患者服用会进一步耗伤阴液加重病情，可判定为适应证不适宜。如果中成药处方的诊断项书写中医病名加辨证分型而不是西医病名，则可以解决药师审方困难的局面，同时可减少适应证不适宜处方的产生。以下列举消化系统常见疾病的辨证分型和指导用药，以为临床提供参考。

3.1.1 慢性胃炎：该病属于中医学“胃脘痛”和“痞满”范畴，其辨证可分为肝胃不和证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、胃络瘀血证、脾胃气虚证、胃阴不足证和脾胃虚寒证。属肝胃不和证，可选用功效为舒肝理气、和胃止痛的气滞胃痛颗粒；属肝胃郁热证，可选用功效为清胃泻火、柔肝止痛的清胃止痛微丸；属脾胃湿热证，可选用功效为清热除湿化滞的枫蓼肠胃康颗粒；属胃络瘀血证，可选用功效为行气止痛的心胃止痛胶囊；属脾胃气虚证，可选用功效为健脾益气、活血解毒的胃复春片；属胃阴不足证，可选用功效为滋阴养胃的养胃舒胶囊；属脾胃虚寒证，可选用功效为温胃止痛的温胃舒胶囊。

3.1.2 上消化道出血：该病属于中医学“吐血”和“便血”范畴，其辨证可分为胃热伤络证、气虚失摄证。属胃热伤络证，可选用功效为清热泻火、凉血止血的十灰散、致康胶囊；属气虚失摄证，可选用功效为益气摄血的归脾丸、止血复脉颗粒。

3.1.3 慢性腹泻：该病属于中医学“泄泻”范畴，其辨证可分为脾虚湿盛证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、肠道湿热证和中气下陷证。属脾虚湿盛证，可选用功效为健脾益气、化湿止泻的参苓白术散、人参健脾丸；属肝郁脾虚证，可选用功效为抑肝缓急、扶脾止泻的逍遥丸、四逆散；属脾肾阳虚证，可选用功效为温肾健脾、固涩止泻的四神丸；属肠道湿热证，可选用功效为清热解毒、化湿止泻的葛根芩连丸；属中气下陷证，可选用功效为补中益气、升阳止泻的补中益气丸。

3.1.4 便秘：该病的辨证可分为肠道实热证、肠道气滞证、肾虚津亏证、脾虚气弱证、脾肾阳虚证和阳虚肠燥证。属肠道实热证，可选用功效为泻热导滞、润肠通便的麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊；属肠道气滞证，可选用功效为顺气导滞、攻下通便的木香理气丸、木香槟榔丸；属肾虚津亏证，可选用功效为补肾益精、补益气血、润肠通便的芪蓉润肠口服液；属脾虚气弱证，可选用功效为益气润肠的便秘胶囊；属脾肾阳虚证，可选用功效为温阳通便的半硫丸；属阳虚肠燥证，可选用功效为滋阴通便的五仁润肠丸。

3.2 联合用药不适宜

3.2.1 中成药联合应用：中医有君臣佐使理论、七情配伍理论、传统配伍禁忌理论等理论指导联合用药，可以说，配伍用药是中药治疗疾病的重要方式，所谓的“相互作用”正是中医治疗的精髓。例如，治疗口舌生疮、胃火牙痛，以清胃散为主药，配合一清胶囊以引火下行，可明显增强清胃散的清胃泻火、消肿止痛功效。然而，西医师对于中医理论的掌握程度有限，常造成中成药联合应用不适宜的情况。例如，患者诊断为“便秘、肾虚”，医师开具“麻仁润肠丸、六味地黄丸”，麻仁润肠丸主治大便秘结于肠道，属于祛邪药，而机体实邪未去就服用补虚药，会壮大实邪，从而造成“闭门留寇”。又如，患者诊断为“慢性胃炎”，医师开具“香砂养胃颗粒、三九胃泰颗粒”，香砂养胃颗粒温中和胃，用于治疗慢性胃炎脾胃虚寒证，而三九胃泰颗粒清热燥湿，用于治疗慢性胃炎脾胃湿热证，两药联合应用造成寒热冲突，影响药效。

