271例Rh阴性孕妇及其新生儿预后的临床分析

刘丽萍, 晋 柏, 朱昌亮, 崔曙东, 朱明和

(南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院, 1. 产科, 2. 输血科,3. 新生儿科, 江苏 南京, 210036; 4. 合肥职业技术学院, 安徽 合肥, 230026)

人类Rh血型系统含有D、E、C、c、e这5种抗原，其中以D抗原最强，缺乏D抗原称之为Rh阴性血型。Rh阴性孕妇生育Rh D阳性胎儿称之为母儿Rh血型不合。母儿Rh血型不合是造成严重胎儿新生儿溶血病(HDFN)的主要原因, HDFN可引起胎儿、新生儿出现溶血性贫血、肝脾肿大、心力衰竭、水肿、核黄疸甚至死亡，也是造成早产和流产的重要原因[1-2]。因此, Rh阴性孕妇应视为高危妊娠孕妇。中国汉族人群Rh阴性血型占比为0.3%～0.5%[3]。中国每年有数万例Rh阴性血型的孕产妇，是一个不容忽视的群体。中国过去对于Rh阴性血型女性妊娠结局的重视程度不够，缺乏Rh阴性血型孕妇妊娠期及产后监测与处理的规范和指南[4-5]。本研究回顾性分析了南京医科大学第一附属医院产科住院的Rh阴性血型产妇的病历资料，总结其临床特点，为提高Rh阴性血型孕妇监护和治疗，改善HDFN不良结局提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月—2022年5月南京医科大学第一附属医院产科住院的30 506例分娩及引产产妇的病历资料，其中Rh阴性的产妇271例，占同期住院分娩产妇总数的0.9%(271/30 506)。回顾性分析271例Rh阴性孕妇和其分娩的270例新生儿的临床资料，包括一般人口统计学资料、产科情况、血型分布、新生儿溶血病的发生率等。母儿Rh血型不合的HDFN诊断标准[6]: ① 母儿Rh血型不合; ② 高胆红素血症者; ③ 新生儿溶血试验中，血型抗体放散试验或直接抗人球蛋白试验阳性者。

1.2 试剂和仪器

抗A、抗B血型定型试剂(单克隆抗体)购自北京金豪制药股份有限公司; RhD(IgM)血型定型试剂(单克隆抗体)、人ABO血型反定型用红细胞试剂盒、抗体筛选红细胞试剂盒和2-巯基乙醇(2-Me) 购自长春博讯生物技术有限责任公司。微柱凝胶ABO/Rh正反定型血型定型试剂卡、抗人球蛋白(IgG)检测卡、YZB/USA1763-2008专用离心机及YZB/USA 0900-2007孵育器购自长春博研科学仪器有限责任公司。

1.3 检测方法

采用微柱凝胶技术检测孕妇Rh阴性血型、ABO血型、血清IgG抗D效价，并对新生儿出生24 h内的血液标本进行HDFN 3项试验(直接抗人球蛋白试验、游离试验和抗体放散试验)和Rh及ABO血型检测。所有操作均严格按照操作技术规范及试剂说明书进行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般临床资料及产科情况

271例Rh阴性产妇均为汉族，平均年龄(27.8±5.2)岁; 外地产妇144例，本地产妇127例; 单胎妊娠264例，双胎妊娠7例; 流产或者引产7例，其中妊娠18～27周的晚期自然流产4例，引产3例(1例孕19周出现水肿、死胎，1例孕29周胎儿双肾畸形、羊水过少, 1例孕32周胎儿21三体综合征); 初产妇97例，孕次2(1, 6) 次，产次1(1, 3)次; 阴道分娩产妇132例，剖宫产产妇132例, 4例孕18～27周自然流产, 1例孕19周因时因胎儿水肿、死胎引产, 1例孕29周胎儿因双肾畸形、羊水过少引产, 1例孕32周因胎儿21三体综合征引产; 新生儿早产发生率11.4%(31/271)。271例Rh阴性孕妇共分娩新生儿270例，其中女117例，男153例; 新生儿胎龄(271.0±15.0) d, 出生体质量(3 240.0±556.0) g。

2.2 产妇ABO血型以及新生儿Rh、ABO血型分布情况

271例Rh阴性产妇ABO血型检测结果显示, A型、B型、O型和AB型产妇占比分别为29.5%(80/271)、30.3%(82/271)、26.2%(71/271)和14.0%(38/271)。270例新生儿中, Rh阳性者240例，占88.9%, Rh阴性者22例，占8.1%, A型、B型、O型和AB型新生儿占比分别为28.5%(77/270)、25.2%(68/270)、31.5%(85/270)和11.8%(32/270), 其中8例(3.0%)新生儿未进行Rh、ABO血型检测。

2.3 产妇IgG抗D效价检查结果

259例(95.6%)产妇在孕期或分娩前行IgG抗D效价检测, 12例产妇未检测。结果显示, 231例(89.2%)阴性, 28例(10.8%)阳性，其中IgG抗D效价≤4者8例, 8～32者13例, ≥64者7例。IgG抗D效价越高代表溶血越严重。

