加速康复下药师参与膝关节置换术疼痛管理的效果研究Δ

王 璐，吴丽欣，韩 哲，李 杰，马文海，耿志辉#

(1.保定市第一中心医院药学部，河北 保定 071000； 2.保定市第一中心医院骨三科，河北 保定 071000)

膝关节骨关节炎为骨科常见的慢性关节软骨病，晚期患者常伴有严重的疼痛，会直接影响膝关节的正常功能，膝关节置换术是晚期患者的有效治疗方法之一[1]。但膝关节置换术对比其他骨科手术创伤较大，30%～60%的患者尽管在术后接受了常规镇痛治疗，仍会出现中到重度的疼痛[2]。为有效缓解患者术后疼痛，提高患者生活质量，我院骨科基于加速康复外科(ERAS)管理理念，成立了我市首个“骨科无痛病房”，并牵头组建了围手术期疼痛管理小组。但现阶段我国围手术期疼痛管理团队多以麻醉师和医师为主导、护师为辅助的管理模式，药师尚不作为核心成员，导致患者缺失药学服务。因此，我院借鉴了癌性疼痛无痛病房建立的经验，将临床药师纳入至疼痛管理小组中，临床药师通过参与镇痛方案的制定、为患者提供药学服务、开展用药监护等对围手术期患者进行疼痛管理。本研究通过观察临床药师参与膝关节置换术后患者疼痛治疗的效果，评价临床药师对围手术期疼痛管理的作用，以期促进临床合理用药，加速患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过我院伦理委员会批准(批准号为〔2018〕039)，选取2018年6月至2021年6月骨科无痛病房患者120例为研究对象。纳入标准：年龄45～85岁；择期行单侧膝关节置换术；能配合疼痛教育和评估；知情并同意参加研究。排除标准：对镇痛药成分过敏或有用药禁忌证者；有严重疾病，如重度肝肾功能损伤、心功能不全和恶性肿瘤等患者；有严重心理疾病或精神病史等，不愿接受疼痛教育或无法行主观疼痛评分者；住院期间同时间实施≥2种手术者；感染或非骨科相关疾病所致机体损伤者；因故中断治疗、失访或死亡者。

120例患者中，男性39例，女性81例；年龄48～83岁，平均(66.90±6.84)岁。对患者按照就诊顺序进行编号，采用随机数字表及随机数字余数分组法进行分组，将患者均分为观察组和对照组，各60例。两组患者年龄、性别、体重、慢性疼痛史(>3个月)和睡眠状况等基本资料具有可比性，见表1。其中，心理状态由药师协助专职护士利用主观评定法[3]，即通过与患者及家属直接交谈进行判断，分为良好和不佳(包括焦虑、紧张和恐惧等)。

表1 两组患者基本资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

1.2.1 镇痛方案的制定：临床药师对医护人员进行镇痛药合理使用宣讲，提高医护人员对疼痛及镇痛药的认识程度。参考国内外围手术期疼痛治疗高级别循证医学证据，结合我院实际情况，临床药师与医师共同制定膝关节置换术围手术期多模式镇痛方案。(1)由医师及麻醉师共同制定和实施手术方案、术中麻醉方式和术后镇痛方案。(2)科室设置疼痛专管护师，评估和记录患者疼痛情况，包括入院时、术前和术后1日2次基础评估，以及疼痛变化时的评估，并及时告知疼痛管理小组。(3)临床药师为医师提供镇痛药遴选和给药方法等建议，协助医师制定膝关节置换术围术期镇痛药使用临床路径(见图1)，为镇痛效果欠佳及特殊疾病状态，如高龄、肝肾功能不全等患者，制定个性化镇痛方案。

图1 膝关节置换术围术期镇痛药使用临床路径Fig 1 Clinical pathway of perioperative analgesic drug use in knee replacement

1.2.2 干预措施：对照组由医师按照临床路径治疗和管理患者。观察组由临床药师为患者提供药学服务，参与患者病史、用药史等信息采集；术前对患者镇痛药的用药风险进行评估，开展疼痛教育，指导患者学习自我疼痛评估方法；术后协助护士进行疼痛评估，提供个体化镇痛方案调整建议；利用处方前置审核软件，进行医嘱审核，确保用药合理性；监护镇痛药不良反应，并协助医师进行处理。

