PFNA内固定联合近端控制技术微创治疗股骨粗隆间骨折临床研究

钟水平

(赣州市立医院骨科,江西 赣州 341000)

股骨粗隆间骨折患者大多为中老年女性,骨质 疏松患者的低暴力可至股骨粗隆间骨折。老年患者中常见的骨质疏松性骨折为椎体压缩性骨折、桡骨远端骨折以及股骨粗隆间骨折3种类型,特别是股骨粗隆间骨折的发病率在逐年增高。虽然股骨粗隆部位为松质骨,骨不愈合的发生率较低,但老年患者自身基础条件较差,且合并糖尿病、高血压的情况较为常见,因此多数老年患者骨折愈后较差,且老年患者若骨质疏松症较为严重,也会进一步影响骨折愈合。股骨粗隆间骨折的常用急救方式为牵引固定,进行应急处理,及时送医院治疗[1]。股骨粗隆间骨折类型较多,需要根据骨折类型选择相应的治疗方法及治疗术式。通常,骨折后越早进行固定,治疗效果越好。股骨粗隆间骨折后,若长时间得不到治疗,或者治疗效果不佳,出现肢体缩短、骨折不愈合或者畸形愈合,甚至部分情况可影响患者的关节活动,最终会因长期卧床引发肺部感染、血栓形成等严重并发症,甚至危及生命,号称临终前骨折[2-3]。多数骨折端的修复都依靠植入物的固定,但在安装植入物的过程中多会对骨折端造成一定影响,导致患者损失部分骨质,且在嵌入螺旋钉的过程中造成部分碎裂骨片。年轻患者采取传统固定手术也可以恢复骨折端的连续性和稳定性,但对于老年患者来讲,部分患者并无法恢复肢体功能,且有些患者由于植入物的因素出现骨折畸形愈合等情况,严重影响患者的预后。本次研究主要对PFNA内固定联合近端控制技术微创治疗股骨粗隆间骨折的临床效果分析,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:将我院2019年6月-2021年6月收治的66例股骨粗隆间骨折患者纳入本次研究中,按照随机数字表法随机分为2组,每组33例。对照组中,男性18例,女性15例;年龄26-100岁,平均年龄为(65.63±6.24)岁;病因:高处坠落伤9例,摔伤12例,车祸12例;骨折类型:稳定型骨折15例,不稳定型骨折18例;合并基础疾病者:高血压12例,糖尿病16例,高血脂20例。观察组中,男性19例,女性14例;年龄25-100岁,平均年龄为(64.77±5.63)岁;病因:高处坠落伤11例,摔伤12例,车祸10例;骨折类型:稳定型骨折14例,不稳定型骨折19例;合并基础疾病者:高血压20例,糖尿病19例,高血脂19例。组间基础资料差异无统计学意义(P＞0.05)。(1)纳入标准:符合“股骨粗隆间骨折”的诊断标准,新鲜骨折,骨折24小时以内即送入医院接受治疗;无髋关节疾病史;均由患者本人签署了知情研究协议书。(2)排除标准:存在心理疾病者;药物过敏者;存在器官功能不全者;骨质疏松症严重;自身治疗依从性较差,无法遵医嘱。本次研究经医院伦理委员会批准。

