超声引导下股神经及坐骨神经阻滞麻醉在下肢骨折手术老年患者中的应用效果分析

刘永峰 王 英

(山东省单县东大医院麻醉科,山东 单县 274300)

下肢骨折手术可通过腰硬联合麻醉或神经阻滞麻醉完成,但是单纯实施神经阻滞麻醉易出现阻滞不全,无法满足手术要求[1]。腰硬联合麻醉需患者保持侧卧位,但下肢骨折所造成的骨折部位疼痛,患者难以做出标准的侧卧体位[2-3]。另外,老年患者多合并黄韧带钙化、骨质增生,穿刺难度也会随之增加,麻醉风险大且并发症比较多。加之老年患者心血管代偿功能相对比较差,气管插管全麻及腰硬联合麻醉所产生的应激反应较明显,会对其循环功能产生不良影响,手术风险较高,且老年患者由于自身机体功能严重衰退,对麻醉药物代谢相对减慢,会增加其术后苏醒时间[4-5]。因此,探索更加安全有效的麻醉管理方案对于保证患者生命安全以及优化手术治疗效果而言具有重要意义。相关研究认为,超声引导下股神经及坐骨神经阻滞麻醉兼具血流动力学波动小、麻醉效果理想等多方面优点,已在老年人各类骨折手术的麻醉管理中得到广泛推广[5]。本研究观察在下肢骨折手术老年患者中实施超声引导下股神经及坐骨神经阻滞麻醉的效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019年12月-2020年12月收治的62例下肢骨折手术老年患者,随机分为对照组和观察组,各31例。对照组男女患者比例为19:12;患者年龄61-78岁,平均年龄为(68.74±5.23)岁;体质量指数(BMI)20-24kg/m2,平均BMI为(22.73±3.24)kg/m2;手术类型:8例膝关节置换术,12例髋关节置换术,胫骨内固定术5例,股骨头置换术6例。观察组男女患者比例为21:10;患者年龄61-79岁,平均年龄为(69.13±5.44)岁;BMI20-24kg/m2之间,平均BMI为(22.85±3.17)kg/m2;手术类型:7例膝关节置换术,13例髋关节置换术,胫骨内固定术4例,股骨头置换术7例。2组一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)。(1)纳入标准:年龄≥60岁;均为新鲜下肢骨折;符合手术指征;ASA分级≤Ⅱ级;无麻醉禁忌证;无凝血功能障碍及脊柱侧弯;患者及家属对本研究知情同意。(2)排除标准:既往有精神类疾病史;合并重要脏器严重功能不全;对本研究药物过敏;伴语言功能障碍及内分泌系统疾病;存在周围神经阻滞禁忌证。

2 方法:对照组患者单纯实施全身麻醉。依次静脉注射0.03mg/kg咪达唑仑、3μg/kg芬太尼、1.5mg/kg丙泊酚实施麻醉诱导,在患者完全失去意识后缓慢注入0.6mg/kg罗库溴铵,成功麻醉后置入喉罩并连接呼吸机行机械通气,按要求设置好各项呼吸机参数值。术中泵注0.05μg/(kg·h)瑞芬太尼、2-7mg/(kg·h)丙泊酚及间断静注顺式阿曲库铵5mg维持麻醉。观察组完成全麻诱导后在超声引导下实施神经阻滞。其中股神经阻滞引导患者保持仰卧位,将便携式超声仪探头放置在股动脉搏动处,结合超声图像对股静脉、股动脉以及股神经确切位置加以确定。平行插入导针,并超声监视下对进针方向进行适当调整,肌筋膜被穿透后会出现明显突破感,此时将10ml 0.5%的罗哌卡因注入完成阻滞。坐骨神经阻滞前需将患肢垫高,以坐骨结节与髂后上棘连接线,并在髂后上棘60mm位置选为穿刺点,超声监测下平行进针,出现背屈或足跖屈及腓肠肌收缩后将穿刺位置固定且回抽无血后,将10ml 0.5%的罗哌卡因注入完成阻滞。患者术中如果血压出现较大幅度波动则予以适量硝酸甘油/麻黄碱、补液对症处理,如果心率每分钟低于50次则及时予以阿托品。2组结束手术5分钟前停止泵注麻醉药,待其恢复自主呼吸、意识清醒后将喉罩拔出。