1.3 观察指标

(1)收集镇痛药不合理使用情况、住院时间、镇痛药费用和住院费用等资料。(2)术后12 h至7 d，利用数字评价量表法(NRS)对患者疼痛进行评估，疼痛评分用0～10分表示，疼痛越剧烈则分数越高。对NRS评分<4分者，维持原治疗方案；对NRS评分≥4分者，给予个体化镇痛方案调整。(3)监护药品不良反应，根据我国《药品不良反应报告和监测管理办法》[4]判断不良反应与镇痛药的关联性，评价结果为“肯定”“很可能”和“可能”时为相关，结果为“可能无关”“待评价”和“无法评价”时为不相关。(4)利用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评估患者术后睡眠质量，分值0～21分，睡眠障碍的评价标准为PSQI评分>7分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后疼痛情况比较

观察组患者术后1～7 d的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。但由于术后两组患者NRS评分均<3分，疼痛以轻度疼痛为主，观察组患者疼痛改善的临床意义并不十分显著。进一步分析发现，导致两组患者间差异的主要原因为术后出现爆发痛(NRS评分>3分)患者病例数不同，观察组患者(12例，占20.0%)显著低于对照组(24例，占40.0%)，差异有统计学意义(P=0.017)。

2.2 患者术后睡眠质量比较

观察组患者术后1～7 d的PSQI评分均低于7分，不需进行治疗干预，睡眠质量明显优于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 术后镇痛药不合理使用情况比较

临床药师利用处方前置审核系统对术后所有医嘱进行审核和干预，发现观察组和对照组患者镇痛药不合理使用病例数分别为9例和20例，不合理使用率分别为15.00%和33.33%，观察组患者明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者未出现药物遴选和用法用量不适宜问题，联合用药不适宜问题较对照组减少，见表4。

表4 两组患者镇痛药物不合理使用情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of irrational use of analgesic drugs between two groups [cases (%)]

2.4 术后镇痛药所致药品不良反应发生情况比较

术后镇痛药所致药品不良反应以消化道反应为主，如恶心、呕吐和胃部不适，其余不良反应包括头晕、头痛和嗜睡等。观察组患者不良反应发生率为28.33%(17/60)，明显低于对照组的46.67%(28/60)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后镇痛药所致药品不良反应比较[例(%)]Tab 5 Comparison of adverse drug reactions induced by analgesia drugs after surgery between two groups [cases (%)]

2.5 住院时间及费用比较

观察组患者住院时间显著短于对照组，术后镇痛药费用和住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者住院时间及费用情况比较Tab 6 Comparison of length of stay and hospitalization cost

3 讨论

疼痛是人体的一种痛苦体验，不但表现在肢体感觉上，还可以引起情绪、认知等改变[5]。疼痛分为急性和慢性疼痛，急性疼痛多与外力或损伤相关，发生时间一般在1个月内，骨科手术所造成的疼痛以急性疼痛为主，不但会造成患者的痛苦，易引发一系列并发症，如不能及时进行控制，还可能逐渐发展成为难以治愈的慢性疼痛[6]。因此，如何有效管理术后疼痛，对促进患者早期康复尤其重要。

近年来，随着人们对疼痛的不断认识，围手术期超前镇痛和多模式镇痛已取代了原始的单一模式镇痛。多项研究结果证实，术前选择性使用环氧合酶2(COX-2)抑制剂能够有效抑制中枢系统的痛觉敏化，提高疼痛阈值，缓解术后疼痛[7-8]。术后多种镇痛药或镇痛方法联合使用，可从多条通路阻断疼痛神经传导，起到更好的协同镇痛效果[9]。此外，尽管镇静催眠药和抗焦虑药没有直接的镇痛作用，但是可以通过改善睡眠、缓解焦虑和肌肉张力，间接提高镇痛效果[10-11]。由此可见，围手术期疼痛治疗所涉及的药物复杂多样，因此常给临床医师选择药物带来困扰，而不合理的药物使用可能会导致药品不良反应发生。为解决上述问题，规范临床合理用药，本研究中临床药师通过授课的方式帮助医护人员详细了解镇痛药的药理学特性，如起效时间、药物半衰期、不良反应、药物间相互作用和禁忌证等，并参考临床诊疗指南，结合我院实际情况，与医师共同制定、优化了膝关节置换术围手术期镇痛药使用临床路径，术前给予选择性COX-2抑制剂用于超前镇痛，术后根据患者疼痛评分的变化情况，选择适宜的镇痛药。