2 方法:对照组对患者行股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定治疗。患者处于仰卧位,硬膜外麻醉,充分牵引肢体,恢复肢体原有的长度,并纠正前倾角度,充分暴露股骨大粗隆顶点,扩髓,置入PFNA,于软骨面下1cm置入螺旋刀片,明确主钉位置后放置引流管。对患者进行康复治疗措施指导训练,嘱患者遵照康复医生的指导,进行适度的康复训练,强度逐渐加强,包括核心肌力训练、方向特异性训练等[4],根据每位患者的病情程度,设计个性化训练方案。观察组在对照组的基础上,行近端控制技术微创联合PFNA内固定手术治疗。全麻,术前行CT检查评估骨折情况,用4.0 mm斯氏针对骨折块进行初步固定,在透视下经检查,复位良好,注意避开PFNA大粗隆入钉点。于股骨大粗隆顶点作5cm切口,沿股骨长轴插入导针,扩髓,插入PFNA主钉,于软骨面下1cm置入螺旋刀片,明确主钉位置后放置引流管。术后,嘱患者行制动锻炼,髋关节被动训练。髋部支具的固定下,进行髋关节静态肌力外展训练,逐步增加髋关节活动度,避免过顶牵伸,动作轻柔、缓慢[5]。术后常规复查,若患者骨折线愈合明显则可适当开展负重训练,训练过程中要求患者家属陪同,首次训练时可由医护人员进行指导,训练频率依据患者自身情况而定。

3 观察指标:观察比较2组治疗效果,治疗前、后生活自理能力评分,治疗前、后髋关节功能评分情况及骨折愈合时间。(1)治疗效果判定标准:治疗后患者疼痛等临床症状均消失,骨折线对位良好,髋关节功能恢复正常判定为显效;治疗后患者疼痛等临床症状得到改善,断端愈合及髋关节功能较好判定为有效;治疗后患者疼痛等临床症状、髋关节功能无任何改善甚至加重判定为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)生活自理能力评分:应用Barthel指数,评价2组患者治疗前、后的生活自理能力,分值越高,生活自理能力越好。(3)髋关节功能评分情况指标:采用欧美髋关节评分系统,满分100分,分值越高,髋关节功能越好。(4)并发症情况:统计2组患者在治疗后出现肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、临近关节僵硬的发生率。(5)围术期情况:统计2组患者的手术时间、术中出血量以及术后卧床时间。

4 统计学方法:采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析,计数资料以率(%)表示,采用x2检验;计量资料用(±s)表示,采用t检验。P＜0.05显示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者治疗效果比较:观察组治疗有效率显著高于对照组,P＜0.05。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较(n,%)

5.2 2组患者治疗前后Barthel指数变化情况比较:观察组治疗后Barthel指数明显高于对照组,P＜0.05。见表2。

表2 2组患者治疗前后Barthel指数变化情况比较(±s,分)

表2 2组患者治疗前后Barthel指数变化情况比较(±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 33 32.46±2.48 66.58±6.43观察组 33 32.45±3.15 82.93±7.54 t - 5.431 6.465 P - 3.145 0.001

5.3 2组患者髋关节功能评分比较:观察组髋关节功能评分显著优于对照组,P＜0.05。见表3。

表3 2组患者髋关节功能评分情况比较(±s,分)

表3 2组患者髋关节功能评分情况比较(±s,分)

组别例数 治疗前 治疗后4周治疗后12周对照组33 58.21±5.14 54.58±3.45 82.43±8.44观察组33 57.45±5.18 66.93±5.77 92.45±9.06 t - 12.445 9.423 8.185 P - 0.000 0.001 0.000

5.4 2组患者并发症发生率比较:观察组患者的并发症发生率为18.18%,对照组患者的并发症发生率为42.42%,观察组患者的并发症发生率显著低于对照组,P＜0.05。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较(±s,n=33)

表4 2组患者并发症发生率比较(±s,n=33)

组别 肺部感染泌尿系感染下肢深静脉血栓临近关节僵硬 发生率对照组3(9.09)6(18.18)3(9.09)2(6.06)42.42观察组1(3.03)3(9.09)1(3.03)1(3.03)18.18 t 12.445 9.423 8.185 5.256 -P 0.000 0.001 0.000 0.000 -

5.5 2组患者围术期情况比较:观察组患者的手术时间明显长于对照组,但患者的术中出血量、术后卧床时间明显短于对照组,存在显著优势,P＜0.05。见表5。

表5 2组患者围术期情况比较(±s)