3.2.2 中西药联合应用：中西医分属不同的医学体系，形成了各自的治疗学原理和理论，诊疗用药思路的差异常导致中西药联合应用不适宜的情况发生。例如，患者诊断为“感冒、消化不良”，医师开具“阿司匹林泡腾片、胃宁散”，而胃宁散属于抗酸类中成药，可通过改变胃液pH而减少阿司匹林的吸收。又如，患者诊断为“腹泻、细菌性肠炎”，医师开具“磺胺脒片、四神片”，而四神片中的五味子与磺胺类药物同用时，可能引起尿闭或尿血的不良反应。再如，患者诊断为“消化不良、心绞痛”，医师开具“大山楂丸、阿司匹林肠溶片”，而山楂含有机酸，可通过酸化尿液而增加阿司匹林在肾小管的重吸收，导致阿司匹林的血药浓度升高从而加重对肾脏的毒性。

3.3 用法与用量不适宜

合理的药物剂量应在治疗的下限剂量(有效剂量)和上限剂量(安全剂量)之间，消化系统疾病中成药常含附子、朱砂、全蝎和蜈蚣等毒性或峻烈成分，长期或大量应用容易引起不良反应，临床使用时易造成风险[14]。例如，仙蟾片的用量为1次4片，1日3次，而临床医师为患者开具的单次用量为6片，仙蟾片的主要成分为马钱子粉，马钱子含番木鳖碱，毒性大，过量应用可造成中枢神经系统毒性。又如，参莲胶囊的用量为1次6粒，1日3次，而临床医师为患者开具的单次用量为8粒，参莲胶囊含有山豆根，大量应用可有神经毒性反应和胃肠道反应。

3.4 遴选药品不适宜

在为特殊人群选择治疗药物时，要考虑其体质和病证的特点，避免药物加重原有病证或损害脏腑功能。例如，患者诊断为“食管上皮增生，慢性肝功能不全”，医师开具“增生平片”，该药含有黄药子，肝功能异常者禁用。又如，患者诊断为“胃下垂，高血压”，医师开具“补中益气丸、牛黄降压丸”，而补中益气丸重用人参、黄芪，上述两药有升压作用，高血压患者禁用。

3.5 有配伍禁忌或不良相互作用

中成药配伍禁忌主要表现在“十八反”和“十九畏”。例如，患者临床诊断为“慢性胃炎”，医师开具“温胃舒胶囊(附子)、香砂养胃丸(半夏)”；患者临床诊断为“呕吐”，医师开具“参桂理中丸(人参)、健胃十味丸(五灵脂)”；患者临床诊断为“胃痛”，医师开具“疏肝和胃丸(郁金)、十香定痛丸(丁香)”。

3.6 对策

药品说明书是医师开具中成药的重要依据[7]。然而，目前已上市中成药的药品说明书中，“功效主治”为中西医结合标注的药品说明书所占比例并不高[15-16]。中成药的使用须辨证用药，有许多“同病异治”和“异病同治”的情况。部分中成药的药品说明书中对于辨证的描述并不明确，如通窍鼻炎颗粒的药品说明书中“功效主治”为“散风消炎，宣通鼻窍。用于鼻渊，鼻塞，流涕，前额头痛；鼻炎，鼻窦炎及过敏性鼻炎”。这容易使得西医师认为中成药的药理作用和适应证就等于功效主治，从而产生适应证不适宜处方。部分中成药的药品说明书过于简单，使得西医师盲目使用，将病等同于证，如简单地将2型糖尿病与消渴症对等起来，很容易发生药品不良反应。应积极开展符合中医特色的基础研究和临床研究，以促进中成药药品说明书的完善，这是促进临床合理用药的有效方式。

另外，医疗机构可定期开展处方点评，并根据回顾性处方点评的结果指导处方前置审核规则的优化，将已经点评出的不合理内容加入前置审核规则中，可持续地改进院内处方点评制度，使发生过的不合理用药在第一时间被拦截，不再次发生，逐步提高合理用药水平。