影响患者术后疼痛的因素众多，除手术类型和伤口大小外，还与患者术前疼痛、睡眠障碍和心理因素等密切相关。术前疼痛与睡眠障碍是影响患者术后疼痛的2个独立因素，既往慢性疼痛或神经病理性疼痛病史会增加术后疼痛发生的风险[12-13]；而疼痛与睡眠障碍常具有双向性，疼痛会影响患者睡眠，睡眠不足又会进一步增加机体对疼痛的敏感性[14]。此外，患者术后疼痛还会受到情绪感知状态的影响。Wood等[15]的研究结果发现，术前较低的焦虑抑郁评分可明显减轻患者的术后疼痛，而术后疼痛的缓解也能在一定水平上改善患者的焦虑和抑郁。有研究结果证实，疼痛教育和心理疏导，是降低围手术期患者焦虑、抑郁的有效措施之一，适当的心理干预可以有效降低患者术后应激反应和疼痛程度，促进术后康复[16]。为缓解患者术前紧张焦虑情绪，本研究中，临床药师对围手术期患者开展疼痛教育：利用视频、手册等方式告知患者手术的流程及注意事项，缓解患者的畏惧心理；向患者讲解疼痛发生的原理及疼痛评估和管理的重要性，指导患者学习使用疼痛评分量表进行正确的疼痛自我评估，鼓励患者主动表达疼痛；为患者介绍镇痛药及其常见的不良反应，降低患者对镇痛药成瘾性的顾虑。经过临床药师的疼痛教育，观察组患者术后疼痛评分和出现爆发痛的病例数明显低于对照组，且观察组患者睡眠质量明显优于对照组，也进一步证实了疼痛与睡眠之间的相互影响。

接受膝关节置换术的患者平均年龄偏大，基础疾病较多，代谢功能相对降低，潜在的用药风险会随之增加，如非甾体抗炎药会增加老年患者消化道溃疡、心血管疾病和慢性肾病等发生风险[17-18]。围手术期麻醉药或阿片类药物的使用还会增加患者术后消化道不良反应的发生风险，轻者引起胃部不适，重者引起剧烈的恶心呕吐，甚至牵拉导致伤口开裂，引起二次伤害，加重疼痛的发生[19]。因此，在选择镇痛药时应对患者用药安全性进行综合评估，并密切监护药品不良反应。本研究中，临床药师通过参与患者入院病史采集，详细询问和记录患者既往病史、用药史和过敏史等，综合评估患者镇痛药用药风险，并向医师提供个体化合理用药建议和开展药学监护。例如：对胃肠道高风险的患者，使用非甾体抗炎药时建议预防性给予胃黏膜保护剂或替代使用COX-2抑制剂；对磺胺类药物过敏的患者，禁止使用具有相同化学结构的非甾体抗炎药；对联合使用阿片类药物的患者，建议从小剂量开始，并密切监护患者的疼痛变化和不良反应等。此外，临床药师利用处方前置审核系统对医嘱进行审核，及时发现和干预不合理用药问题。经审核发现，术后观察组患者镇痛药不合理使用率明显低于对照组，而对比两组患者术后镇痛药所致不良反应发生率，观察组同样明显低于对照组。由此可见，临床药师参与疼痛治疗，不但可以有效改善镇痛药不合理使用问题，还有助于减少药品不良反应发生，在保证患者用药安全的同时，也提高了患者对镇痛药的用药依从性。

骨科无痛病房的建立基于ERAS管理的理念，即通过对围手术期患者实施综合管理，以降低手术风险和术后并发症，实现加速患者康复的目的[20]。疼痛管理是ERAS的核心内容之一，通过将外科、麻醉科和营养科等多学科资源进行充分利用和优化整合，对围手术期患者实施整体化、系统化和个体化的疼痛管理，可以提高患者疼痛治疗效果，改善患者的治疗体验。药学是多学科合作中必不可少的部分，药师可以充分发挥自身优势，通过为医患提供相关药学服务，参与治疗药物遴选和用药监护，不但可以减轻患者术后疼痛，降低药品不良反应，促进患者康复，还有助于医疗资源的节约。本研究中，临床药师通过对观察组患者开展药学服务，使患者疼痛得到更好控制的同时，明显缩短了住院时间，也为患者节约了镇痛药费用和住院费用，减轻了患者的经济负担，提高了患者满意度。

综上所述，临床药师参与骨科围手术期疼痛管理，一方面可以拉近药学与临床医学的关系，促进临床药学发展；另一方面可以有效改善患者术后疼痛，降低不良反应发生率和治疗费用等。虽然目前我院临床药师在围手术期疼痛管理中开展了大量工作，但仍存在不足，如对患者的疼痛教育缺乏科普性和多样性，不同文化程度的患者对疼痛的理解存在差异；对镇痛药合理使用的宣讲力度不够，临床仍存在药物联合应用不适宜和非甾体抗炎药用药时间偏长等不合理问题；临床药师不能全天参与患者治疗，对疼痛和不良反应的监护存在缺失等。在今后的工作中，将不断完善工作模式，逐步加大合理用药宣传，积极开展围手术期患者疼痛教育和药学监护，以保证患者用药安全，加速患者术后康复。