表5 2组患者围术期情况比较(±s)

组别例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术后卧床时间(d)对照组33 87.23±9.34 201.35±12.56 9.24±2.12观察组33 110.35±7.34 183.23±9.36 5.23±1.35 t - 12.445 9.423 8.185 P - 0.000 0.001 0.000

5.6 2组患者骨折愈合时间比较:观察组骨折愈合时间显著低于对照组,P＜0.05。见表6。

表6 2组患者骨折愈合时间比较(±s,w)

表6 2组患者骨折愈合时间比较(±s,w)

组别 例数 骨折愈合时间观察组 33 9.36±1.25对照组 33 11.71±1.31 t-12.357 P -0.001

讨 论

股骨粗隆间骨折是临床常见疾病,发生原因多为暴力外伤所致,导致股骨粗隆间骨折或破裂,引发一系列炎症性反应,患者髋关节活动受限,髋关节疼痛[6]。股骨粗隆间骨折主要常见于老年女性患者,部分青年患者由于外伤等因素也可出现,且由于其属于松质骨,因此患者恢复较快。依据骨折类型可分为稳定性骨折和不稳定性骨折,老年患者中较为常见的骨折类型为不稳定性骨折,常需手术治疗[7]。股骨粗隆间骨折治疗的关键是恢复骨的连续性,并保证骨的稳定性。同时,对于老年患者来说,由于合并基础疾病等诸多原因,尽快恢复肢体功能是治疗的关键,若无法及时恢复运动能力,长期卧床将会导致坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生,甚至危及生命[8]。目前,股骨粗隆间骨折的主要治疗方法为股骨粗隆间骨折内固定术,此方法能够在短时间内重建患者骨折断端,恢复髋关节正常功能及活动度,但股骨粗隆间骨折后患者髋关节因长时间休息,髋关节活动受限,很可能导致术后组织粘连、瘢痕的形成,因此,患者在术后需要及时进行相应的康复锻炼,尽早恢复髋关节正常功能,改善关节活动度[9-10]。