3 观察指标:(1)生命体征变化。详细记录2组T1、T2、T3、T4等各时间段的MAP、HR、SpO2水平并比较;(2)麻醉效果。统计2组瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药用量并比较;(3)根据视觉模拟评分法评估2组术后疼痛情况并比较。分值0-10分,分值与疼痛程度呈正比[6];(4)检测比较2组入室后、术中60分钟、喉罩拔除后的TT、APTT、PT等凝血功能指标;(5)比较术后不良反应情况。涵盖低血压、躁动、嗜睡、心率增快等,计算并发症发生率并比较。

4 统计学方法:通过SPSS 21.0软件统计数据,以(±s)描述计量资料,行t检验;以(n,%)描述计数资料,行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组MAP、HR、SpO2水平对比:2组T1时段的MAP、HR、SpO2水平比较差异无统计学意义(P＞0.05),观察组T2、T3、T4等各时间段的MAP、HR、SpO2水平波动＜对照组(P＜0.05),2组T2、T3、T4等各时间段的SpO2水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组MAP、HR、SpO2水平对比(±s,n=31)

表1 2组MAP、HR、SpO2水平对比(±s,n=31)

组别MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4观察组95.47±12.32 98.73±13.25 96.64±12.15 99.76±13.58 56.79±9.01 58.63±9.35 59.25±9.57 57.36±8.91 97.63±1.84 98.04±1.41 98.23±1.69 98.12±1.64对照组96.07±12.85 109.53±12.94 107.38±13.21 109.91±13.76 57.31±9.17 66.84±8.62 69.18±8.07 72.46±7.83 97.52±1.56 98.21±1.58 97.84±1.52 97.93±1.54 t 0.188 3.247 3.332 2.929 0.225 3.594 4.417 7.088 0.254 0.447 0.955 0.470 P 0.852 0.002 0.002 0.005 0.823 0.001 0.000 0.000 0.801 0.657 0.343 0.640

5.2 2组麻醉效果对比:观察组瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药用量少于对照组,且术后疼痛评分低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组麻醉效果对比(±s)

表2 2组麻醉效果对比(±s)

组别 例数 麻醉药物用量(mg)瑞芬太尼 丙泊酚疼痛评分(分)观察组 31 0.23±0.06 374.38±49.72 3.05±0.36对照组 31 0.44±0.07 662.47±51.26 6.31±1.27 t-12.682 22.461 13.750 P -0.000 0.000 0.000

5.3 2组凝血功能指标对比:观察组喉罩拔出时的TT、APTT、PT均较对照组明显延长,且术中60分钟时的PT较对照组明显延长(P＜0.05)。见表3。

表3 2组凝血功能指标对比(n,±s)

表3 2组凝血功能指标对比(n,±s)

组别例数TT(s) APTT(s) PT(s)入室后 术中60分钟喉罩拔出 入室后 术中60分钟喉罩拔出 入室后 术中60分钟喉罩拔出观察组31 13.53±0.79 14.17±0.88 15.62±0.83 21.42±1.27 22.45±1.56 24.73±1.74 10.28±0.31 11.42±0.67 12.59±0.84对照组31 13.82±0.87 14.09±0.86 14.17±0.81 21.58±1.21 21.84±1.87 22.43±1.73 10.32±0.38 10.87±0.76 11.18±0.77 x2 - 1.374 0.362 6.961 0.508 1.395 5.219 0.454 3.022 6.889 P - 0.175 0.719 0.000 0.613 0.168 0.000 0.651 0.004 0.000

5.4 2组不良反应对比:观察组术后不良反应发生率为9.68%,较对照组的35.48%更低(P＜0.05)。见表4。

表4 2组不良反应对比(n,%,n=31)