2.4 新生儿溶血病结果

257例(95.2%)新生儿行溶血检查, 13例(4.8%)新生儿未行溶血检测。溶血检查结果显示, 210例直接抗体试验、游离抗体试验和抗体释放试验结果均为阴性，占全部新生儿的77.8%(210/270), 排除新生儿溶血病后全部纳入A组(n=210)。抗体释放试验阳性者47例，占17.4%(47/270), 存在可疑溶血，纳入B组(n=47), B组21例(7.8%)直接抗人球蛋白试验阴性者纳入B1组，直接抗人球蛋白试验阳性者26例，占9.6%(26/270), 确诊溶血，纳入B2组, B2组新生儿合并ABO血型不合的占比11.5%(3/26)。游离抗体实验阳性者44例，占16.3%, 见表1。

表1 新生儿溶血检查结果

2.5 B组与A组、B2组与B1组母儿临床资料比较

A组早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率、产妇IgG抗D阳性率及新生儿合并ABO母儿血型不合的占比均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组新生儿出生体质量、胎龄低于A组，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 B组与A组产妇及新生儿临床资料比较

B1组新生儿早产率、剖宫产率、产妇IgG抗D阳性率低于B2组，新生儿胎龄及出生体质量高于B2组，差异有统计学意义(P<0.05); B1组新生儿合并ABO血型不合的占比高于B2组，差异有统计学意义(P<0.05); B1组和B2组新生儿转入NICU率及产妇外院转入率比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 B2组与B1组产妇及新生儿临床资料比较

3 讨 论

母胎Rh血型不合造成的HDFN的发病率在不同人群和种族中存在差异。中国汉族人群Rh阳性个体Dd杂合型占比低于国外, Rh阴性产妇分娩Rh阳性胎儿占比超过90%[7]。本研究Rh阴性产妇生产的新生儿Rh血型检测结果表明，新生儿Rh阴性血型占比8.1%, Rh阳性胎儿占比为88.9%。由此可见，中国汉族Rh阴性产妇发生母儿血型不合的概率非常高。中国国内普遍缺乏抗D免疫球蛋白的预防使用[5], 因此未来Rh母儿血型不合造成的HDFN发生率可能会进一步升高。

IgG抗D效价为初次致敏孕妇的筛查试验，国际上大多数围产医学中心抗D抗体效价的临界值为1∶32～1∶8[8], 若该值持续升高, HDFN的发生率会显著增高。因此Rh阴性孕妇孕期应监测IgG抗D效价。 本研究中, Rh阴性孕妇在孕期常规监测IgG抗D效价，未检测产妇占比4.4%, 未发现产妇因HDFN造成围产期胎儿死亡，可见孕期常规监测IgG抗D效价意义重大。但IgG抗D效价检测结果为阳性的产妇后续采用的其他监测手段较少[9-10]。国内缺乏普遍开展宫内输血的成功经验[11], HDFN发生率较高的Rh阴性孕妇往往采取剖宫产提前终止妊娠，增高了早产率、剖宫产率。本研究中Rh阴性产妇的剖宫产率高于同期其他类型产妇。

ABO血型不合导致的HDFN确诊需要依赖于溶血3项实验(直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验)[12], 其中以抗体释放试验最为重要。根据诊断标准[6], 本研究HDFN发病率为17.4%, 略高于研究[2]报道的HDFN发病率(9.5%～16.0%)。Rh血型不合发生率高达88.9%, 但HDFN的发病率仅为17.4%, 可能与其发病机制相关[13], 胎儿-母体出血是引起Rh同种免疫反应的基础。因Rh系统一般不存在天然抗体，母胎Rh血型不合导致的HDFN很少发生于初次妊娠，除非初次妊娠前产妇曾有不同Rh血型的输血史[14]。本研究中, 1例初产妇双胎妊娠发生新生儿溶血，系有孕前异体输血史。HDFN更易导致母儿发生不良预后，且剖宫产率、早产率、低出生体质量儿占比明显增高。发生HDFN的患儿绝大部分转入NICU接受针对溶血性贫血的综合治疗。

本研究根据直接抗人球蛋白实验是否阳性将47例患儿进一步分组比较，直接抗人球蛋白试验阳性提示患儿红细胞已被母体IgG类抗体致敏，红细胞破坏不可避免，往往预示着病情严重。研究[15]认为，直接抗人球蛋白试验是否阳性是区别ABO和Rh溶血病的重要标志，因为ABO血型不合导致的HDFN患儿红细胞上抗体往往结合很少，使直接抗人球蛋白试验常出现阴性结果，但Rh血型不合造成的HDFN直接抗人球蛋白试验阳性结果均为阳性。B2组中, 26例直接抗人球蛋白试验阳性患儿的溶血3项均为阳性，与直接抗人球蛋白试验结果为阴性的B1组比较，早产率、剖宫产率增高，新生儿胎龄及出生体质量更小，原因可能为B2组新生儿母亲IgG抗D阳性率更高，患儿出生前有更多的抗体经过胎盘进入体内; B2组合并母儿ABO血型不合的患儿占比低于B1组，若Rh血型不合造成HDFN的患儿同时存在母儿血型ABO不合，其溶血程度较轻，母儿并发症也较少[16]。

综上所述，母儿Rh血型不合致HDFN发生, HDFN发生能够增高早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率，严重影响妊娠结局。孕期常规监测IgG抗D效价能够降低HDFN导致的死胎发生率，但需要进一步加强临床规范管理，增加治疗手段，包括B超行胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值(MCA-PSV)测定、宫内输血等。母儿Rh血型不合导致的HDFN可通过婚前及孕前保健、避免计划外妊娠和人工流产等孕期干预以及抗D免疫球蛋白的预防使用达到改善妊娠结局的目的。