临床中多数骨折修复都依靠植入物固定,但此种方法在老年患者中的治疗效果并不佳,一方面愈合时间较长,老年患者在恢复期间面临较大的并发症风险,且康复训练不及时的情况下可能导致恢复效果不佳[11]。同时,置入的螺钉等东西会产生较大的剪切力,可导致畸形愈合、骨切割的情况,这些情况都可能导致植入物的翻修,对患者造成2次伤害。此外,不论是髓内固定方式或者是髓外固定方式都会对正常的股骨粗隆造成影响,出现碎骨情况,这就导致患者的术后康复时间需在确定骨质愈合以后方可进行。由于康复锻炼的时间较晚也导致部分患者出现组织粘连、髋关节活动受限的情况[12]。PFN技术与PFNA技术相比,还存在一部分局限性,PFN技术对于大粗隆外侧壁劈裂、反粗隆间骨折的治疗存在一定局限性,且对于老年骨质疏松患者的治疗也存在一定困难。PFNA技术在植入物的基础上添加了防旋固定装置,拥有更好的稳定性。此外,PNFA技术选择使用1枚螺旋刀,与PNF技术所使用的1枚髋螺钉和2枚防旋钉相比,螺旋刀的使用增加了与骨质的接触面积,在操作时旋转也更加灵活。在操作过程中也可以充分压缩骨质,起到良好的填塞骨质作用。在稳定性方面,螺旋刀片在打入后即被锁定,可以有效避免骨折端螺钉的松动和骨折端的旋转,起到固定和防止旋转两方面的效果,且有骨折端的加压作用。特别是对于老年患者,打压方式的使用使得骨质破坏减少、骨量损失也减少,这对于骨质疏松的患者的预后较好。从生物力学设计来看,PNFA技术的使用也可以使压力均匀地传导至股骨中轴线上,可以更好地维持颈干角的形状,使其不易弯曲变形。因此,PNFA技术与传统内固定治疗方式相比优势较为明显,稳定性更佳且对健康骨质损伤较小,特别是在老年患者方面的应用较为安全。本次研究结果表明:治疗后,2组生活自理能力评分均改善,且观察组指标显著高于对照组,差异存在统计学意义(P＜0.05);治疗后,2组髋关节功能评分均增大,且观察组指标显著高于对照组,差异存在统计学意义(P＜0.05);治疗后,观察组骨折愈合时间低于对照组,差异存在统计学意义(P＜0.05)。证明了近端控制技术微创联合PFNA内固定手术通过恢复患者骨折部位,帮助患者在每个康复阶段,尽早达到最佳恢复效果。分析其原因为:近端控制技术微创联合内固定手术在治疗股骨粗隆间骨折方面效果较好。通过在透视状态下对患者骨折断端及周围组织进行仔细检查,显著提高手术的准确性,具有迅速、操作方便、骨折对位良好、直观的特点,取得显著疗效。并且,能够大大降低手术对患者关节囊及关节韧带的创伤,尽可能地保留骨血运,评估患者骨折复位质量,准确评估复位固定强度。近端控制技术微创联合内固定手术作用于股骨粗隆间骨折患者,有利于提高治疗效果,加快髋关节正常功能的恢复,提高治疗效果。在患者不同恢复阶段进行个性化的阶段性训练指导,能够显著提高患者髋关节运动能力,改善其临床症状,有效减轻患者髋关节僵直、疼痛等临床症状,提高患者髋关节功能评分,促进患者髋关节功能恢复,疗效显著。在术后并发症方面,观察组患者的肺部感染、泌尿系感染的发病率均显著低于对照组,这与患者的卧床时间有一定关系,特别是泌尿系感染,患者卧床时间越长,佩戴尿管的时间也就越长,从而导致感染风险较高。而坠积性肺炎则是长期卧床患者的常见并发症,由于平卧状态下肺底部易淤血,部分老年患者也存在糖尿病、高血压等基础疾病,因此出现感染的概率也就更大。下肢深静脉血栓则是可危及生命的并发症,一般术后患者可通过按摩肢体或是进行腿部加压等操作减少血栓的发生率,此外,一旦发现血栓形成必须及时制动,避免血栓脱落。但由于患者术后伤口恢复等原因,因此术后使用抗凝药物时必须谨慎用量,避免影响创口愈合。而临近关节僵硬则主要是由于组织黏连所致,部分患者可能由于瘢痕恢复导致,因此术后康复训练的时机十分重要。而PNFA技术对组织创伤小,且不会损伤大量骨质,因此可在术后进行早期康复,尽量避免组织黏连。因此,从并发症方面来看,PNFA内固定联合近端控制技术有着显著优势。在围术期方面来看,由于PNFA操作多为闭合性操作,对软组织创伤较小,且不暴露骨折端,因此术中出血量较少,但这给手术增加了部分难度,导致手术时间延长,但从术后卧床时间和出血量来看,适当延长手术时间也是值得的。总之在患者治疗效果、髋关节功能、术后生活质量、并发症以及围术期情况方面都有显著优势。特别是在术后并发症方面,由于患者手术创伤较小,骨折端固定稳定,因此术后短时间内即可进行康复训练,早期的康复训练避免了诸多后续问题,对患者的生活质量也有一定影响。且康复训练的效果也反馈到患者自身,使患者更加主动地参与到康复训练中。

综上所述,近端控制技术微创联合PFNA内固定手术对股骨粗隆间骨折的康复效果显著,有效改善患者髋关节活动度,提高生活质量,减少并发症的发生率,并改善患者围术期的情况,减少软组织的损伤,值得在临床上进行推广和使用,同时,对于老年患者及基础条件较差的患者可首选此类治疗方式,加快骨折愈合时间,缩短卧床时间。