讨 论

下肢骨折是老年人中十分常见的骨折类型,但老年患者一般会存在心血管代偿功能有所降低的情况,麻醉、手术等因素均可能会引起较大的血流动力学波动,因此,选择合理的麻醉方案对于提升手术安全性十分重要[7-8]。以往神经阻滞多采用盲探法,有较大的操作难度,无法确定麻醉效果,且难免会损伤血管及神经组织,而超声引导下神经阻滞具有定位精准、实时监测注药范围、安全性高等优点,可有效提升麻醉效果[9-10]。股神经及坐骨神经属于浅表神经,借助超声仪即可将目标神经结构清晰显示出来,还能够实时观察麻醉药物扩散状态,减少机体损伤的同时优化阻滞效果,减轻患者术中应激反应[11]。

多项研究证实,B超引导下神经阻滞相较于神经刺激仪引导或传统盲探操作有以下明显优势:(1)可实现精准定位,能够在直视下对进针位置、方向等进行观察,因此,能够在所需阻滞神经附近精准进针;(2)可对注药范围进行实时监测并随时调整,麻醉效果得以进一步保证;(3)具有更高安全性,可有效避免损伤阻滞区域神经及血管,但B超引导下神经阻滞并非可将手术部位完全阻滞,因此,往往要与喉罩全麻结合以达理想麻醉效果[12-13]。本研究中,观察组T2、T3、T4等各时间段的MAP、HR、SpO2水平波动小于对照组(P＜0.05)。说明全麻复合超声引导下神经阻滞可保证患者术中血流动力学平稳,分析原因可能是全麻抑制了下丘脑、大脑皮质对大脑神经的投射系统,同时股神经及坐骨神经阻滞在目标神经丛精准注入局麻药物,将手术伤害刺激传导途径有效阻断,并配合超声定位降低对患者机体的损伤程度,进而降低术中应激反应[14-15]。另外,观察组瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药用量少于对照组,且术后疼痛评分低于对照组,(P＜0.05);观察组术后不良反应发生率低于对照组(P＜0.05)。说明全麻复合股神经及坐骨神经阻滞有助于减少麻醉药用量,且可发挥出更佳的镇痛效果,减少不良反应。这得益于联合麻醉将伤害性刺激向中枢神经系统的传导有效阻断,降低肾上腺髓质-交感神经兴奋度,发挥更全面的镇痛作用,同时避免患者苏醒期出现镇痛不良及苏醒不全的情况,从而降低术后疼痛度,术后非甾体镇痛药的补救性使用比例也会有所减少[16-17]。下肢骨折患者由于受到麻醉、骨折部位疼痛、手术创伤等多方面刺激的影响,会导致其机体产生更为强烈的应激反应,并将内、外凝血系统激活,进而形成高凝状态[18]。相关研究指出,骨折患者往往存在血管内皮损伤且活动有所减少,血流速度会随之明显下降,而随之出现的血液高凝状态会增加形成下肢血栓的风险,如果血栓一旦脱落,会引起更加严重的肺损伤等不良并发症[19]。因此,对于开展下肢手术的患者十分有必要密切关注其机体凝血状态,保证手术的安全进行。本研究中,观察组喉罩拔出时的TT、APTT、PT均较对照组明显延长,且术中60分钟时的PT较对照组明显延长(P＜0.05),提示超声引导下全麻复合股神经及坐骨神经阻滞有助于改善老年下肢骨折手术患者的血液高凝状态。分析原因可能是神经阻滞麻醉将对应部位的交感神经成功阻滞,区域血管得以有效扩张,进而促使血液流动速度进一步提升。同时,局麻药物对于凝血酶也可发挥一定的抑制作用,对纤维蛋白原加以有效降解,高凝状态得以进一步改善。相关研究认为,超声引导下全麻复合股神经及坐骨神经阻滞较之单纯全麻对患者产生的刺激更小,患者的应激强度也有所减弱,因此而导致的血液高凝状态也相对更加轻微。张爱萍[20]等将超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞应用于股骨粗隆间骨折手术,结果显示,患者的应激水平较单纯全麻患者明显降低,且患者的血液高凝状态得到了有效改善,与本研究结果基本一致。

综上所述,在老年下肢骨折手术患者麻醉中应用超声引导下全麻复合股神经及坐骨神经阻滞,可保证患者围术期血流动力学更加平稳,进一步优化麻醉效果,减少麻醉药物用量,血液高凝状态也有所改善,且术后不良反应少,具有推广价值。